NO RM :

Nama :
TanggalLahir :

(Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada)

RM : 21

FORMULIR PEMERIKSAAN PRA ANESTESI DAN SEDASI

Identitas Tanggal /jam
Nama Pasien :
Diagnosis :
Rencana Tindakan :
Riwayat operasi : Ya Tidak Hipertensi : Ya Tidak
Pengobatan
Penyakit yang pernah diderita
Asma : Ya, Tidak Merokok : Ya Tidak
Pengobatan : Terakhir Merokok :
Alergi : Ya Tidak Gastritis: Ya Tidak
Makanan : Pengobatan :
Angina : Ya Tidak Diabetes : Ya Tidak Lain-lain
Kejang : Ya Tidak Bila Ya, pengobatan

Obat yang sedang didapat :

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : GCS : E : V: M : Skor nyeri :

Tanda-tanda Vital : TD : N: RR : S:

Jalan napas : Mallampati : Buka Mulut : > 3 jari < 3 jari

Gigi : Komplit Goyang Gigi Palsu
Leher : Moblie Terbatas Trauma
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ektremitas :
Lain –lain
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

EKG :
Rontgen :
Lain –lain :
Hasil konsultasi lain :
ASA : 1 2 3 4 5 E
Setuju/ tidak setuju untuk dilakukan tindakan anestesi/sedasi
Perioperatif: Puasa mulai jam : Premedikasi : Lain-lain

Intraoperatif : Jenis Anestesi : GA/Regional/Kombinasi/Sedasi/MAC

Postoperatiif : Rencana Penanganan Nyei :
Perawatan pasca operasi :
Surat ijin Anestesi/sedasi : Ya Tidak Muara Bungo
Edukasi : Ya Tidak
Produk darah bila di perlukan : Ya Tidak
dr………………………