Bab 5

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800, Kel. Gambut, Kec. Gambut
Telp. (0511) 4220329 Email : gambut6303@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS GAMBUT
NOMOR : TAHUN 2016
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjamin kepastian penyelenggaraan Upaya

Kesehatan Masyarakat di Puskesmas perlu ditunjuk penanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Bahwa penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat sebagai
penanggungjawab program Upaya Kesehatan Masyarakat wajib memenuhi
persyaratan
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gambut.
Mengingat : 1. Undang – Undang No.8 Th.1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
97/MENKES/PER/XI/2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat
Struktural Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.75 Tahun.2014 tentang Puskesmas
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Persyaratan kompetensi penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat

puskesmas adalah mampu dalam menyusun rencana kegiatan tahunan bulanan,
melaksanakan dan bertanggung jawab atas pelaksanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat Puskesmas
Kedua :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Gambut
Pada tanggal : 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS
GAMBUT,
SUGENG RIYANTO
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GAMBUT
Telp. (0511) 4220329 Email :gambut6303@gmail.com
No. : / /2016 Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Sosialisasi Persyaratan kompetensi
Penanggung Jawab UKM Kepada YTH:
Pengelola Program
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang

Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab UKM Puskesmas, maka dengan ini kami
mengundang Bpak/ Ibu Pengelola Program untuk berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula UPT PuskesmasGambut
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasGambut
Sugeng Riyanto, SKM. M. Ked. Trop

19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR SOSIALISASI SK PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB
UKM
BULAN : 2016
ASAL / TEMPAT TANDA

NO NAMA NIP GOL
KERJA TANGAN
Sugeng Riyanto,
1 19680521 199203 1 008 III D UPT PKM Gambut 1
SKM,M.Ked.Trop
dr. Hj. Sri Sugiantini,
M.M.Kes
3 drg. Ely Muflihah 19790116 200501 2 010 IV A UPT PKM Gambut 3
4 dr. Deddi Reza Aldiano 19851215 201101 1 004 III B UPT PKM Gambut 4
5 dr. Hendy Buana Vijaya PTT UPT PKM Gambut 5
6 H. Ilham 19640420 198703 1 019 III D UPT PKM Gambut 6
7 H. Ruslansyah 19611130 198009 1 001 III D UPT PKM Gambut 7
8 H. Akhmadi, AM.K 19680701 198903 1 009 III D UPT PKM Gambut 8
9 Hj. Gunarti, S.ST, M.Kes 19660610 198803 2 021 IV A UPT PKM Gambut 9
10 Rakhmawati, AM.Keb 19710809 199101 2 001 III D UPT PKM Gambut 10
11 Hj. Siti Masitah, S.KM 19701124 199403 2 004 III D UPT PKM Gambut 11
12 Siti Salhah 19650506 198603 2 021 III C UPT PKM Gambut 12
13 Baihaqi 19660919 198803 1 005 III c UPT PKM Gambut 13
14 Siti Maimunah, AM.K 19681007 199403 2 008 III D UPT PKM Gambut 14
15 Hj. Rusida Siptiani, AM. Keb 19700916 199101 2 001 III D UPT PKM Gambut 15
Ni. Nyoman Anggraini,

AM.Keb
17 Irhamna, S.KM 19710726 199503 2 003 III C UPT PKM Gambut 17
18 Elly Yanni 19671103 198903 2 009 III C UPT PKM Gambut 18

19 Hj. Noor Fitriyani, Amd. Ak 19740206 199303 2 004 III C UPT PKM Gambut 19
20 H. Iskandar, S.Kep 19730814 199303 1 006 III D UPT PKM Gambut 20
21 Faridah 19670111 198603 2 004 III B UPT PKM Gambut 21
22 Yati Noor Aisyah 19650616 198603 2 017 III B UPT PKM Gambut 22
23 Ahmad Mursidi 19670506 198803 1 015 III B UPT PKM Gambut 23
24 Hj. Mariatul Kiptiah, AM.Kg 19740907 199303 2 002 III C UPT PKM Gambut 24
25 H. Alpiannur, AM. K 19771205 199803 1 003 III C UPT PKM Gambut 25
26 Lisdayani 19681222 199403 2 006 III C UPT PKM Gambut 26
Fitria Handayani, S.Farm,

