Laporan Jaga 27 November 2018

Stase Ilmu Penyakit Dalam RSPAD Gatot

Subroto
Periode 15 Oktober 2018 – 22 Desember
2018

DOKTER JAGA : DR. MICHAEL

NAMA KOAS : YOSEPHA VEBRIANTI HUTAURUK & LIVIA BRENDA PATTY
NIM : 11.2017.208 & 11.2017.247
Identitas Pasien
 Nama : Nn. DTP
 TTL : 25 Februari 1999 (19tahun)
 Alamat :
 Agama : Islam
 Status : Belum menikah
 Pekerjaan : Mahasiswa
ANAMNESIS
• Diambil dari autoanamnesis 27 November 2018 Pukul
19.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Muntah 5x sejak 12 jam smrs
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dengan keluhan muntah sering sejak 12 jam
smrs. Muntah sebanyak 5x, muntah tiap kali pasien makanan, ±
1 gelas aqua tiap kali muntah, tidak ada keluhan yang
memperberat ataupun meperingan keluhan. Mual (+). Pasien
juga merasa agak lemas. Keluhan tidak disertai pusing,
demam, dan rasa panas di dada.
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengatakan keluhan disertai demam sejak 1 hari smrs.
Demam dirasakan hilang-timbul, namun pasien tidak mengukur
suhunya. Demam tidak disertai menggigil ataupun berkeringat.
Tidak ada faktor yang memperingan ataupun memperberat
keluhan demam. Pasien mengatakan ada penurunan nafsu
makan. Pasien BAK 3x sejak tadi pagi, berwarna kuning agak
pekat, tidak ada lendir, tidak ada darah.
 Pasien tidak ada riwayat darah tinggi, tidak ada riwayat
kencing manis
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

RIWAYAT ALERGI
 Tidak ada

Riwayat Pengobatan
Tidak ada
Pemeriksaan Jasmani
 Pemeriksaan Umum
TB : 158 cm BB : 50 kg  IMT = 20.02(normoweight)
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 125/78 mmHg
Frekuensi nadi : 77x/mnt, reguler
Frekuensi napas : 21x/mnt
Suhu : 36,30C
Saturasi O2 : 97%
Habitus : atletikus
Mobilitas : aktif
 Kulit : sawo matang
 Kepala: Normocephal, distribusi rambut merata
 Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
 Telinga: Normotia, sekret -/-, liang lapang
 Hidung: Sekret -/-, septum deviasi tidak ada
 Mulut: mukosa bibir kering
 Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis
 Leher: KGB tidak teraba
 Thorax

Bentuk : simetris, tidak ada pelebaran maupun

penyempitan sela iga
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran pembuluh
darah

 Pulmo

I : Simetris kanan dan kiri, retraksi tidak ada

P : Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris,
P : Sonor di seluruh lapang paru
A : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
 Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
P : batas jantung dalam batas normal
A : BJ I-II, murni reguler, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
I : Datar, simetris
A : Bising usus (+), hiperperistaltik
P : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit agak melambat
P : timpani pada seluruh lapang perut
Anggota Gerak
 CRT <2 detik

 Akral hangat

 Tonus : normotonus

 Massa : tidak ada

 Sendi : normal

 Edema : tidak ada

 Gerakan : normal

 Kekuatan : baik
Pemeriksaan Penunjang –
Lab 2 November 2018
 Hematologi Rutin
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hb 13.1 13,0-18.0 g/dL
Ht 42 40-52 %
Eritrosit 4.5 4.3-6.0 juta/ µL
Leukosit 5000 4800-10800/ µL
Trombosit 197.000 150.000-400.000/ µL
MCV 86 80-96 fL
MCH 30 27-32 pg
MCHC 34 32-36 g/dL
Pemeriksaan Penunjang
 Kimia Klinik
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Ureum 24 20-50mg/dL
Kreatinin 0.9 0.5-1.5 mg/dL
GDS 99 80-140 mg/dL
Natrium 144 135-147 mmol/L
Kalium 3.9 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 105 95-105 mmol/L
 Resume
 Laki-laki, 60 tahun, dengan keluhan BAB sering 8x sejak 1 hari smrs, ½
gelas aqua, konsistensi cair, ampas (+), lendir (-), darah (-). Rasa
melilit (+), haus (+), agak lemas (+). Mual-muntah (-). Demam (+),
hilang-timbul. Menggigil (-). BAK 3x sejak tadi pagi, warna kuning
agak pekat, lendir (-), darah (-). Pasien tidak ada riwayat hipertensi,
tidak ada riwayat diabetes mellitus. Pada pemeriksaan fisik,
hemodinamik pasien stabil, konjungitiva anemis -/-, turgor kulit agak
melambat, Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb: 13.1
g/dL, Ht: 42%, Eritrosit: 4.5 juta/µL.
 Daftar Masalah
1. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang
 Atas dasar :
 Anamnesis : BAB 8x sejak 1 hari smrs, ½ gelas aqua tiap BAB,
konsistensi cair, ada ampas sedikit, lendir (-), darah (-), rasa
haus (+), Demam (+), Lemas (+), BAK pasien 3x sejak pagi,
warna kuning agak pekat
 PF : Tampak sakit sedang, mukosa bibir kering, turgor kulit
melambat, bising usus hiperperistaltik
 Rencana diagnosis : Darah rutin dan elektrolit
 Rencana terapi :
 IVFD NaCl 0.9% 500cc/6 jam
 New Diatab 2x600 mg (po)
 Rencana Monitor: KU, TTV, output dan input cairan
 Rencana edukasi :
 menjelaskan penyakit & tatalaksana kepada pasien
 Prognosis
 Ad vitam : Bonam
 Ad fungtionam : Bonam
 Ad sanactionam : Bonam

Sumber: Amin LZ. Tatalaksana Diare Akut. CDK. 2015; 42(7). H. 504-8.
Tinjauan Pustaka
 Diare: Buang air besar dengan feses tidak
berbentuk atau cair, ± 3x/hari.
 Diare yang berlangsung <2 minggu: Diare Akut
 Diare yang berlangsung ≥ 2 minggu: Diare kronik

Sumber: Japp AG, Robertson C. Macleod Diagnosis Klinis. Singapore; Elsevier; 2015. h.86-8
 Tinjauan Pustaka
 Gejala penyerta dapat berupa:
 Mual
 Muntah
 Nyeri abdomen
 Mulas
 Demam
 Tanda-tanda dehidrasi

Sumber: Amin LZ. Tatalaksana Diare Akut. CDK. 2015; 42(7). H. 504-8.
 Klasifikasi Dehidrasi

Sumber: Amin LZ. Tatalaksana Diare Akut. CDK. 2015; 42(7). H. 504-8.
 Tatalaksana

 Rehidrasi (Penggantian Cairan dan Elektrolit)

 Anti Diare
 Antibiotik (bila diperlukan)

Sumber: Amin LZ. Tatalaksana Diare Akut. CDK. 2015; 42(7). H. 504-8.
Indikasi Pemberian Antibiotik

Sumber: Amin LZ. Tatalaksana Diare Akut. CDK. 2015; 42(7). H. 504-8.