TUTORIAL BLOK 3.

6
MODUL 4
@
MODUL IV

Skenario 4: Sibuknya Dokter Reno

Dokter Reno yang sedang jaga di IGD rumah sakit menerima pasien anak (Evi, 7 tahun) yang
tidak sadarkan diri hampir satu jam. Sebelumnya Evi kejang berulang kali tanpa demam. Evi telah dikenal
sebagai penderita epilepsi. Dokter Reno memeriksa skala Glasgow, dolls eye movement, pola nafas dan
reaksi pupil. Tiga hari yang lalu Evi sekeluarga ke kampung di luar kota, namun obat epilepsinya hilang
sehingga Evi tidak mengkonsumsinya. Karena kejangnya makin sering dan lama, keluarga memutuskan
kembali pulang dan membawa Evi ke IGD.

Sebelumnya dokter Reno juga menerima pasien anak (Kordi, 5 tahun) yang bibirnya terlihat
membiru dan sangat sesak. Kordi sebelumnya mudah sesak, sehingga ia tak bisa bermain bersama
temannya. Untuk minum obat Kordi sering menolak karena merasa pahit, orang tuanya kadang mengakali
dengan memberikan banyak gula pada pada obat puyer tebut. Orang tua Kordi sering kasihan melihat
Kordi yang harus mengonsumsi banyak obat sejak dari bayi, dan terkadang obat tidak diberikan oleh
orang tuanya. Saat ini sesaknya makin berat, kedua tungkai terlihat udem. Kordi juga tak mau makan dan
bicara, ia selalu terlihat terengah-engah karena sesak, sehingga dr. Rini memutuskan untuk merawatnya.

Saat sedang sibuk, dr. Reno kembali menerima pasien anak (Syofi, 5 tahun) yang tak sadarkan
diri akibat muntah-muntah yang hebat. Denyut nadi sangat lemah dan tekanan darah tidak terukur.
Sebelumnya Syofi bermain bersama kakek tetangga baru didekat rumahnya. Syofi terlihat akrab, bercanda
sambil dipangku-pangku dan diberi makanan oleh si kakek. Syofi muntah muntah hebat setelah memakan
makanan yang diberikan si kakek. Sorenya Syofi mulai muntah muntah, saat digendong Syofi berteriak
kesakitan di kemaluannya. Orang tua mendapati kemaluan Syofi terlihat udem dan kemerahan. Orang tua
Syofi sangat kesal dan tidak menerima perlakuan si kakek terhadap Syofi. Mereka juga membawa sisa
makanan yang dimakan Syofi untuk diperiksa.

Bisakah Anda jelaskan apa saja yang dihadapi dr. Reno? Dan apa yang harus ditempuh oleh orang tua
Syofi untuk menuntut keadilan bagi putrinya?

TERMINOLOGI

1. Epilepsi: kejang yang terjadi >1x dalam 24 jam, yang tidak disebabkan karena demam
2. Glasgow: Skala Koma Glasgow adalah skala neurologi yang dapat digunakan untuk
menilai tingkat kesadaran. Skala ini umumnya digunakan untuk menilai kesadaran
setelah cedera kepala. Ada tiga komponen yang dinilai dalam skala ini yaitu mata,
verbal, dan motoric
3. dolls eye movement: is a test of brain function in comatose persons. It is also called
oculocephalic reflex. It is based on the vestibulo ocular reflex which helps to
stabilise our eyes. In order to test for Doll’s eye reflex, the head is eleveated
about 30 degrees and is rapidly rotated from side to side with eyes kept open.
This should not be attempted if injury to cervical spine is suspected.
TUTORIAL BLOK 3.6
MODUL 4
@
In a positive / normal doll’s eye reflex, the eyes move in the direction opposite to that
of the head movement. A negative response is said to occur if the eyes move in the
direction of the head movement. A negative doll’s eye reflex signifies severe brain
damage or brain death.

Vestibuloocular Reflex
The reflex in which vestibular system gets activated and causes eye motion is known as vestibuloocular
reflex (VOR). VOR is essential to stabilize vision in people during head movements as the eyes move in
the opposite direction to head and, thereby, covering the images in the central fields under the VOR. VOR
helps in testing the intactness of brainstem eye movement pathways.
Oculocephalic Reflex
The oculocephalic reflex, a form of VOR, is a test used in camotose or severely lethargic patients by
keeping the eyes open and rotating the head in side-to-side and up–down manner. The nerves involved
are oculomotor nerves and the 8th nerve. It is also known as “doll's eye reflex.