27 19840705 201001 2 034 III C UPT PKM Gambut 27
Apt
28 Marliana 19711103 199203 2 005 III B UPT PKM Gambut 28
29 Ony Rahayu, AM.Keb 19710713 199301 2 002 III B UPT PKM Gambut 29
30 Noor Hidayati 19771105 199803 2 004 III B UPT PKM Gambut 30
31 Sri Julianti, AM. K 19750727 200501 2 013 III B UPT PKM Gambut 31
32 Siti Rahmah, AM. G 19760126 200000 2 003 III A UPT PKM Gambut 32
33 Hartini, AMd.AK 19770719 200012 2 001 III A UPT PKM Gambut 33
34 Hj. Ratnasari S.ST 19630221 198302 2 001 III D UPT PKM Gambut 34
35 Diah Mustikawati, S. Farm 19850510 200904 2 007 II D UPT PKM Gambut 35
36 Helda Mahliyani 19900616 201101 2 001 II B UPT PKM Gambut 36
37 Isna Riana 19780818 199903 2 004 III A UPT PKM Gambut 37
38 Mursyidah, AM. Keb 19740912 200604 2 009 II C UPT PKM Gambut 38
39
39 Nurul Ulfah, AM.KG 19850912 200904 2 002 II D UPT PKM Gambut
40 Samsul Ma'arip , A.Md 19900524 201101 1 001 II D UPT PKM Gambut 40
41 Aidi Alfizi, AM.K 19780607 201406 1 003 II C UPT PKM Gambut 41
42 Irpani 19830715 201406 1 006 II A UPT PKM Gambut 42
43 Ermawati, S.ST 19690226 198903 2 007 III D UPT PKM Gambut 43
44 Fatmah, AM.d 19750310 200003 2 003 III B UPT PKM Gambut 44
45 Hijratun Nisa, A.Md 19800605 200312 2 010 II D UPT PKM Gambut 45
46 Hj. Bahjatul Mardiah, A.Md 19740606 200604 2 024 II D UPT PKM Gambut 46
47 Hj. Rose Herlina, A.Md 19750325 200604 2 026 II D UPT PKM Gambut 47
48 Rohmalia, A.Md 19751120 200604 2 024 II D UPT PKM Gambut 48
49 Rusdiana, A.Md 19760228 200604 2 013 II D UPT PKM Gambut 49
50 Eliyani, A.Md 19790321 200701 2 006 II D UPT PKM Gambut 50
51 Indriati Rahmi,A.Md 19791020 200701 2 015 II D UPT PKM Gambut 51
52 Tuti Rahmani, S.ST 19850216 201001 2 025 III A UPT PKM Gambut 52
53 Altitah Hadsari Senja, Amd 19870510 201001 2 022 II D UPT PKM Gambut 53
54 Yeni Ermawati, A.Md 19871224 201001 2 016 II D UPT PKM Gambut 54
55 Siti Zofrotin, AM. Keb PTT UPT PKM Gambut 55
56 Dwi Agustian Saputra, A.Md PTT UPT PKM Gambut 56
57 Rendra Furwanto, A.Md PTT UPT PKM Gambut 57
58 A. Ridha Anshari, A.Md PTT UPT PKM Gambut 58
59 M. Irfan Hidayat, A.Md PTT UPT PKM Gambut 59
60 Sarianah, A.Md PTT UPT PKM Gambut 60
61 Gusti Nisa PTT UPT PKM Gambut 61

62 Muhammad PTT UPT PKM Gambut 62
63 Aulia Rahman, S. Kep TKS UPT PKM Gambut 63
Nurul Maulida Asfia,

64 TKS UPT PKM Gambut 64
Am.Farm
65 M. Ilmi TKS UPT PKM Gambut 65
66 Makiyah TKS UPT PKM Gambut 66
67 Sa'diah TKS UPT PKM Gambut 67
68 Annisa TKS UPT PKM Gambut 68
69 Nur Aizyah KBT TKS UPT PKM Gambut 69
70 Zuda Fredyansyah TKS UPT PKM Gambut 70
71 Dita Silviana Hakim TKS UPT PKM Gambut 71
72 Satya Kurniawati TKS UPT PKM Gambut 72
73 Risdawati TKS UPT PKM Gambut 73
74 Raudatul Jannah TKS UPT PKM Gambut 74
75 Liza Amami TKS UPT PKM Gambut 75
76 Samsul Fauzan, S.Kep, Ners TKS UPT PKM Gambut 76
77 Jami Hariyadi, S.Kep Ners TKS UPT PKM Gambut 77
78 Aida Hasanah TKS UPT PKM Gambut 78
79 Fitriana, Amd. Keb TKS UPT PKM Gambut 79
80
NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Persyaratan Kompetensi

Penanggung Jawab UKM Puskesmas
Hari / Tanggal : , 2016
Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :
Mengetahui : Gambut, 2016

Kepala UPT Puskesams Gambut Notulen Rapat
Sugeng Riyanto, S.KM.M.Ked.Trop

NIP. 19680221 199203 1 008
Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab
UKM Puskesmas
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : TAHUN 2016
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan tugas
dan untuk memperjelas tugas-tugas di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar

khususnya di UPT Puskesmas Gambut
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a

b.
perlu menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Gambut tentang
Penetapan Penanggung Jawab UKM
Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

Mengingat : a.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Bahwa nama-nama yang terlampir dalam lampiran surat keputusan ini

merupakan penanggung jawab masing-masing Program di Puskesmas
Pertama :
Gambut
Penanggung jawab UKM menyusun rencana kegiatan tahunan,bulanan

melaksanakan dan bertanggung jawab atas pelaksanaan Program
Kedua :
Penanggung jawab UKM menjabarkan perintah atasan yang berupa

disposisi maupun petunjuk lisan guna dilakukan tindak lanjut
penyelesainnya
Ketiga :
Penanggung jawab UKM melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
langsung berkaitan dengan tugas pokok organisasi guna mendukung
kinerja organisasi
Keempat :
Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan
dengan uraian tugas, akan diatur tersendiri dan ditetapkan kemudian
Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
Kelima :
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya.
Keenam :
Pada tanggal : 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS GAMBUT,
SUGENG RIYANTO
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GAMBUT
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB UPAYA
NO NAMA NIP/NPRT JABATAN
1 dr.Hj Sri Sugiantini, M.Kes 196110202006042002 Penanggung Jawab Rawat Jalan
2 Hj.Gunarti M.Kes 196606101988032021 Penanggung Jawab Poli KIA/MTBS
3 dr.Dedi Reza Aldiano 198512152011011004 Dokter IGD
4 Yati Noor Aisyah 196506161986032000 Penanggung Jawab Loket
5 Faridah 196701111986032004 Penanggung Jawab SP2TP
6 Ony Rahayu, Amd 197107131993012002 Penanggung Jawab KB
7 drg.Ely Muflihah 197901162005012002 Penanggung Jawab Poli Gigi
8 Hj.NoorFitriyana Amd.AK 197402061993032004 Penanggung Jawab Laboratorium
9 Fitri Handayani S.Far,Apt 198407052010012034 Penanggung Jawab Obat
10 H. Iskandar, S.Kep 197308141993031006 Penanggung Jawab P2P
11 H. Alpianoor, Amd 197712051998031003 Penanggung Jawab EWARS
12 Irpani 108307152014061006 Penanggung Jawab TBC
13 Hj. Rusida Septiani 197009161991012001 Penanggung Jawab Upaya Imunisasi
14 Elly Yani 196711031989032009 Penanggung Jawab Upaya Gizi

