BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B.N
No RM : 912529
Tanggal Lahir : 17 Maret 1996 (22 tahun)
Alamat : KP Babakan TR 004/004 Curugbitung, Nanggung
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Masuk RS : 31 Oktober 2018
Dilakukan Pemeriksaan : 1 November 2018

2.2. ANAMNESIS
Keluhan utama: Lemas sejak 2 hari smrs
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lemas
sejak 2 hari SMRS, lemas dirasakan di seluruh badan dan terus menerus. Pasien juga mengeluh
sakit kepala yang tidak berputar, tidak berdenyut dan kadang mata dirasakan berkunang-kunang,
tetapi tidak sampai pingsan. Sakit kepala dirasakan hilang timbul, tidak memberat. Pasien
mengatakan sakit kepala berkurang bila pasien beristirahat. Selain itu pasien juga mengatakan
terdapat perdarahan gusi, tidak ada trauma pada gusi sebelumnya. Nafsu makan pasien menurun.
Keluhan seperti rasa terbakar di dada ataupun rasa asam yang naik ke lidah disangkal oleh
pasien. Pasien mengatakan cepat lelah dan sulit melakukan aktivitas. Tidak ada riwayat bicara
pelo maupun kelemahan satu sisi Pasien juga mengeluh dada kadang dirasakan berdebar-debar.
Keluhan nyeri dada menjalar, rasa seperti ditindih atau ditimpa beban berat disangkal oleh
pasien. Pasien tidak ada demam dalam 1 bulan terakhir. Telinga berdenging, mimisan dan
gangguan penglihatan seperti pandangan ganda disangkal oleh pasien. BAK normal dengan
warna kuning jernih tidak berwarna kecoklatan atau kemerahan dan tidak disertai darah. BAB
normal dengan warna kecoklatan, tidak berubah menjadi kehitaman seperti aspal dan tidak
disertai tetesan darah di akhirnya. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 kg
dalam 4 bulan terakhir.
Empat bulan smrs pasien sempat dirawat di RS Bogor karena keluhan serupa. Awalnya
pasien mengeluh keluhan lemas, cepat lelah, pusing kepala, konsentrasi menurun dan keluhan
lemas dirasakan terus menerus dan mengganggu aktivitas. Selain itu pasien sebelumnya pernah
mengalami mimisan dan perdarahan pada gusi, sebelum terjadi perdarahan pada gusi, pasien
mengatakan bahwa tidak ada luka pada daerah tersebut. Darah yang keluar merah segar dan
perdarahan biasanya ± 3 menit dan berhenti spontan. Pasien juga mengatakan pada kedua tangan
dan kaki muncul tanda lebam tanpa sebab yang jelas, lebam berwarna hijau, sedikit sakit bila
ditekan. Sebelum muncul lebam, pasien tidak mengalami benturan pada seluruh anggota
geraknya. Sama seperti kemunculan lebam, pada kedua tangan, kaki, dan bibir pasien juga
muncul bintik – bintik merah kecil yang banyak tanpa sebab yang jelas. Pasien dirawat ± 1
minggu di RS Bogor dan ditransfusi PRC sebanyak 10 kantong dan didiagnosa Anemia Aplastik.
Pasien juga beberapa kali mendapat transfusi di PMI dan di RS Medika.
Pasien menyangkal adanya riwayat terpapar dengan zat-zat berbahaya serta radiasi
sebelum munculnya keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat alergi, darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit paru-paru,
penyakit ginjal, dan keganasan disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Di keluarga pasien tidak ada yang menderita anemia aplastik atau kelainan darah lainnya
 Di keluarga pasien juga tidak ada yang menderita kencing manis, darah tinggi, alergi,
asthma, penyakit jantung, ginjal, dan keganasan.
Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien menyangkal adanya ketergantungan terhadap alkohol. Pasien selama ini merokok
sejak 7 tahun yang lalu. Setiap harinya pasien bias menghabiskan sebungkus rokok. Pasien
sebelumnya adalah seorang notaris namun sudah mengundurkan diri. Pasien tinggal bersama
orang tua dan kedua adiknya. Pasien mengatakan ventilasi, pencahayaan serta kebersihan di
rumahnya baik. Pasien selalu menjaga kebersihan dirinya dengan mandi dua kali sehari.
2.3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik di Lantai 6 Bangsal Perawatan Umum RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 1
November 2018. Pukul 12:40 WIB
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Status Gizi : BB : 55 kg
TB : 160 cm
BMI : 21.4 (Berat badan normal)
Tanda vital : TD : 125/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3OC
Pernapasan :20 x/menit
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Sekret -/- , deviasi septum (–)
Telinga : Sekret -/- , liang telinga lapang, nyeri tekan tragus (–)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-), coated tongue (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo Depan Belakang
Inspeksi  Bentuk dada normal  Bentuk dada bagian belakang normal
 Pernapasan regular, tidak ada  Bentuk scapula simetris
dinding dada yang tertinggal  Tidak ditemukan bekas luka ataupun
 Jenis pernapasan benjolan
 Otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi  Tidak teraba adanya pembesaran  Perbandingan gerakan nafas dan
kelenjar getah bening vokal fremitus sama kuat di kedua
 Vokal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
 lapang paru
 Gerakan nafas sama kuat di kedua
paru
Perkusi  Perkusi terdengar sonor pada  Pada dada kanan dan kiri terdengar
kedua lapang paru sonor
Auskultasi  Suara nafas vesikuler  Suara nafas vesikuler
 Ronkhi - / -  Ronkhi - / -
 Wheezing - / -  Wheezing - / -

