FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 55 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD
IDENTITAS

Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Pasien Alamat : Landasan

ulin
No. RM : 306xxxxx Diagnosa Medis : Hypoglikemik+DM Tanggal : 22-05-2019

Masuk 20.15 Wita

PRIMARY SURVEY

GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)

Kesan Umum : Penurunan kesadaran

Mekanisme Cedera : -

A :  V : P :  U:
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :

Paten
Kriteria Hasil :
≠ Paten

Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC ) :

 Lidah  Cairan Indikator IR ER

 Benda Asing

Suara Nafas :

Snoring Gurgling Keterangan :

1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
Stridor Ronchi
2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Wheezing 3: Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
Data Lain :
(TindakanPerawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:
A:
Indikator IR ER
3 4

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)
 Gerakan dada: Dx Keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, kelelahan otot
pernafasan
 Simetris  Asimetris
Kriteria Hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan
sesak pasien berkurang
Pola Nafas:

Takipnea Dyspnea
Kriteria hasil ( NOC ) :
KusmaulOrtopnea
Indikator IR ER
EupneaCheyne - Stokes 1.Frekuensi nafas sesuai yang di harapkan 4 5
2.Irama nafas sesuai yang di harapkan 4 5
Irama Nafas : 3. ekspansi dada simetris 4 5
4.pengeluaran sputum pada jalan nafas 4 5
 Teratur ≠ Teratur 5.bebas dari suara nafas tambahan 4 5
Keterangan :
Cuping Hidung: 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan

 Ada ≠Ada 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan

3: Keluhan sedang
Retraksi otot dada :
Intervensi ( NIC ):
 Ada ≠ada 1 Auskultasi suara nafas dan catat bila ada suara nafas tambahan
2 Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Sesak Nafas : 3 pemasangan o2

(Tindakan Perawat )
 Ada ≠ada
Implementasi Keperawatan :20.30
1 mengauskultasi suara nafas dan catat bila ada suara nafas tambahan
 RR : 21 x/mnt
2 mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3 memasang o2 nasal kanul 2 lpm
Data Lain :
Evaluasi 20.45
SPO2 :98% terpasang o2 2lpm
S:
Pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak lagi

O:
Tampak terpasang alat bantu pernafasan o2 2 LPM

A : masalah teratasi
Indikator IR ER
1.Frekuensi nafas sesuai yang di harapkan 5 5
2.Irama nafas sesuai yang di harapkan 4 5
3. ekspansi dada simetris 5 5
4.pengeluaran sputum pada jalan nafas 5 5
5.bebas dari suara nafas tambahan 5 5
P : intervensi dilanjutkan pemberian o2 2lpm dan kolaborasi dengan dokter

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal)
Nadi : Teraba≠Teraba
Lemah Kuat
Nadi : 84 x /mnt
TD : 150/100mmHg
CRT :< 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya ≠Ada
Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan : gangguan fungsi cerebral b.d hypoglikemi
Kriteria Hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit di harapkan
keadaan umum pasien membaik
Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER

PerfusiPerifer : 1. Kadar glukosa meningkat 2 4

2. Kulit lembab dingin, pucat takikardi 3 4
HangatDingin 3. Tingkat kesadaran 3 4
SianosisBasah Keterangan :
KeringPucat 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan

STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)