15 Siti Salhah 196505061986032021 Penanggung Jawab Upaya Promkes
16 Irhamna, SKM 197107261995032003 Penanggung Jawab Kesling
17 Noor Hidayati 197711051998032004 Penanggung Jawab UKS
18 H.Akhmadi, Amd 196807011989031007 Penanggung Jawab Haji
19 Siti Maimunah, Amd 196810071994032008 Penanggung Jawab kesehatan Jiwa
20 Sri Julianti, Amk 197507272005012013 Penanggung Jawab Kesehatan Mata
21 Hj. Mariatul kiftiah, Amd 197409071993032002 Penanggung Jawab UKGS
SUGENG RIYANTO
DINAS KESEHATAN
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Sosialisasi Penetapan Penannggung Jawab UKM
KepadaYth :
Pengelola Program
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan

Tanggung Jawab UKM, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu Pengelola Program untuk
berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula UPT Puskesmas Gambut
Mengetahui,
19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR RAPAT
SOSIALISASI PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM
BULAN ....... 2016
ASAL / TEMPAT TANDA

NO NAMA NIP GOL
KERJA TANGAN
Sugeng Riyanto, 19680521 199203 1

1 III D UPT PKM Gambut 1
SKM,M.Ked.Trop 008
dr. Hj. Sri Sugiantini, 19611020 200604 2

M.M.Kes 002
19790116 200501 2
3 drg. Ely Muflihah IV A UPT PKM Gambut 3
010
19851215 201101 1
4 dr. Deddi Reza Aldiano III B UPT PKM Gambut 4
004
19640420 198703 1
6 H. Ilham III D UPT PKM Gambut 6
019
19611130 198009 1
7 H. Ruslansyah III D UPT PKM Gambut 7
001
19680701 198903 1
8 H. Akhmadi, AM.K III D UPT PKM Gambut 8
009
19660610 198803 2
9 Hj. Gunarti, S.ST, M.Kes IV A UPT PKM Gambut 9
021
19710809 199101 2
10 Rakhmawati, AM.Keb III D UPT PKM Gambut 10
001
19701124 199403 2
11 Hj. Siti Masitah, S.KM III D UPT PKM Gambut 11
004
19650506 198603 2
12 Siti Salhah III C UPT PKM Gambut 12
021
19660919 198803 1
13 Baihaqi III c UPT PKM Gambut 13
005
19681007 199403 2
14 Siti Maimunah, AM.K III D UPT PKM Gambut 14
008
19700916 199101 2
15 Hj. Rusida Siptiani, AM. Keb III D UPT PKM Gambut 15
001
Ni. Nyoman Anggraini, 19720702 199202 2

AM.Keb 003
19710726 199503 2
17 Irhamna, S.KM III C UPT PKM Gambut 17
003
19671103 198903 2
18 Elly Yanni III C UPT PKM Gambut 18
009
19740206 199303 2
19 Hj. Noor Fitriyani, Amd. Ak III C UPT PKM Gambut 19
004
19730814 199303 1
20 H. Iskandar, S.Kep III D UPT PKM Gambut 20
006
19670111 198603 2
21 Faridah III B UPT PKM Gambut 21
004
19650616 198603 2
22 Yati Noor Aisyah III B UPT PKM Gambut 22
017
19670506 198803 1
23 Ahmad Mursidi III B UPT PKM Gambut 23
015
19740907 199303 2
24 Hj. Mariatul Kiptiah, AM.Kg III C UPT PKM Gambut 24
002
19771205 199803 1
25 H. Alpiannur, AM. K III C UPT PKM Gambut 25
003
19681222 199403 2
26 Lisdayani III C UPT PKM Gambut 26
006
Fitria Handayani, S.Farm, 19840705 201001 2