Kardiovascular
Inspeksi  Tidak terlihat pulsasi pada ictus cordis
Palpasi  Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi  Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral linea midclavicularis sinistra
 Batas pinggang jantung terletak pada ICS III linea parasternalis sinistra
 Batas kanan jantung terletak pada ICS V linea parasternalis dextra
Auskultasi  Bunyi jantung I dan II terdengar regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi  Perut datar, tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradangan
Auskultasi  Bising usus (+) normoperistaltik
Palpasi  Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar, tidak teraba pembesaran,
kedua ginjal tidak teraba
Perkusi  timpani di seluruh abdomen
Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), Petechiae (-), CRT<2”, motorik 5/5
 Inferior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), Petechiae (-), CRT < 2”, motorik 5/5

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penu

Pemeriksaan Penunjang (RSPAD GATOT SOEBROTO)

Jenis Pemeriksaan Hasil Hasil Hasil Nilai Rujukan
(30/10/2018) (1/11/2018) (2/11/2018)
Hematologi
Hemoglobin 7.1 6.6 9.7 13.0 – 16 g/dL
Hematokrit 20 18 27 40 – 52 %
Eritrosit 2.4 2.2 3.4 4.3 – 6.0 juta/µL
Leukosit 3320 3140 3700 4.800 – 10.800 / µL
Trombosit 9000 8000 67000 150000 – 40000/
µL
Hitung Jenis:
 Basofil 0 0 0–1%
 Eosinofil 1 1 1–3%
 Batang 3 2 2–6%
 Segmen 12 11 50 – 70 %
 Limfosit 79 80 20 – 40 %
 Monosit 5 6 2–8%
MCH 81 81 81 80-96 fL
MCV 30 30 29 27-32 pg
MCHC 36 36 36 32-36 g/dL
RDW 12.20 13.00 11.5-14.5 %
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
SGOT (AST) 26 < 35 U/L
SGPT (ALT) 19 < 40 U/L
Ureum 21 20 – 50 mg/ dL
Kreatinin 0.9 0.5-1.0 mg/ dL
LDH 373 < 480 U/L
Glukosa Darah 89 70 – 140 mg/dL
(Sewaktu)
Imunoserologi Hasil
HBsAg (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
CD 4 1157 410 – 1590 Cell/uL
Anti HIV-
Penyaring
 Metode – 1 Non Reaktif, Non Reaktif
Reagen Vikia
 Metode – 2 Tidak dikerjakan Non Reaktif
 Metode – 3 Tidak dikerjakan Non Reaktif
 Kesimpulan Non Reaktif
 Saran -

