hasil assesmen termasuk kondisi pasien yang signifikasikan di status pasien.

A. Asesmen Awal
1. Assesmen awal rawat jalan

Assesmen awal adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan jenis

pelayanan pasien untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.

Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan pengobatan dan rawat
inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk : (1) memahami
pelayanan apa yang dicari pasien, (2) memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi
pasien, (3) menetapkan diagnosis awal, (4) memahami respon pasien terhadap
pengobatan sebelumnya.

Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi

kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Oleh
karena itu RSIA Annisa menentukan isi, jumlah dan jenis assesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yang meliputi:
a. status fisik
b. psiko sosio spiritual
c. ekonomi
d. riwayat kesehatan pasien
e. riwayat alergi
f. assesmen nyeri
g. risiko jatuh
h. assesmen fungsional
i. risiko nutrisional
j. kebutuhan edukasi
k. perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
Untuk melaksanakan assesmen awal tersebut harus selesai dikerjakan
dalam waktu 24 jam. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana
penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila
diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik

10
 kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan
dan pengobatan dapat dimulai.
Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi
klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam
medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh
dokter pemeriksa.
RSIA Annisa menentukan pada pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut/non kronis assesmen awal diperbarui setelah 1 bulan, jika kurang dari
1 bulan assesmen awal tidak dilakukan lagi.
Untuk pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis assesmen
awal diperbarui setelah 3 bulan, jika kurang dari 3 bulan assesmen awal tidak
dilakukan lagi.
Pelaksanaan isi, jumlah dan jenis assesmen awal keperawatan, RSIA
Annisa menentukan:
a. status fisik
b. psiko sosio spiritual
c. ekonomi
d. riwayat kesehatan pasien
e. riwayat alergi
f. assesmen nyeri
g. risiko jatuh
h. assesmen fungsional
i. risiko nutrisional
j. kebutuhan edukasi
k. perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
Dalam melaksanakan assesmen awal tersebut, peran keluarga sangat
dibutuhkan. Selain untuk melengkapi assesmen awal keluarga juga berperan dalam hal
memberikan keputusan tindakan (rencana asuhan).

2. Assesmen awal rawat inap

Assesmen awal rawat inap yaitu assesmen lanjutan dari assesmen rawat jalan, yang
mengharuskan pasien tersebut harus dirawat inap dan tidak bisa untuk dipulangkan.
Pelaksanaan assesmen awal rawat inap meliputi :
a. status fisik
11