27 III C UPT PKM Gambut 27
Apt 034
19711103 199203 2
28 Marliana III B UPT PKM Gambut 28
005
19710713 199301 2
29 Ony Rahayu, AM.Keb III B UPT PKM Gambut 29
002
19771105 199803 2
30 Noor Hidayati III B UPT PKM Gambut 30
004
19750727 200501 2
31 Sri Julianti, AM. K III B UPT PKM Gambut 31
013
19760126 200000 2
32 Siti Rahmah, AM. G III A UPT PKM Gambut 32
003
19770719 200012 2
33 Hartini, AMd.AK III A UPT PKM Gambut 33
001
19630221 198302 2
34 Hj. Ratnasari S.ST III D UPT PKM Gambut 34
001
19850510 200904 2
35 Diah Mustikawati, S. Farm II D UPT PKM Gambut 35
007
19900616 201101 2
36 Helda Mahliyani II B UPT PKM Gambut 36
001
19780818 199903 2
37 Isna Riana III A UPT PKM Gambut 37
004
19740912 200604 2
38 Mursyidah, AM. Keb II C UPT PKM Gambut 38
009
19850912 200904 2
39 Nurul Ulfah, AM.KG II D UPT PKM Gambut 39
002
19900524 201101 1
40 Samsul Ma'arip , A.Md II D UPT PKM Gambut 40
001
19780607 201406 1
41 Aidi Alfizi, AM.K II C UPT PKM Gambut 41
003
19830715 201406 1
42 Irpani II A UPT PKM Gambut 42
006
19690226 198903 2
43 Ermawati, S.ST III D UPT PKM Gambut 43
007
19750310 200003 2
44 Fatmah, AM.d III B UPT PKM Gambut 44
003
19800605 200312 2
45 Hijratun Nisa, A.Md II D UPT PKM Gambut 45
010
19740606 200604 2
46 Hj. Bahjatul Mardiah, A.Md II D UPT PKM Gambut 46
024
19750325 200604 2
47 Hj. Rose Herlina, A.Md II D UPT PKM Gambut 47
026
19751120 200604 2
48 Rohmalia, A.Md II D UPT PKM Gambut 48
024
19760228 200604 2
49 Rusdiana, A.Md II D UPT PKM Gambut 49
013
19790321 200701 2
50 Eliyani, A.Md II D UPT PKM Gambut 50
006
19791020 200701 2
51 Indriati Rahmi,A.Md II D UPT PKM Gambut 51
015
19850216 201001 2
52 Tuti Rahmani, S.ST III A UPT PKM Gambut 52
025
19870510 201001 2
53 Altitah Hadsari Senja, Amd II D UPT PKM Gambut 53
022
19871224 201001 2
54 Yeni Ermawati, A.Md II D UPT PKM Gambut 54
016

62 Muhammad PTT UPT PKM Gambut
63 Aulia Rahman, S. Kep TKS UPT PKM Gambut

64 TKS UPT PKM Gambut
Am.Farm
65 M. Ilmi TKS UPT PKM Gambut
66 Makiyah TKS UPT PKM Gambut
67 Sa'diah TKS UPT PKM Gambut
68 Annisa TKS UPT PKM Gambut
69 Nur Aizyah KBT TKS UPT PKM Gambut
70 Zuda Fredyansyah TKS UPT PKM Gambut
71 Dita Silviana Hakim TKS UPT PKM Gambut
72 Satya Kurniawati TKS UPT PKM Gambut
73 Risdawati TKS UPT PKM Gambut
74 Raudatul Jannah TKS UPT PKM Gambut
75 Liza Amami TKS UPT PKM Gambut
76 Samsul Fauzan, S.Kep, Ners TKS UPT PKM Gambut
77 Jami Hariyadi, S.Kep Ners TKS UPT PKM Gambut
78 Aida Hasanah TKS UPT PKM Gambut
79 Fitriana, Amd. Keb TKS UPT PKM Gambut
Gambut, Juni 2016
Kepala UPT Puskesmas Gambut

NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Penanggung

Jawab UKM
Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :
Kepala UPT Puskesmas Gambut Notulen Rapat
NIP. 19680221 199203 1 008

DOKUMENTASI
Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Penanggung Jawab UKM
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / / /2016
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI

Menimbang : d. Bahwa untuk memperkenalkan pegawai baru pada tugas-tugas puskesmas

yang sesuai dengan kompetensinya atau tugas tambahan, kebijakan-
kebijakan Puskesmas, visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas,
lingkungan kerja Puskesmas.
e. Bahwa untuk melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensinya bagi
karyawan baru baik kepala puskesmas, penanggung jawab Upaya dan
pelaksana kegiatan Puskesmas Gambut, maka dipandang perlu untuk
dilakukan suatu kegiatan orientasi.
f. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gambut.
Mengingat : 5. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Kewajiban untuk melakukan orientasi bagi penanggung jawab dan pelaksana
Upaya yang baru
Menerapkan SOP Pelaksanaan Orientasi Bagi Penanggung jawab dan

Kedua :
Pelaksana Upaya yang Baru
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS
GAMBUT,
SUGENG RIYANTO
DINAS KESEHATAN
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Sosialisasi Kewajiban Mengikuti KepadaYth :
Program Orientasi Pengelola Program
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang

Kewajiban Mengikuti Program Orientasi, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu
Pengelola Program untuk berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Mengetahui,

19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR
Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi
Hari :
Tanggal : 2016
ASAL / TEMPAT TANDA

NO NAMA NIP GOL
KERJA TANGAN
Sugeng Riyanto,
SKM,M.Ked.Trop
M.M.Kes

AM.Keb


Apt
39 Nurul Ulfah, AM.KG 19850912 200904 2 002 II D UPT PKM Gambut 39

61 Gusti Annisa Faradina, AMG PTT UPT PKM Gambut 61


Am.Farm
Gambut, Juni 2016
Sugeng Riyanto, S.KM, M.Ked.Trop.

