No RM :

Nama :

Tgl Lahir / Umur:

Jenis Kelamin :  Laki

 Perempuan
PENILAIAN PRA SEDASI
Ruangan :
DIAGNOSIS :
Rencana Tindakan :
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Suhu :
GCS : Respirasi :
Tekanan darah : BB/TB :
Nadi :
Status Fisik Pra Sedasi : ASA : 1. 2. 3. 4. 5. E

MONITORING SEDASI
Jam
O2
Infus

SPO2 N TD
99 220

97 200

96 180

95 180 160

94 160 140

93 140 120

92 120 100

90 100 80

80 80 60

70 60 40

40 0
Ket : Nadi > Sistole < Diastole X Mulai Anestesi X Selesai Ans Mulai Op Selesai Op
Medikasi
1. 3. 5.
2. 4. 6.
SKORING ALDRETE

1. Aktifitas ( 0-2 ) :
2. Pernafasan ( 0-2 ) :
3. Warna Kulit ( 0-2 ) :
 4. Sirkulasi ( 0-2 ) :
5. Kesadaran ( 0-2 ) :
Jumlah : ket. Pasien dapat Pindah bila Skor 10

SKORING SEDASI

TINGKAT SEDASI NILAI KETERANGAN

Sadar penuh 0
Sedar Ringan 1 Mengantuk,dapat berkomunikasi
Sedar Berat 2 Mengantuk, sukar berkomunakasi
Tidur dapat dibangunkan 3 Tidur sepanjang hari
Tidur tidak dapat dibangunkan 4 Di bangunkan dengan rangsanagn keras
Ket : pasien dapat dipindah ke runag perawatan jika score <2

dr.Anestesiologi

(………………………………….)