4. pola nafas : suatu bentuk pernafasan

5. reaksi pupil : reaksi atau respon yang diberikan pupil (seperti pupil mengalami konstriksi atau
dilatasi yang terjadi jika diberikan rangsangan cahaya dan hal ini bertujuan untuk menentukan
apakah ada gangguan atau tidak pada batang otak pasien (menentukan tingkat kesadarannya)

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mengapa (Evi, 7 tahun) tidak sadarkan diri hampir satu jam dengan sebelumnya ada riwayat
kejang berulang kali tanpa demam?

Penurunan kesadaran adalah suatu kegawat daruratan dalam neurologiyang ditandai dengan hilangnya
kemampuan pasien untuk merespon stimulasi daridalam tubuh maupun lingkungan luar tubuh.
Kesadaran adalah suatu keadaan yang menggambarkan sejauh mana seseorang siaga atau
mengetahui keadaan yang terjadi pada dirinya dan juga lingkungan di sekitarnya2. Menurut para
psikolog definisi dari kesadaran itu sendiri adalah kesiagaan yang terus menerus terhadap seluruh
rangsangan yang meliputi perasaan, tingkah laku, emosi, kemauan dan impuls. Beberapa aspek
yang penting dalam kesiagaan atau awareness adalah fungsi mental yaitu proses kognitif yang
berhubungan dengan kejadian saat ini dan pengalaman terdahulu.

Banyak hal yang menyebabkan penurunan kesadaran, salah satunya kejang.

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada
gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap
formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon.
Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat
(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)
kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah
TUTORIAL BLOK 3.6
MODUL 4
@
lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran.

Gambar 1. Patofisiologi
penurunan kesadaran

Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran, ada baiknya
mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri. RAS (reticular activating system)
adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting seperti, tidur dan bangun,
perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung. Sistem ini berada pada
batang otak, dibagia menjadi ascending (yang menerima impuls/rangsangan) dan descending
(yang memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang diberikan). Area yang mengatur ARAS
(ascending) adalah formation reticularis, mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal
hipotalamus, dan tegmentum. Pada DRAS (descending), impuls diteruskan ke saraf-saraf perifer
yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. Neurotransmitter yang berperan dalam jalur
RAS adalah kolinergik dan adrenergik, kadang GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri
yang diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.
TUTORIAL BLOK 3.6
MODUL 4
@
biasanya jika pasien mengalami kejang dan penurunan kesadaran diantara 2 kejang sudah
memasuki kondisi status epileptikus

2. Bagaimana riwayat tidak mengkonsumsi obat epilepsy dengan keluhan sekarang?

Epilepsi terjadi akibat ketidakseimbangan rangsangan (eksitasi) dan hambatan (inhibitor) muatan listrik di
neuron otak. Bagi anak yang mengalami epilepsi dianjurkan harus terus meminum OAE sampai dia 2
tahun bebas kejang  harus bergantung dengan obat untuk mencegah terjadinya kejang tsb selain kita
mentatalaksana penyebab kejang tp biasanya anak yang mengalami epilepsi itu multifaktorial

Karena kemungkinan epilepsi itu mengalami berulang  harus dicegah kejang dengan meminum OAE
patuh dan teratur  Harus minum obat karena efek kejang itu berbahaya bagi anak  kerusakan sel2
otak  gangguan pada tumbuh kembang, fungsi kognitif, RM , kelumpuhan

Anamnesis penting

1. Faktor pencetus  Serangan kejang dapat dicetuskan oleh karena panas, kelelahan fisik dan
mental, atau suara suara tertentu. Dengan mengetahui faktor pencetus ini dalam konseling dengan
keluarga dapat membantu dalam mencegah serangan kejang.17
2. Frekuensi serangan kejang  Informasi ini dapat membantu untuk mengetahui bagaimana respon
pengobatan jika sudah mendapat obat obat anti kejang.17
3. Periode bebas kejang  Pertanyaan ini mencoba untuk mencari apakah sebelumnya penderita sudah
mendapat obat anti kejang atau belum dan dapat menentukan apakah obat tersebut yang sedang
digunakan spesifik bermanfaat