 Hasil pengkajian 30 menit 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
kemudian 3: Keluhan sedang
Nadi : Teraba≠Teraba Intervensi ( NIC ):
1. Beri cairan glukosa 50% sebanyak 50 ml iv
Lemah Kuat
2. Berikan injeksi glukagon 1 mg sc/im
Nadi : 87 x /mnt 3. Berikan dan pertahankan infus dextrose 10%, sampai kadar gula darah 200 ml/dl
4. Monitor fungsi neurologi: timgkat kesadaran, gangguan penglihatan paralisis dan
TD : 140/100 mmHg
kejang
CRT :< 2 detik> 2 detik 5. Monitor ttv
6. Monitor kadar gula darah
Pendarahan : Ya≠ Ada
7. Kolaborasi pemberian ranitidine, mecobalamin / iv
PerfusiPerifer :
(TindakanPerawat )
HangatDingin
Implementasi Keperawatan : 22.30
SianosisBasah 1. Memberikan cairan infuse dextrose 10% 20 tpm dan injeksi D40% 4 fls
KeringPucat 2. Memonitor tingkat kesadaran
3. Memonitor ttv
Data lain :
4. Mengkolaborasi pemberian ranitidine,mecobalamin /iv
GDS 30 gr/dl
Evaluasi : 20.45
S:
- pasien mengatakan badan nya sudah tidak lemas lagi
O:
- Pasien tampak sadarkan diri jam 20.50 GCS E4 V5 M6
1. Pasien tampak duduk ditempat tidur
2. Pemberian cairan dextrose 10% jam 20.33
3. Injeksi D40% jam 20.33
4. Injeksi ranitidine dan citicolinejam 20.33
5. TTV
TD : 140 / 90 mmhg
Suhu : 36,10C
Nadi : 87 kali/menit,
RR : 20 kali/menit
SpO2 : 99%

A : Masalah Teratasi sebagian

Indikator IR ER
1. Kadar glukosa meningkat 3 4
2. Kulit lembab dingin, pucat takikardi 3 4
3. Tingkat kesadaran 4 4

P : Intervensi dilanjutkan pasien dipindahkan ke ruangan rawat inap

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis
 Somnolen Sopor Kriteria Hasil :
Soporo coma Coma
GCS: Kriteria hasil ( NOC ) :
 Eye 4
 Verbal 5 Indikator IR ER
Motorik 6
Pupil :
IsokorUnisokor

STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)

  Pinpoint Medriasis Keterangan :
1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
Refleks Cahaya :
2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ada ≠ Ada
3: Keluhan sedang
Data Lain :
Skala otot Intervensi ( NIC ):
5 5 (TindakanPerawat )
Implementasi Keperawatan :
5 4

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER

Keterangan :
1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
Deformitas :
 Ya Tidak 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Combustio: 3: Keluhan sedang
 Ya Tidak
Contusio :
 Ya Tidak Intervensi ( NIC ):
Commotio :
 Ya Tidak
Abrasi : (TindakanPerawat )
 Ya Tidak ImplementasiKeperawatan :
Penetrasi :
 Ya Tidak
Laserasi : Evaluasi
 Ya Tidak S:
Jejas :
 Ya Tidak
Edema : O:

STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)

  Ya Tidak
Hematom : A:
 YaTidak Indikator IR ER
Kompresi :
 YaTidak
Impresi :
 Ya Tidak
Data Lain :
Luas Luka Bakar : % P:
Derajat Luka Bakar :
ANAMNESA (Reaksi Perawat)
( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : intoleransi aktivitas b.d kelemahan
1. pasien mengatakan badan nya
lemas, 30 menit sebelum
masuk rumah sakit pasien Kriteria Hasil :
sempat tidak sadarkan diri, di
igd RSD Idaman di cek Gula Kriteria hasil ( NOC ) :
darah pasien Didapatkan hasil
GDS pasien 30 gr/dl, tingkat Indikator IR ER
keadaran ketika datang ke
1 Ttv dalam batas norml 3 4
IGD E3 V1 M4 (somnolen),
2 Menggunakan posisi duduk yang benar 3 4
aktivutas pasien di bantu 3 4
3 Memperthankan kekuatan otot
sebagaian 3 4
4 Memperthankan fleksibelitas sendi
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Keterangan :
2. Pasien mengatakan memiliki 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
riwayat dan DM 3 tahun lalu
2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
pernah di rawt di RSD
Idaman Kota Banjarbaru 3: Keluhan sedang
SECONDARY SURVEY

dengan keluhan yang sama. Intervensi ( NIC ):