Pemeriksaan Hematologi (30/10/2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil
Gambaran Darah Tepi
 Eritrosit Normositik normokrom, anisositosis, anulosit +
 Leukosit Kesan : Jumlah Kurang, lymphositosis relatif +, sel muda / blast -
 Trombosit Kesan : jumlah kurang, tak ada kelainan morfologi
 Lain-lain -
 Kesan 1. Pansitopenia dengan anemia ormositik normokrom
2. Leukositopenia dan trombositopenia e.c DD/:
- Lymphoproliferatif disorder
- Infeksi virus
- DIC
Saran Periksa:
1. Anti Dengue IgG + M
2. D. Dimer
3. BMP
Pemeriksaan Aspirasi Sumsum Tulang (2/11/2018)
Hematologi Hasil (2/11/2018)
Keterangan Klinik Pansitopenia
- Sedian dipulas Wright/Giemsa
- Kepadatan sel Cukup
- Jumlah Leukosit SST 48200
- Partikel SST Ada
- Sel lemak Sedang
- Hemosiderin SST -/50 lap/-/-/
- Jumlah megakariosit (-)
- Promegakaryosit (-)
- Megakaryosit 4 / 50 lap
- Mikromegakaryosi (-)
Seri Granulosit
- Myeloblast -
- Progranulosit -
- Mylosit: Baso -
Eos -
Netro 7 %
- Metamylosit: Baso -
Eos -
Netro 3%
- Batang: Baso -
Eos -
Netro 1%
- Segmen Baso -
Eos 2 %
Netro 20 %
- Giant stab -
- Giant segmen -
- Giant meta -
 - Giant mylo -
- Int Banyak Batang -
- Lebih dari 5 segmen -
Seri Lymphosit
- Lymphoblas -
- Prolymphosit -
- Lymphosit 10%
- Virosit -
- Immunoblast -
Seri Erytrosit
- Proerytroblas 2%
- Erytroblas: Baso 4%
Poly 37 %
Asidop 2 %
- Promegaloblast -
-
- Megaloblas: Baso
-
Poly -
-
Asidop
- Erytroblas inti banyak -
- Megaloblastoid
-
Seri Monosit
- Monoblast
-
- Prpmpnosite -
- Monosit
2%
- Inti banyak -
Seri Plasmoit
- Plasmoblast -
-
- Proplasmoid
- Plasmoid -
6%
- Plasma sel
- Flame sel -
 - Inti banyak -
Seri Lain-lain
- Reticulum Sel -
2%
- Histyocite
- Must Sel 2%
-
- Karyoheksia
- Mitosis -
Metastase
- Lymphoma -
Kesan : BMP Pewarnaan Wright, Giemsa. Kepadatan sel cukup. Partikel ada. M:E Ratio 2:3.
Diserytropoesis. Sel Pegler (+)
Kesimpulan: sesuai dengan MDS

2.5. RESUME
Laki-laki 22 tahun dengan keluhan lemas sejak 2 hari SMRS. Pusing (+), mata
berkunang-kunang (+), cepat lelah (+), ekimosis (+), petekie (+), gingival bleeding (+).
Penurunan BB (+) Pasien sempat didiagnosa anemia aplastik pada Juni 2018. Konjungtiva
anemis +/+, Hb menurun, hematokrit menurun, eritrosit menurun, leukopenia, trombositopenia,
Dari hasil BMP diketahui bahwa pasien menderita myelodysplastic syndrome (MDS)

2.6. DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN MASALAH

1. Pansitopenia
Keluhan lemas, pusing, mata berkunang-kunang, cepat lelah. Terdapat pansitopenia yang
jelas, ekimosis (+), petekie (+), gingival bleeding (+).
Pasien tampak lemas, konjungtiva anemis +/+
Penurunan Hb dan eritrosit, leukopenia dan trombositopenia
- Rencana diagnostik : Pemeriksaan darah lengkap, PT APTT, pemeriksaan apusan darah
tepi, SI, TIBC, Feritin, Retikulosit dan Saturasi Transferin, BMP
- Rencana pengobatan : IVFD NS 0,9% 20tpm, inj premed dexa 1 amp, tranfusi PRC
1000cc. tranfusi TC 10ui
 - Rencana monitoring : TTV dan keluhan pasien, tanda-tanda perdarahan spontan
- Edukasi : pasien perlu diingatkan untuk menjaga nutrisi. Pasien juga perlu diberi tahu
tentang risiko perdarahan yang meningkat, sehingga perlu diingatkan untuk berhati-hati
agar tidak mengalami kecelakaan.

2. Myelodisplastic Syndrome (MDS)

Keluhan lemas, ngilu seluru, pusing, mata berkunang-kunang, mual, dan cepat lelah. Pasien
juga mengeluh gusi berdarah. Terdapat pansitopenia yang jelas, ekimosis (+), petekie (+),
gingival bleeding (+).
Konjungtiva anemis +/+.
Hb menurun, hematokrit menurun, eritrosit menurun, leukopenia, trombositopenia, anemia
normositik normokrom. Berdasarkan hasil BMP diketahun hasil pembacaan BMP sesuai dengan
MDS.
- Rencana diagnostik : -
- Rencana pengobatan : IVFD NS 0,9% 20tpm, IVFD NS 0,9% 20tpm, inj premed dexa 1
amp, tranfusi PRC 1000cc, tranfusi TC 10ui
- Rencana monitoring : monitoring TTV dan keluhan pasien
Edukasi : pasien perlu diingatkan untuk menjaga nutrisi, dan karena leukosit pasien rendah,
pasien harus langsung berobat ke dokter jika ada batuk pilek, demam dan gejala lain yang
mengarah kepada infeksi. Pasien juga perlu diberi tahu tentang risiko perdarahan yang
meningkat, sehingga perlu diingatkan untuk berhati-hati agar tidak mengalami kecelakaan