Form Model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN .............................

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. /KP..............................................................................
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KAB. GARUT

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : .............................................................
2. N.I.P *)2 : 131 505 ... / 19630812 198610 2 .....
3. Tempat / Tanggal Lahir : Garut, ....................
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina, IV/a
5. Jabatan : Guru
6. SK dari / Tanggal / Nomor : Gubernur / 08 Maret 2007 / 823.4/Kep.106-B/Peg/2007
- terhitung mulai *)3 : 01 Oktober 2007
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan/Kp. : ..........................................
RT/RW : 001 / 011
Desa (Kelurahan) : .............................
Kecamatan : .......................................
Kabupaten (Kotamadya) : Garut
10. Jenis Kepegawaian : dpk.II/PNSD II
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji dengan
- SK dari / Tanggal / Nomor *)3 : Bupati / 28 Agustus / 822.4/SP.2249-Disdik
- Gaji Pokok : Rp. 3.847.200,-
- Terhitung mulai berlaku : 01 Oktober 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.605.300,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :3
16. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 28 Tahun 03 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat / Golongan / Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
***) coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
ISTRI/
TANGGAL TANDA TANGAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT, TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP SUAMI PENGHASILAN
KAWIN ISTRI/SUAMI
KE-
1 GARUT, 13-02-1959 PNS 080066594 15-07-1983 1 Rp. .

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

PUTUSAN
TEMPAT, STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA ANAK NAMA AYAH / IBU
TGL. LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
ANAK
1 LAKI-LAKI DAPAT MASIH SEKOLAH
KANDUNG
ANAK
2 PEREMPUAN DAPAT MASIH SEKOLAH
KANDUNG

C. S P E S I M E N – P E G A W A I

TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahu/Mengesahkan Garut, 20 Januari 20

Kepala Kantor / Satuan Kerja Pegawai yang bersangkutan

.................................................... ..................................................
NIP. 19600326 198201 2 xxx NIP. 19630812 198610 2 xxx