NIP. 19680521 199203 1 008
NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajiban Mengikuti

Program Orientasi
Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :


NIP. 19680221 199203 1 008
DOKUMENTASI
Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN PROGRAM ORIENTASI
I. PENDAHULUAN
Organisasi Puskesmas merupakan salah satu organisasi pemberi jasa kemasyarakatan terhadap
masyarakat yang semakin dituntut untuk bekerja secara profesional sesuai dengan standar
pelayanan yang telah ditentukan.
Memasuki suasana baru dapat menimbulkan berbagai perasaan yang memperlihatkan suatu
gambaran pribadi baik secara benar maupun salah, dan senantiasa perlu perjuangan dengan
berbagai cara untuk dapat segera diterima dalam menyesuaikan diri di tempat yang baru. Untuk
mempercepat proses penyesuaian diri, cara yang dianggap tepat adalah dengan memberikan
arahan dan pengalaman kepada setiap anggota baru, yaitu dalam bentuk kegiatan ”Orientasi
Pembekalan Bagi Tenaga Baru Keperawatan”.
Lingkungan kerja merupakan hal penting bagi pegawai baru untuk diketahui serta dipahami
dengan jelas, sehingga mempermudah penyesuaian dalam pelaksanaan tugas dan fungsi yang
dibebankan kepadanya baik di rumah sakit maupun di puskesmas. Melalui orientasi pada awal
penugasan diharapkan perawat atau bidan baru akan merasa lebih siap dalam menerima tanggung
jawab, serta dapat bekerja dengan penuh percaya diri karena telah dengan jelas mengetahui
situasi, kondisi,peraturan, hak dan kewajibannya. Dengan demikian pelaksanaan tugas akan tetap
mengarah pada pelayanan yang professional. Program orientasi bagi pegawai baru termasuk
pegawai lama yang dipindahkan keruangan atau unit baru, bila dirancang dengan baik
diharapkan dapat mengatasi berbagai issue yang muncul dan membantu pegawai bersangkutan
lebih cepat menyesuaikan diri dalam memenuhi tanggung jawab dan akontabilitas mereka
terhadap tugas yang dibebankan kepada mereka.
Orientasi merupakan program penting yang perlu dipersiapkan dan diberikan kepada para perawat/bidan
baik yang baru atau maupun pindahan yang akan melaksanakan tugas-tugas di rumah sakit/puskesmas.
Materi-materi orientasi disesuaikan dengan tujuan, kebijakan, rumah sakit/puskesmas. Dalam konteks
ini, kelengkapan orientasi bagi setiap perawat baru atau seseorang yang akan melaksanakan tugas-tugas
baru akan dapat mengetahui tugas-tugas yang akan menjadi tanggung jawab mereka, dengan demikian,
diharapkan mereka akan dapat melaksanakan tugas-tugas dengan lancar dan memberikan kontribusi
profesionalnya untuk pencapaian misi, visi, prinsip dan tujuan dari rumah sakit/puskesmas.
II. LATAR BELAKANG
Dalam proses memasuki tempat kerja baru, perlu adanya program orientasi dimana kegiatan
ini bertujuan memberikan pemahaman kepada tenaga baru dalam menjalankan tugasnya.
Pemahaman ini diberikan agar dalam menjalankan tugasnya nanti pegawai baru dapat
menyesuaikan dengan prosedur yang ada di rumah sakit. Untuk itu lah Rumah Sakit
membuat program orientasi tenaga baru agar tenaga baru tersebut dapat menjalankan
tugasnya sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh Rumah Sakit .
III. TUJUAN
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran tentang tugas pokok di Rumah Sakit , dengan tujuan
mempercepat proses adaptasi dan kerja sesuai dengan bidangnya masing-masing.
2. Tujuan Khusus
a. Memahami tugas, kewajiban, wewenang dan prosedur kerja.
b. Memahami tujuan, falsafah dan peraturan-peraturan dilingkungan rumah sakit serta
kebijakan pimpinan rumah sakit.
c. Memahami prosedur-prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di berbagai unit
kerja.
d. Memahami tehnik-tehnik mengerjakan basic life support dalam keadaan darurat.
e. Memahami prosedur tentang penilaian terhadap penampilan kerja staf keperawatan.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok
Memberikan pemahaman kepada pegawai baru tentang Rumah Sakit secara global.
2. Rincian Kegiatan
a. Pengenalan Rumah Sakit secara global.
b. Pengenalan Bagian Keperawatan.
c. Rotasi pegawai baru.
d. Rolling per minggu pada setiap ruang perawatan.
e. Rolling di unit yang akan ditempatkan.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pengenalan Rumah Sakit secara global

a. Perkembangan Rumah Sakit dari masa ke masa.
b. Struktur Organisasi Rumah sakit.
c. Falsafah dan tujuan rumah sakit.
d. Fasilitas/sarana yang tersedia dan cara penggunaanya.
e. Kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit.
f. Prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di RS.
2. Pengenalan Bagian Keperawatan

a. Struktur Organisasi Bagian Keperawatan.
b. Penjelasan mengenai visi, misi, falsafah, tujuan, motto dan Struktur Keperawatan
serta Protap Keperawatan oleh Kepala/ Wakil Kepala Bagian Keperawatan.
c. Penyegaran materi Keperawatan khususnya mengenai kode etik keperawatan,
penghitungan cairan infus, obat dan Standar Asuhan Keperawatan serta penulisan
berkas Rekam Medis oleh Kepala/ Wakil Kepala Bagian Keperawatan.
d. Metoda pemberian asuhan keperawatan di Rumah Sakit.
e. Pola Ketenagaan dan sistem penilaian kinerja Keperawatan.
f. Hak dan kewajiban tenaga keperawatan.
3. Metode Orientasi
a. Ceramah.
b. Tanya jawab.
c. Diskusi.
d. Praktek lapangan.
e. Penugasan.
f. Tes.
4. Rotasi Pegawai Baru

Rotasi per hari dengan jam dinas pukul 07.00 – 16.30 WIB di Unit UGD, OK,
Poliklinik, Keperawatan Lantai I, ICU dan V.
5. Rolling per minggu pada setiap ruang perawatan