SAMPLE :
Symptom :
Alergi : pasien mengatakan tidak
ada mengalami alergi obat
maupun makanan
Medikasi : -
P (Riwayat Pengobatan) : pasien
mengatakan cek keklinik setiap
2x /minggu didampingi keluarga
L (Makan/Minum Terakhir):
Pasien mengatakan makan 3x
sehari tetapi porsinya hanya
sedikit
Pasien minum menggunakan
gelas
Even/Peristiwa Penyebab:
kekurang an kadar dlukosa
GDS 30 mg/dl
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelemahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
4. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
(TindakanPerawat )
Implementasi Keperawatan : 20.30
1. Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelemahan
Hasil: gds 30 mg/dl dan pasien mengatakan tidak nafsu makan, melakukan terapi
cairan infuse Dextrose 10% dan injeksi D40% 3fls
3. Memonitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
4. Memonitor adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Evaluasi : 20.45
S:
Pasien mengatakan lemas nya berkurang
O:
Pasien tampak duduk ditempat tidur
Kesadaran compos mentis GCS E4 V5 M6
- TTV
TD : 140 / 100 mmhg
Suhu : 36,10C
Nadi : 87 kali/menit,
RR : 20 kali/menit
SpO2 : 99%
GDS :30mg/dl

A : Masalah Teratasi sebagian

STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)

 Indikator IR ER
1 Ttv dalam batas norml 3 4
2 Menggunakan posisi duduk yang benar 3 4
3 Memperthankan kekuatan otot 4 4
4 4
4 Memperthankan fleksibelitas sendi

P : Intervensi dilanjutkan pantau kadar gula darah pasien pasien dipindahkan ke

ruangan rawat inap

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan : intoleransi aktivitas b.d
6. Inspeksi : tidak ada
Kriteria Hasil :
pembesaran kelenjar tiroid
7. Aukultasi : - Kriteria hasil ( NOC ) :
8. Perkusi :-
9. Palpasi : saat di palpasi Indikator IR ER
leher pasien terasa tegang ,
tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid
Dada :
10.Bentuk dada simetris
11.Tidak terdapat jejas Keterangan :
Abdomen : 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
12.Tidak terdapat asites
Pelvis : 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
13.Bentuk simetris 3: Keluhan sedang
 Bentuk semetris. Intervensi ( NIC ):
 Tidak ada kelainan tulang dan
sendi. (TindakanPerawat )
Punggung : ImplementasiKeperawatan :
 Bentuk punggung kiri dan Evaluasi
kanan simetris. S:
 Tidak ada trauma punggung. O:
Neurologis : A:
 GCS : (Eye 4, Verbal 5, Indikator IR ER
Motorik 6)
Ekstremitas
terdapat kelemahan pada
estremitas bagian awah sebelah
kiri
aktivitas pasien di bantu keluarga P:
ketika ingin BAB dan BAK

Skala otot
5 5
5 5
PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL
(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi dan Penanganan Keluarga mengatakan sakit nya murni Saat sakit pasien dibawa kerumah sakit
Kesehatan karena factor ilmiah, bukan karena guna-
guna/santet.

2. Nutrisi–Metabolik Keluarga mengatakan pasien makan 3 x Keluarga mengatakan pola makan pasien
sehari dengan sayur dan lauk pauk, Porsi tidak teratur

STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)

 sedikit. Untuk minum pasien
menggunakan gelas dan di bantu keluarga

3. Eliminasi Keluargamengatakan Keluarga mengatakan belum ada BAB.

BAB        : 1 x sehari , normal     
BAK       : 5 x sehari

4. Aktivitas–Latihan Keluargamengatakan  Polagerak : terbatas untuk bergerak karena

Polagerak : biasabergerakdengan bebas dipasang infus
Polaaktifitas : dapat beraktifitas seperti      Polaaktifitas : dibantu keluarga sebagian
biasa dan ketika BAB dan BAK dibantu
sebagian
5. Istirahat –Tidur Keluarga mengatakan setiap hari tidur Pola tidur pasien tidak teratur  
dengan rentang 6 – 8 jam. Tidur malam
pukul 22.00, bangun pagi pukul 06.00
.
6. Kognitif–Persepsi Keluarga kurang mengetahui tentang
penyakitnya secara mendetail, tapi
keluarga mengetahui bahwa pasien
terkena penyakit tersebut