3. Mengapa kejangnya makin sering dan lama?

Makin sering  maka makin banyak sel2 neuron yang mengalami eksitasi

4. Mengapa (Kordi, 5 tahun) bibir membiru dan sangat sesak dapat terjadi?
 Bibir membiru  sianosis  kekurangan oksigen hingga di jaringan perifer
 Sesak napas atau disebut juga dyspnea merupakan perasaan subjektif dimana seseorang
merasa kekurangan udara untuk bernapas.
Penyebab dyspnea berbagai macam, dan dapat dibagi berdasarkan penyebab yang berasal dari
paru, jantung, gabungan paru dan jantung, serta penyebab lain diluar paru dan jantung. Penyebab yang
berasal dari paru bisa berupa penyakit obstruksi saluran napas, spasme dari otot-otot napas, kerusakan
pons dan medulla yang merupakan pusat pengatur system pernapasan, tekanan pada rongga toraks,
adanya efusi pleura, peningkatan tekanan intrapleural, adanya paralisis otot pernapasan, pecahnya
alveolus, emfisema, dan adanya kanker saluran pernapasan. Penyebab yang berasal dari jantung
misalnya karena ada kelainan jantung: asma kardial. Kemudian penyebab lain diluar faktor paru dan
jantung yaitu sesak karena alergi bahan tertentu, rangsangan psikologis seperti takut, emosi, dan
sebagainya, sesak akibat suasana lingkungan kurang oksigen (O2), karena infeksi bakteri dan jamur,
karena adanya trauma, peningkatan asam lambung, aspirasi, dan akibat yang ditimbulkan karena rokok.
TUTORIAL BLOK 3.6
MODUL 4
@
Semua hal diatas memiliki mekanisme yang berbeda-beda sehingga memunculkan gejala sesak napas.

Harus dicari dulu etiologi sesak nafasnya apa ?

Anamnesis
Perhatikan terutama pada hal berikut:
 Batuk dan kesulitan bernapas
 Lama dalam hari
 Pola: malam/dini hari?
 Faktor pencetus
 Paroksismal dengan whoops atau muntah atau sianosis sentral
 Kontak dengan pasien TB (atau batuk kronik) dalam keluarga
 Gejala lain (demam, pilek, wheezing, dll)
 Riwayat tersedak atau gejala yang tiba-tiba
 Riwayat infeksi HIV
 Riwayat imunisasi: BCG, DPT, campak, Hib
 Riwayat atopi (asma, eksem, rinitis, dll) pada pasien atau keluarga

Pemeriksaan fisis
Umum
• Sianosis sentral
• Merintih/grunting, pernapasan cuping hidung, wheezing, stridor
• Kepala terangguk-angguk (gerakan kepala yang sesuai dengan inspirasi
menunjukkan adanya distres pernapasan berat)
• Peningkatan tekanan vena jugularis
• Telapak tangan sangat pucat.

Dada
• Frekuensi pernapasan (hitung napas selama 1 menit ketika anak tenang)
Napas cepat:
- Umur < 2 bulan : > 60 kali
- Umur 2 – 11 bulan : > 50 kali
- Umur 1 – 5 tahun : > 40 kali
- Umur > 5 tahun : > 30 kali
• Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest-indrawing)*
• Denyut apeks bergeser/trakea terdorong dari garis tengah
• Auskultasi – crackles (ronki) atau suara napas bronkial
• Irama derap pada auskultasi jantung
• Tanda efusi pleura (redup) atau pneumotoraks (hipersonor) pada perkusi.

*Catatan: tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest-indrawing) terjadi ketika
dinding dada bagian bawah tertarik saat anak menarik napas. Bila hanya jaringan
lunak antar iga atau di atas klavikula yang tertarik pada saat anak bernapas, hal ini tidak
TUTORIAL BLOK 3.6
MODUL 4
@
menunjukkan tarikan dinding dada bagian bawah.

Abdomen
• Masa abdominal: cair, padat
• Pembesaran hati dan limpa

Pemeriksaan Penunjang
 Pulse-oximetry : untuk mengetahui saat pemberian atau menghentikan terapi oksigen.
 Foto thorax : dilakukan pada anak dengan pneumonia berat yang tidak memberi respons
terhadap pengobatan atau dengan komplikasi, atau berhubungan dengan HIV.

Diagnosis Banding Anak umur 2 bulan-5 tahun yang datang dengan

Batuk dan atau Kesulitan Bernapas
Diagnosis Gejala
Diagnosis Gejala yang ditemukan

Pneumonia Demam

- Batuk dengan napas cepat

- Crackles (ronki) pada auskultasi

- Kepala terangguk-angguk

- Pernapasan cuping hidung

- Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

- Merintih (grunting)

- Sianosis

Bronkiolitis - Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun

- Hiperinflasi dinding dada

- Ekspirasi memanjang

- Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai

- Kurang/tidak ada respons dengan bronkodilator

Asma - Riwayat wheezing berulang

Gagal jantung - Peningkatan tekanan vena jugularis

- Denyut apeks bergeser ke kiri

TUTORIAL BLOK 3.6
MODUL 4
@
- Irama derap

- Bising jantung

- Crackles /ronki di daerah basal paru

- Pembesaran hati

Penyakit jantung - Sulit makan atau menyusu

bawaan
- Sianosis

- Bising jantung

- Pembesaran hati

Efusi/empiema - Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intra toraks

- Pekak pada perkusi.