Rolling per minggu dengan pola dinas shift pagi, siang dan sore di Unit UGD, OK,
Poliklinik, Keperawatan Lantai I Anak, Keperawatan Lantai I Dewasa, Lantai IV
Kebidanan (khusus suster), ICU, Perinatologi (khusus suster) dan Keperawatan Lantai
V.
6. Rolling di unit yang akan ditempatkan

Rolling di unit dimana perawat yang bersangkutan akan ditempatkan terutama sesuai
dengan kebutuhan ruangan, atau ketrampilan, bakat dan pengalaman yang dimiliki.
7. Bimbingan Prosedur oleh Kepala Ruangan

Selama dalam proses bimbingan, Kepala Ruangan atau perawat senior/Ketua Shift harus
mendampingi tindakan-tindakan invasif hingga target tindakan dicapai dengan baik.
Dalam 2 minggu pertama, segala tindakan perlu diawasi oleh Kepala ruang/perawat
senior.
8. Penilaian kinerja mingguan dan target tindakan oleh Kepala Ruangan.

1. Evaluasi penilaian kinerja mingguan dan target tindakan khususnya menginfus
minimal 5x berhasil, memasang kateter minimal 2x berhasil, memasang EKG
minimal 2x berhasil dan memasang NGT minimal 1x berhasil selama menjalani
masa orientasi.
2. Penyelenggaraan ujian tulis dan interview dilakukan di akhir masa orientasi oleh
Kepala Bagian Keperawatan.
3. Pembuatan rekomendasi penilaian dilakukan oleh Kepala Bagian Keperawatan
4. Penyerahan hasil penilaian kinerja, ujian tulis dan rekomendasi penilaian
disampaikan ke Bagian HRD.
Orientasi Organisasi
1. Struktur organisasi dan tata laksana dalam pelayanan di rumah sakit/puskesmas.
2. Misi, visi, prinsip dan tujuan organisasi dan pelayanan di rumah sakit/puskesmas.
3. Jenis-jenis pelayanan atau program yang tersedia atau dilaksanakan.
4. Fasilitas-fasilitas yang ada di rumah sakit/puskesmas.
5. Prosedur yang digunakan untuk pemeliharaan fasilitas-fasilitas rumah sakit /puskesmas.
6. Sistem pengamanan dan ketertiban termasuk peraturan di rumah sakit/puskesmas.
Orientasi Kebijakan tentang Manajemen SDM

1. Wewenang dan larangan
2. Hak dan kewajiban pegawai (insentif, libur, cuti, pensiun, kesejahteraan)
3. Sistem penghargaan dan sanksi
4. Sistem pengembangan staf
5. Sistem evaluasi kinerja staf
Orientasi Tugas Personal (Perawat dan Bidan)
1. Program pelayanan keperawatan dan kebidanan
2. Diskripsi pekerjaan yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya.

3. Batas kewenangannya.
4. Kode etik profesi keperawatan dan kebidanan
5. Dukungan standar keperawatan dan kebidanan
6. Program pemasaran dan kepuasan konsumen.
7. Fasilitas peralatan kesehatan yang tersedia.
Prosedur pemeliharaan fasilitas atau perawatan/kebidanan
8. Berbagai SOP asuhan/pelayanan, antara lain prosedur:

 Keluar- masuk pasien di rumah sakit/puskesmas.
 Sistem pengendalian infeksi nosokomial dan kasus nosokemistri
 Persiapan dan perawatan pasen operasi (kasus bedah)
 Persiapan pemeriksaan medik
 Prosedur tindakan-tindakan seperti resusitasi dari kardio pulmonary/RKT, pertolongan
melahirkan, instalasi: NGT, kateter, O2, infus, transfusi darah, dll.
Orientasi Lapangan
Pegawai baru tersebut diberikan orientasi langsung ke lapangan di semua ruangan rawat inap dan
rawat jalan serta instalasi di lingkungan rumah sakit dan untuk lapangan puskesmas, selain di
puskesmas itu sendiri perlu diperkenalkan daerah binaan, pustu/polindes, posyandu dll.
Orientasi Khusus ke Ruangan (dimana mereka ditempatkan).
1. Organisasi dan tata ruang dari ruang-ruang perawatan

2. Fasilitas-fasilitas dan peralatan yang tersedia untuk ruang-ruang perawatan
3. Perkenalan dengan semua staf di ruangan atau unit layanan tersebut.
4. Tugas dan tanggung jawab serta wewenangnya dalam ruangan baru tersebut
5. Prosedur administrasi atau tindakan klinis keperawatan/kebidanan yang berlaku di
ruangan/program serta dokumen pendukungnya.
6. Model penugasan, tata cara kerja dan hal-hal lain yang berlaku.
VI. SASARAN
Seluruh Tenaga baru keperawatan (Perawat dan Bidan) memahami :

