No :

Hal : Permohonan Ethical Approval

Jakarta,

Kepada Yth.
Ketua Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM
Jl. Salemba Raya 6
Jakarta 10430

Bersama ini kami mohon bantuan, agar Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM dapat
memberikan keterangan lolos kaji Etik (ethical approval) untuk protokol Penelitian kami
yang berjudul:

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Terlampir kami sampaikan :

a. Formulir Etik Penelitian Kesehatan FKUI 4 kopi harus diisi dengan lengkap dan jelas
b. Protokol Penelitian 1 kopi
c. Formulir Informed Consent 4 kopi
d. Susunan Tim peneliti dan / CV Biodata peneliti Utama
e. Persetujuan kepala institusi yang berwenang
f. Bukti transfer dana kaji etik
g. Pengisian data secara online melalui http://research.fk.ui.ac.id/ethics/
h. soft copy kelengkapan poin a,b,c,d,e, dan f, protokol Penelitian bentuk CD
(MS. Word atau pdf)

Hormat kami

( )
Alamat Bagian/UPF/Institusi:
………………………………
………………………………