Ukur kebutuhan O2 dengan Pulse Oxymetri dan juga untuk mengontrol kapan O2 tsb dihentikan

Dengan kondisi sesak nafas merupakan kondisi gawat darurat ditambah dengan kondisi yang sudah
sampai sianosis  mengalami kekurangan O2 yang cukup lama  harus segera diberi tatalaksana O2. 
dengan sungkup O2, saturasi ...

5. Bagaimana riwayat minum obat dengan memberikan banyak dan riwayat pemberian tidak
teratur dengan keadaan sekarang?

6. Mengapa sesaknya makin berat, kedua tungkai terlihat udem juga tak mau makan dan bicara?
7. Mengapa dokter memutuskan untuk merawat Kordi?
8. Mengapa (Syofi, 5 tahun) dapat tak sadarkan diri setelah muntah-muntah yang hebat?
9. Mengapa denyut nadi sangat lemah dan tekanan darah tidak terukur?
10. Mengapa Syofi muntah muntah hebat setelah memakan makanan yang diberikan si kakek?
 Infeksi, yaitu gastroenteritis akut  virus. Gejala: demam, muntah, diare, nyeri perut
 Obstruksis usus
 Terlalu banyak makan
 Peritonitis (radang pada peritoneum yang membungkus organ di abdomen)
TUTORIAL BLOK 3.6
MODUL 4
@
 Reaksi obat Muntah dapat terjadi sebagai respon somatik akut, efek dari alkohol,
opioid, selective serotonin reuptake inhibitor. Banyak obat kemoterapi dan beberapa
entheogen (seperti peyote atau ayahuasca) menyebabkan muntah.
 Melakukan aktivitas fisik (seperti berenang) segera setelah makan. - Dipukul keras
di perut. - Kelelahan (melakukan latihan berat terlalu banyak dapat menyebabkan
muntah tak lama kemudian).
 Keracunan makanan. Gejala klinis:

- Mual dan muntah

- Diare (bahkan dapat disertai darah bila keracunan disebabkan oleh bakteri
Campylobacter atau E. coli).
- Perut nyeri dan kram, biasanya dalam waktu 12-72 jam setelah makan
- Dehidrasi, sebagai gejala lanjutan dari mual dan muntah
- Sakit kepala

 Gangguan makan (anorexia)

11. Mengapa didapati kemaluan Syofi terlihat udem dan kemerahan?

Iritasi
 Vagina bengkak bisa disebabkan karena iritasi. Kondisi ini
disebut vaginitis. Penyebabnya bisa karena penggunaan celana dalam
yang terlalu ketat, produk pembersih vagina, pelumas vagina yang
mengandung spermisida, sabun yang berbahan iritatif seperti parfum,
hingga bahan kimia yang terdapat pada tissue toilet atau pembalut.
 Alergi
Vagina bengkak yang disertai dengan rasa gatal dan panas setelah
berhubungan seksual bisa jadi pertanda alergi terhadap sperma, atau bisa
juga karena alergi terhadap kondom lateks yang digunakan.
 Infeksi vagina
Vagina bengkak bisa menjadi tanda adanya infeksi pada vagina yang
disebabkan oleh bakteri, jamur, atau virus.
 Vaginosis bakterialis adalah infeksi vagina yang disebabkan oleh bakteri.
Selain vagina bengkak, infeksi ini juga ditandai dengan rasa gatal di vagina
dan keputihan yang berbau tak sedap.
 Sementara itu, infeksi jamur yang menyerang vagina ditandai dengan
vagina bengkak, nyeri saat buang air kecil atau berhubungan seksual, dan
keputihan yang kental dan menggumpal.
 Adapun infeksi vagina yang disebabkan oleh virus contohnya
adalah herpes genital.
Bisa juga akibat pelecehan seksual, gejala disertai dengan:
- Kesakitan ketika berada di kamar mandi, baik buang air kecil, buang air besar, maupun mandi.
- Infeksi pada kandung kemih dan saluran pembuangan.
TUTORIAL BLOK 3.6
MODUL 4
@
- Bercak darah pada pakaian dalam mereka.
- Pakaian dalam yang robek atau bahkan hilang.

12. Bagaimana penanganan terhadap Syofi yang dapat dilakuakan dokter?

13. Apa yang harus ditempuh oleh orang tua Syofi untuk menuntut keadilan bagi putrinya?