PEDOMAN PENGORGANISASIAN

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

BAB I

PENDAHULUAN

Sehubungan dengan peningkatan tipe Rumah Sakit Risa Sentra Medika Mataram
menjadi tipe C, maka tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Risa Sentra Medika mataram
harus dapat berjalan secara optimal, efektif dan efisien, maka perlu didukung dengan Tata
Hubungan Kerja dengan Satuan kerja lain, baik internal maupun eksternal Rumah Sakit Risa
Sentra medika Mataram. Untuk menciptakan organisasi yang efektif, efisien dan rasional
sesuai dengan kebutuhan organisasi. Maka dipandang perlu menetapkan Pedoman
Pengorganisasian di masing- masing satuan kerja yang akan dijadikan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan/ operasional.

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) Rumah Sakit Risa Sentra
medika Mataram merupakan unit non struktural yang mengkoordinasikan penerapan sistem
pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Risa Sentra Medika Mataram untuk
melindungi pasien, keluarga/ pengunjung, dan petugas dari infeksi rumah sakit dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien (pasien safety)

Pedoman Pengorganisasian Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

merupakan pedoman bagi KPPI dalam pelaksanaan program PPI dengan menggerakkan
segala sumber daya yang ada di rumah sakit secara efektif dan efisien agar pelaksanaan
PPI dapat diterapkan secara optimal, sehingga angka kejadian infeksi di rumah sakit dapat
menurun secara bermakna.

BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA MATARAM

Rumah Sakit Risa Sentra Medika Mataram berasal dari klinik yang bernama Klinik
RISA milik Alm. dr. IGM Prayoga yang berdiri sejak tahun 1996, mulai pembangunan rumah
sakit di bulan februari 2008, dan grand opening pada tanggal 14 agustus 2008. Rumah Sakit
Risa Sentra Medika Mataram merupakan Rumah Sakit kelas C berdasarkan keputusan
walikota mataram dengan nomer SK No. 305/III/2015.
Rumah Sakit Risa Sentra Medika Mataram berlokasi di Jalan Pejanggik No. 115
Cakranegara Mataram. Dalam penyelenggaraan pelayanan RS Risa Sentra Medika
Mataram memberikan pelayanan :
1. UGD 24 jam
2. Layanan Rawat Jalan dokter spesialis
3. Layanan Rawat Inap terdiri Super Vip, VIP, kelas I, II, III, NICU dan ICU
 4. Layanan Penunjang Medis ( Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medik, Instalasi
Farmasi, Instalasi Gizi, ESWL, Patologi Anatomi, Usg, Ct-Scan, Fisioterapy,
Treatmill, Home Care dan Home Visite).

BAB III

VISI, MISI, MOTO, NILAI

A. Visi
“ Menjadi Rumah Sakit Dengan Pelayanan yang Terbaik di NTB “

B. Misi
1. Pengelolaan Rumah Sakit secara profesional, menitikberatkan pada upaya
pengelolaan efektif, efisien, dan peningkatan produktifitas.
2. Meningkatkan fasilitas
3. guna mendukung seluruh aspek pelayanan.
4. Meningkatkan pemberdayaan sumber daya manusia.

C. Nilai
1. Kejujuran
2. Fokus pada konsumen
3. Integritas
4. Layanan Prima

D. Motto
“ MELAYANI DARI HATI ”

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Penanggung Jawab

Ketua Komite Sekretaris

KETUA

Tim PPI Anggota:

Ketua: IPCN 1. SMF Bedah

2. SMF Non Bedah
Anggota:
3. SMF Umum
1. IPCN RI
4. Petugas Gizi
2. IPCN NICU
3. IPCN ICU 5. Petugas Laboratorium
4. IPCN OK 6. Petugas Linen & Laundry
5. IPCN RJ
7. Petugas Tehnisi
6. IPCN VK
7. IPCN UGD 8. Petugas Sanitasi
9. Petugas Farmasi

BAB VI

TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tugas Pokok dan Fungsi Komite PPI Rumah Sakit Risa Sentra Medika:
1. Menyusun program kerja Komite PPI
2. Melaksanakan program kerja Komite PPI
3. Membuat laporan berkala kegiatan Komite PPI kepada Direktur Rumah Sakit
4. Melaksanakan koordinasi dengan Direktur RS, Kabid Yan&Jangmed, Kasubbid
Yanmed, Kasubbid Keperawatan, Kasubbid Jangmed, Instalasi farmasi, unit
radiologi, unit laboratorium, unit gizi, unit umum, SDM, Diklat.
 BAB VII
URAIAN JABATAN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

1. Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Fungsi Utama
 Tenaga praktisi/ professional, yang bekerja khusus dibidang infeksi atau
berhubungan dengan infeksi yang terjadi akibat pemberian pelayanan
kesehatan di Rumah sakit
2. Kualifikasi Jabatan

a. Kualifikasi Umum
1. Ahli atau dokter yang mempunyai minat dalam PPI
2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI
b. Kualifikasi Khusus
1. Memberi penasehatan terkait aspek pencegahan dan pengendalian
infeksi
2. Mampu membuat perencanaan dan laporan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)
3. Mampu berkomunikasi dengan baik, bertanggung jawab dan bekerja
sama
4. Memiliki kemampuan leadership

3. Tugas dan Tanggung Jawab

 Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI

 Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI rumah sakit, agar kebijakan
dapat dipahami dan dillaksanakan oleh petugas kesehatan rumah
sakit
 Membuat SPO PPI
 Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program
tersebut
 Bekerjasama dengan anggota PPI dalam melakukan investigasi
masalah atau KLB Healthcare Associated Infection (HAIs)
 Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi
 Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI
 Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip
PPI dan aman bagi yang menggunakan
 Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah
sakit dalam PPI
 Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan
  Menerima laporan dari anggota PPI dan membuat laporan kepada
direktur
 Berkoordinasi dengan unit terkait lain
 Memberikan usulan kepada direktur untuk pemakaian antibiotika yang
rasional di rumah sakit berdasarkan hasil pantauan kuman dan
resistensinya terhadap antibiotika dan menyebar-luaskan data
resistensi antibiotika
 Menyusun kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja
 Turut menyusun kebijakan clinical governance dan pasient safety
 Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik
mengkaji kembali rencana manajemen PPI apakah telah selesai
sesuai kebijakan manajemen rumah sakit
 Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat, dan linen sesuai dengan prinsip
PPI
 Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena
potensial menyebarkan infeksi
 Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang
menyimpang dari standar prosedur/ monitoring surveilans proses
 Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan
penanggulangan infeksi bila ada KLB di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya

2. Infection Prevention and Control Nurse (IPCN)

1. Fungsi Utama
 Tenaga praktisi/ professional, yang bekerja khusus dibidang infeksi atau
berhubungan dengan infeksi yang terjadi akibat pemberian pelayanan
kesehatan di Rumah sakit
2. Kualifikasi Jabatan

a. Kualifikasi Umum
 Pengalaman kerja : - Minimal 3 tahun di bidang keperawatan
- Pernah menjabat sebagai kepala ruangan
 Tingkat pendidikan : Minimal D3 Jurusan Keperawatan
 Pendidikan profesi : Sertifikat PPI dan IPCN
 Diluar kualifikasi diatas, harus ada rekomendasi dari direktur RS PT
Risa Sentra Medika

b. Kualifikasi Khusus
 Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi
 Memiliki kemampuan leadership, inovatif dan confident
 Menguasai komputer
 Mampu berbahasa inggris
 c. Tugas dan Tanggung Jawab

 Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi

yang terjadi dilingkungan kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya
 Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kepatuhan petugas
dalam menjalankan kewaspadaan isolasi
 Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada komite PPI
 Bersama komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang
PPI di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
 Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama komite PPI
memperbaiki kesalahan yang terjadi
 Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan
infeksi dari petugas kesehatan kepasien atau sebaliknya
 Bersama komite menganjurkan prosedur isolasi dan memberi
konsultasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi yang
diperlukan pada kasus yang terjadi di rumah sakit
 Audit pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk terhadap
penatalaksanaan limbah, laundry, gizi, dan lain-lain dengan
menggunakan daftar tilik
 Memonitor kesehatan lingkungan
 Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang
rasional
 Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans
infeksi yang terjadi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya
 Membuat laporan surveilens dan melaporkan ke komite PPI
 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
PPI
 Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai prinsip
PPI
 Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang
PPIRS
 Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan
keluarga tentang topik infeksi yang sedang berkembang di
masyarakat, infeksi dengan insiden tinggi
 Sebagai koordinator antara departemen/ unit dalam mendeteksi,
mencegah dan mengendalkan infeksi di rumah sakit

3. Infection Prevention and Control Link Nurse (IPCLN)

1. Fungsi Utama
 Tenaga praktisi/ professional yang berhubungan dengan infeksi yang
terjadi akibat pemberian pelayanan kesehatan di Rumah sakit