7. Persepsi Diri – Konsep HargaDiri : tidak bermasalah
Diri Body Image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitasdiri : tidak bermasalah
8. Peran – Hubungan Keluarga mengatakan pasien dapat
berkomunikasi dengan baik, dengan
keluarga maupun temannya.
Harga Diri : tidak bermasalah
Body Image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitasdiri : tidak bermasalah
Komunikasi pasien dengan keluarga baik

9. Seksualitas – Keluarga mengatakan tidak ada masalah Pola seksualitas dan reproduksi pasien
Reproduksi pola seksualitas dan reproduksi. tidak ada masalah

10. Koping – Keluarga pasien mengatakan jika Pasien dapat menceritakan keluhannya
ToleransiStres mengalami masalah stress akan bercerita kepada keluarga
dengan saudara nya.

11. Nilai – Kepercayaan Pasien menganut agama Islam, dan Pasien tidak bisa melakukan sholat  dan
melaksan kan sholat 5 x sehari. hanya bisa berdoa di tempat tidur
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI √ GDS

Interpretasi : GDS : 23 gr/dl

HasilLaboratorium :
No Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan
1 HEMOGLOBIN (HB) 12 – 16
2 LEUKOSIT 4.0 – 10
3 ERITROSIT 4.2 – 5.4
4 TROMBOSIT 200 – 400
5 LIMFOSIT 1.7 – 3.5
6 MONOSIT 0.2 – 06
7 GDS 30 120-200
Interpretasi :

Terapi Medis :

STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)

 MerekDagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamik
Infus dextrose 10% Guyur 200cc - -
Glukagon 1mg Terapi hormon Glukagon adalah
antagonis dari insulin:
yang disekresi pada saat
kadar gula darah dalam
darah rendah. Pada
prinsipnya menaikkan
kadar gula di dalam
darah. Dia diproduksi di
sel alpha dari pankreas.
Ranitidine 1x5 mg H2 histamine blocker.  Ranitidin merupakan
antagonis kompetitif
reversibel reseptor
histamin pada sel
parietal mukosa
lambung yang
berfungsi untuk
mensekresi asam
lambung. Ranitidin
mensupresi sekresi
asam lambung dengan
2 mekanism
 Histamin yang
diproduksi oleh sel
ECL gaster diinhibisi
karena ranitidin
menduduki reseptor
H2 yang berfungsi
menstimulasi sekresi
asam lambung
 substansi lain (gastrin
dan asetilkolin) yang
menyebabkan sekresi
asam lambung,
berkurang
efektifitasnya pada sel
parietal jika reseptor
H2 diinhibisi.

Citicoline 2x 500 mg Nootropik  untuk mempercepat

rehabilitasi ekstremitas
pada pasien dengan
hemiplegia apopleksi.
Kehiangan kesadaran
karena kerusakan otak,
cedera kepala atau
pembedahan otak dan
infark serebral
Mecobalamin 500mcg Vitamin  Mecobalamin atau
methylcobalamine
adalah salah satu
bentuk vitamin B12
yang sering digunakan
untuk mengobati
neuropati perifer dan
beberapa jenis
anemia. Vitamin B12
berfungsi untuk
membantu tubuh
memproduksi sel
darah merah.
STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)
 Tgl Pengkajian : 22 mei 2019 Perseptor Klinik Mahasiswa
Jam : 20.15
Keterangan :

(…………….......) (..........................)

STIKES Cahaya Bangsa (Ahmad salehudin, S.Kep.)