1. Memahami tugas, kewajiban, wewenang dan prosedur kerja.
2. Memahami tujuan, falsafah dan peraturan-peraturan dilingkungan rumah sakit serta
kebijakan pimpinan rumah sakit.
3. Memahami prosedur-prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di berbagai unit
kerja.
4. Memahami tehnik-tehnik mengerjakan basic life support dalam keadaan darurat.
5. Memahami prosedur tentang penilaian terhadap penampilan kerja staf keperawatan.
Sasaran program orientasi adalah setiap perawat dan bidan baru dan perawat atau bidan yang akan pindah
ke unit lain di rumah sakit dan puskesmas.
VII. SKEDUL (JADWAL) KEGIATAN
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Minggu
No
Kegiatan 1
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
0
1. Pengenalan Rumah Sakit secara global x
2. Pengenalan Bagian Keperawatan x
3. Rotasi per hari dengan jam dinas pukul
x
07.00 – 16.30 WIB
4. Rolling per minggu dengan pola dinas
x x x x x x x x x
shift pagi, siang dan sore.
5. Rolling di unit dimana perawat yang
x x
bersangkutan akan ditempatkan
6. Bimbingan Prosedur oleh Kepala
x x x x x x x x x x x x
Ruangan
7. Penilaian kinerja mingguan dan target
x x x x x x x x x x x x
tindakan oleh Kepala Ruangan.
VIII. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Setiap minggunya kepala ruangan melakukan evaluasi pada penilaian kinerja dan target tindakan.
Pada akhir masa orientasi, Kepala Bagian Keperawatan menyelenggarakan ujian tulis dan
interview.
Evaluasi dalam program orientasi merupakan hal yang sangat penting untuk mendapatkan hasil kerja
klinis yang profesional. Kepala ruangan bertanggung jawab terhadap proses adaptasi serta perkembangan
para perawat dan bidan baru, baik dalam hal kemampuan dan perilakunya.
Evaluasi perlu diadakan setiap minggu atau 2 kali seminggu untuk kemajuan yang dihasilkan selama
periode 3 bulan. Batas waktu diperlukan untuk mendapatkan standar minimal dari kapabilitasnya dari
setiap perawat dan bidan baru yang masih dalam masa orientasi. Evaluasi dilakukan dengan
menggunakan alat evaluasi (check-list) sesuai kebutuhan dan dilaporkan kepada yang berwenang.
Kepala ruangan melaporkan hasil penilaian kinerja dan target tindakan setiap minggunya kepada
Kepala Bagian Keperawatan.
Kepala Bagian Keperawatan membuat rekomendasi penilaian pada akhir masa orientasi dan
menyerahkan hasil penilaian kinerja, ujian tulis dan rekomendasi penilaian ke bagian HRD.
IX. PEMBIAYAAN/ANGGARAN
a.
Mengetahui,
Kepala UPTPuskesmas Gambut Pelaksana Teknik Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat UPTPuskesmas Gambut
Sugeng Riyanto, SKM.M.Ked.Trop drg. Eli Muflihah

NIP. 19680221 199203 1 008 NIP. 197090116 200501 2 070
Pelaksanaan Orientasi
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
SugengRiyanto, SKM.M.Ked.Trop
NIP. 19680221 199203 1 008
1. Pengertian Orientasi adalah proses pengenalan dan penyesuaian pegawai baru

terhadap pekerjaan yang akan dilakukan dan kondisi lingkungan
pekerjaan yang akan dihadapi.Memperkenalkan para pegawai dengan
peranan atau kedudukan mereka, dengan organisasi dan dengan
pegawai lain.
2. Tujuan Mempercepat masa adaptasi sehinggap pegawai baru dapat bekerja
lebih cepat dan lebih baik dan mendapatkan SDM yang dapat
melakukan pekerjaan secara tepat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : /SK-KAPUS/PKM-
GAMBUT/2016 Tentang Kewajiban penanggung jawab UKM dan
Pelaksana baru mengikuti orientasi
4. Referensi
5. Langkah-Langkah 1. Menyusun Jadwal agenda kegiatan dan materi orientasi pegawai
baru
2. Berkoordinasi dengan bagian Tata usaha tentang daftar karyawan
baru yang akan mengikuti orientasi
3. Berkoordinasi dengan bagian-bagian yang akan memberi materi
orientasi
4. Memberikan surat panggilan untuk pelaksanaan kegiatan orientasi
kepada karyawan baru
5. Menyampaikan materi orientasi kepada pegawai baru dalam
bentuk orientasi/materi umum
6. Menyerahkan pegawai baru kepada unit kerja terkait untuk
mengikuti orientasi unit kerja
7. Berkoordinasi dengan bagian tim monitoring dalam pengawasaan
dan evaluasi kegiatan orientasi melalui laporan kasus yang
melibatkan pegawai baru
6. Diagram Alir
Koordinasi dengan
Menyusun Menginventaris
semua Piha k terkait
agenda pegawai baru
danmateriorienta termasuk pemateri
si
Membuat Surat
panggilan orientasi
Pengawasanda Memberikan
nevaluasi orientasi unit kerja Penyampaian
materi orientasi
7. Unit Terkait
1. Tata Usaha
2. Semua Program
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO. / ST /PKM-G/ /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT PUSKESMAS GAMBUT Kabupaten Banjar
menugaskan kepada nama yang tersebut di bawah ini :
No. NAMA / NIP TANGGAL TEMPAT MAKSUD

TUJUAN PERJALANAN
Untuk melaksanakan kegiatan :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui,
Kepala UPT PUSKESMAS GAMBUT