2. Kualifikasi Jabatan
 a. Kualifikasi Umum
 Pengalaman kerja : Minimal 3 tahun di bidang keperawatan
 Tingkat pendidikan : Minimal D3 Jurusan Keperawatan
 Pendidikan profesi : Sertifikat PPI
 Sehat jasmani dan rohani
 Diluar kualifikasi diatas, harus ada rekomendasi dari direktur RS PT
Risa Sentra Medika

b. Kualifikasi Khusus
 Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi
 Memiliki kemampuan leadership
 Menguasai computer

c. Tugas dan Tanggung Jawab

 Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans
 Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans di unit rawat inap
masing- masing, kemudian menyerahkannya kepada IPCN
 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di
unit rawatnya masing-masing
 Memberitahukan kepada IPCN apabila kecurigaan adanya tanda-
tanda infeksi (HAIs) pada pasien
 Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB,
penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawat masing-masing,
konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila belum paham.
 Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam
menjalankan standar isolasi

4. Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Fungsi utama
Tenaga praktisi/ professional yang berhubungan dengan infeksi yang terjadi
akibat pemberian pelayanan kesehatan di Rumah sakit
2. Kualifikasi jabatan
a. Kualifikasi Umum
 Pengalaman kerja : Minimal 3 tahun di bidangnya
 Sehat jasmani dan rohani
 Diluar kualifikasi diatas, harus ada rekomendasi dari direktur RS PT
Risa Sentra Medika

b. Kualifikasi Khusus
 Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi
 Memiliki kemampuan leadership

3. Tugas dan Tanggung jawab

 Membantu didalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi semua
kegiatan komite PPI
 Memberi usul/ saran kepada komite PPI dalam upaya menyempurnakan
pelaksanaan pengendalian infeksi
 Menjabarkan semua kebijakan yang telah digariskan komite PPI di unit
kerjanya
 Hasil pengamatan dicatat dan dilaporkan kepada ketua komite PPI
1. SMF/ Dokter : Berkoordinasi dalam menetapkan adanya infeksi
berdasarkan data klinis pasien, serta melaksanakan prosedur tindakan
berdasarkan standar prosedur operasional dalam rangka mencegah
mengendalikan infeksi rumah sakit.
2. Sanitasi : berkoordinasi dalam hal pemantauan limbah,
khususnya limbah infeksius dan benda tajam/ jarum dengan
menggunakan daftar tilik sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan
dilakukan secara berkala
3. Unit Farmasi : berkoordinasi dalam pemantauan penggunaan
antibiotika yang benar, tepat dan rasional, untuk mencegah terjadinya
resistensi mikroorganisme. Serta berkoordinasi dalam hal pemantauan
penggunaan antiseptic disinfektan dan pemusnahan obat kadaluarsa
atau rusak di RS Risa Sentra Medika.
4. Unit Gizi : Berkoordinasi dalam hal pemantauan persiapan,
pengadaan, pengolahan makanan dan penyajian yang sesuai dengan
buku pedoman
5. Unit Teknisi : Berkoordinasi pada saat pembongkaran,
pembangunan dan renovasi menggunakan kriteria resiko yang
membahas dampaknya pada mutu udara, PPI serta kebisingan,
getaran.
6. Unit Laboratorium: Bekerjasama dalam pembuatan pola kuman dan
resistensi setiap 6 bulan yang akan membantu pemantauan
penggunaan antibiotika
7. Unit Linen dan laundry: Berkoordinasi dalam hal pengadaan , proses
pencucian dan pendistribusian di RS Risa Sentra Medika
 BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA

Unit
Unit Gizi Keuangan SDM

Bidang
Keperaw Unit Gizi
atan

SMF
Komite Instalasi
PPI Farmasi

Unit
Umum
Unit
Laborato
Unit rium
Marketing
Radiologi

Komite PPI dalam melaksanakan tugasnya bekerjasama dan berkoordinasi dengan

berbagai satuan kerja antara lain:

1. SMF, dalam hal ini para dokter, yaitu berkoordinasi dalam menetapkan adanya
infeksi berdasarkan data klinis pasien. Serta melaksanakan prosedur tindakan
berdasarkan standar prosedur operasional dalam rangka mencegah dan
mengendalikan infeksi rumah sakit.
2. Perawat dibawah bidang keperawatan, berkoordinasi dalam pembuatan dan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur PPI. Dalam hal penempatan pasien
infeksius imunisasi, pencegahan dan pengendalian terhadap TB, paparan
terhadap penyakit menular, pekerjaan yang berkaitan dengan penyakit infeksi
atau pembatasan kerja bagi perawat dengan jenis penyakit tertentu, edukasi
mengenai kesehatan dan keselamatan pasien, serta tindak lanjut terhadap
infeksi rumah sakit dan membantu mengembangkan kebijakan untuk mencegah
infeksi. Demikian juga dengan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
darah seperti Hepatitis B,C, HIV dll.
3. Unit Keuangan, berkoordinasi dalam pengelolaan linen dan laundry, hasil
proses tersebut akan dilaporkan secara teratur setiap bulan kepada komite PPI,
 apabila terdapat penyimpangan maka dilakukan penelusuran dan tidak lanjut
bersama dengan komite PPI.
4. Unit Umum, berkoordinasi dalam pengelolaan limbah dan kebersihan, khusus
limbah infeksius dan benda tajam/ jarum dengan menggunakan daftar tilik
sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan dilakukan secara berkala. Dan
berkoordinasi pada saat pembongkaran, pembangunan dan renovasi
menggunakan kriteria resiko yang membahas dampaknya pada mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi serta kebisingan, getaran.
5. Instalasi farmasi, berkoordinasi dalam pemantauan penggunaan antibiotika
yang benar, tepat dan rasional dengan melakukan kunjungan keruang rawat
inap serta memantau peresepan antibiotika untuk mencegah terjadinya
resistensi mikroorganisme. Serta berkoordinasi dalam pemantauan
penggunaan antiseptik disinfektan.
6. Unit Laboraturium, bekerjasama dalam pembuatan polakuman dan resistensi
setiap 6 bulan yang akan membantu pemantauan penggunaan antibiotika.
7. Unit Gizi, berkoordinasi dalam hal pemantauan persiapan, pengadaan,
pengolahan makanan dan penyajian yang sesuai standar gizi.
8. SDM, berkoordinasi dalam hal pemantauan kesehatan karyawan dan imunisasi
serta orientasi bagi karyawan baru.
9. Marketing, berkoordinasi dalam hal pengadaan sarana dan prasarana Komite
PPI.
10. Diklat, berkoordinasi dalam hal melakukan orientasi bagi peserta didik maupun
sosialisasi program Komite PPI.

BAB IX
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah

Kebutuhan
Ketua Komite PPI Dokter Spesialis Pelatihan Dasar PPI 1
Pelatihan Lanjut PPI

IPCN D3 Keperawatan Pelatihan Dasar PPI 1

Pelatihan Lanjut PPI
Pelatihan IPCN
IPCLN D3 Keperawatan Pelatihan Dasar PPI 8
D3 Kebidanan Pelatihan Lanjut
Anggota Komite Dokter Spesialis Pelatihan Dasar PPI 9
PPI Dokter Umun
D3 Farmasi
D3 Gizi
D3 Laboratorium
D3 Kesling
 BAB X
KEGIATAN ORIENTASI

No Materi Waktu Metode Penanggung

Jawab
1. Struktur Komite PPI, Tupoksi 1 Hari Presentasi Ketua Komite
Komite PPI Diskusi IPCN

2. Uraian Tugas/ job description

3. Standar Prosedur
Operasional

BAB XI
PERTEMUAN/ RAPAT

Rapat berkala terdiri dari:

1. Rapat Tim PPI
2. Rapat Koordinasi Komite PPI
3. Rapat Pokja
4. Rapat Insidentil

Rapat Tim PPI diselenggarakan sekali dalam sebulan pada:

Waktu : Setiap minggu 1
Jam : 10.00 WITA – selesai
Tempat : Aula Diklat Rumah Sakit
Peserta : Seluruh Tim PPI
Materi :
- Masalah dan pemecahannya
- Evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut
Rapat koordinasi Komite PPI diselenggarakan sekali sebulan pada:
Rapat Tim PPI diselenggarakan sekali dalam sebulan pada:
Waktu : Setiap minggu 2
Jam : 10.00 WITA – selesai
Tempat : Aula Diklat Rumah Sakit
Peserta : Seluruh anggota Komite PPI
Materi :
- Masalah dan pemecahannya
- Evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut

Rapat Pokja diselenggarakan sekali dalam sebulan, pada minggu ke 3

Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu- waktu bila ada masalah atau
sesuatu hal yang perlu dibahas segera.
 BAB XII
PELAPORAN

1. Laporan Bulanan
- Laporan angka kejadian infeksi rumah sakit

2. Laporan Trimester
- Laporan Audit Komite PPI
- Laporan pemantauan PPI
- Laporan surveilens infeksi Rumah Sakit

3. Laporan Tahunan
- Laporan program tahunan

Direktur Rumah Sakit,

dr.Ketut Mendra, MQIH

NIP. 1108136