LEMBAR BIODATA PESERTA

Pas Foto
Berwarna
4X6
2 lembar

1. Nama Lengkap : .............................................................................................

2. Tempat/ Tgl. Lahir : .............................................................................................
3. Institusi/PT/Sekolah : .............................................................................................
4. Alamat Institusi/Sekolah : .............................................................................................

5. No. Telp dan Fax : ............................................................................................

6. No. HP dan e-mail ................................................................................................
7. Alamat Rumah : .............................................................................................
.............................................................................................
8. No. Telp Rumah :..............................................................................................

9. Pendidikan Terakhir :..............................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

10. Pelatihan yang pernah diikuti : .............................................................................................

.............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

………………………,…………………2015

_____________________
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI
SELEKSI NASIONAL TAHAP I INDONESIA SKILLS COMPETITION XI

Nama Calon Kompetitor : ………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Asal Institusi/PT/Sekolah : ……………………………………………………………

Npmpt Telpon/HP : ……………………………………………………………

e-mail : ……………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Seleksi Nasional Tahap I Calon

Kompetitor Indonesia Skills Competition XI Tahun 2015 apabila dinyatakan
sebagai juara pada Seleksi Daerah di Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan
senantiasa menjunjung tinggi sportivitas dan semangat nasionalisme.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila kami
melanggar pernyataan ini, maka kami sanggup mengembalikan seluruh biaya
yang dikeluarkan oleh penyelenggara.

…………….,…………………2015

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali Peserta

(……………………..…………………) (…………………………………………)