NIP : 19680221 19920310 0 8
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN TUJUAN SASARAN DAN TATA NILAI PROGRAM
I. PENDAHULUAN
a. Latar belakang
Dalam rangka mempercepat peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan
keberhasilan suatu program yang maksimal di lingkup wilayah kerja Puskesmas
diperlukan suatu komunikasi dan koordinasi yang terencana dan terukur dengan baik
terutama dengan lintas program dan lintas sektor yang terkait. Hal tersebut dimaksudkan
untuk menentukan tujuan,sasaran dan tata nilai program yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat diwilayah puskesmas
b. Tujuan
b.1. Tujuan Umum
Dapat terlaksananya program-program puskesmas dengan tujuan,sasaran dan tata

nilai yang tepat sehingga dapat bermanfaat bagi masyarakat.
b.2. Tujuan Khusus

- Mengetahui tujuan dari masing-masing program.
- Mengetahui sasaran dari program yang ada.
- Mengetahui kegiatan-kegiatan yang ada dalam masing-masing program.
c. SASARAN
- Pemegang masing-masing program
- Masyarakat
d. KEGIATAN POKOK
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Tata Usaha mengadakan rapat untuk
menentukan pemegang program
2. Kepala puskesmas mengagendakan rapat puskesmas
3. Kepala puskesmas mengumumkan siapa saja pemegang program yang ada di
puskesmas
4. Pemegang program menentukan kegiatan yang akan dilaksanakan masing-masing
program dalam waktu satu tahun kedepan
5. Pemegang program berkonsultasi dengan bendahara BOK untuk masalah
pendanaan
6. Pemegang program berkonsultasi dengan kepala puskesmas tentang kegiatan yang
akan dilakukan selama satu tahun kedepan
7. Pemegang program akan melaksanakan kegiatan sesuai tujuan,sasaran dan tata nilai
yang ada pada program tersebut
8. Pemegang program akan melaporkan hasil kegiatan ke Dinas Kesehatan setiap
bulan
9. Kepala Puskesmas akan mengevaluasi kegiatan masing-masing program setiap satu
bulan.
e. BIAYA
- Dana BOK
- Dana operasional
f. EVALUASI
Evaluasi dilakukan oleh kepala puskesmas dengan melihat hasil evaluasi kegiatan,
Suatu program akan dinilai berhasil jika dapat mencapai tujuan dan sasaran yang tepat
dan sesuai dengan tata nilai yang ada dalam masing-masing program.
Mengetahui :
Kepala UPT PUSKESMAS GAMBUT Pelaksana Teknik Tujuan, sasaran dan Tata
Nilai UPT Puskesmas Gambut

NIP. 19680221 199203 1 008 NIP. 197090116 200501 2 070
DINAS KESEHATAN
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Sosialisasi Tentang Tujuan Sasaran
dan Tata Nilai KepadaYth :
Pengelola Program
di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Sosialisasi Tentang Tujuan , Sasaran dan Tata
Nilai, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu Pengelola Program untuk berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Mengetahui,

19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR
Sosialisasi Tentang Tujuan , Sasaran dan Tata Nilai
Hari :
Tanggal : 2016
ASAL / TEMPAT TANDA

NO NAMA NIP GOL
KERJA TANGAN
Sugeng Riyanto,
SKM,M.Ked.Trop
M.M.Kes

AM.Keb

Apt

39 Nurul Ulfah, AM.KG 19850912 200904 2 002 II D UPT PKM Gambut 39


Am.Farm

Gambut, 2016
Sugeng Riyanto, S.KM, M.Ked.Trop.

NIP. 19680521 199203 1 008
NOTULEN
Kegiatan : Sosialisasi Tentang Tujuan , Sasaran dan Tata Nilai

Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :


NIP. 19680221 199203 1 008
DOKUMENTASI
Sosialisasi Tentang Tujuan , Sasaran dan Tata Nilai
BUKTI PELAKSANAAN
PEMBINAAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
UPT PUSKESMAS GAMBUT Sugeng Riyanto, SKM.M.Ked.Trop

NIP. 19680221 199203 1 008
1. Pengertian Suatu tindakan untuk menggerakkan staf agar mau bekerja dengan kesadarannya
serta dibina dengan memberi masukan, menyetujui, memberi dukungan serta
pengarahan kepada pelaksana program untuk mencapai tujuan yang dikehendaki
secara efektif.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :

a. Kegiatan program lebih terarah, terbina dan terkendali
b. Mencapai hasil kegiatan sesuai dengan target yang telah ditetapkan
c. Terbinanya kerjasama dan koordinasi yg baik antara penanggung jawab dgn
pelaksana program
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No…….tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggung Jawab

ke Pelaksana Program
4. Referensi
5. Langkah- 1. Penanggung jawab program melaporkan rencana pelaksanaan pembinaan kepada

Langkah Kepala Puskesmas
2. Penanggung jawab program menyusun jadwal pembinaan ke pelaksana program
3. Penanggung jawab program menyusun tujuan, tahapan dan teknik pembinaan ke
pemegang program
4. Melaksanakan pembinaan ke pemegang program sesuai jadwal yang ditetapkan
5. Merekapitulasi hasil pembinaan
6. Mengidentifikasi dan menetapkan masalah dari hasil pembinaan
7. Menyusun rencana tindak lanjut dari hasil pembinaan ke pemegang Program
7. Diagram Alir Diagram Alir
Mulai
melaporkan rencana
pelaksanaan pembinaan
kepada Kepala Puskesmas
Menyusunan
jadwal pembinaan
Menyusun tujuan, tahapan

dan tehnik pembinaan
Melaksanakan pembinaan
sesuai jadwal
Merekap.hasil pembinaan
Mengidentifikasi dan
menetapkan masalah
Mengevaluasi hasil
pembinaan
Menyusun rencana tindak lanjut
Selesai
6. Unit terkait 1. Pemegang program UKP dan UKM

2. Puskesmas Pembantu
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN
PEMBINAAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
X. PENDAHULUAN
Sesuai dengan yang tersebut di dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN – 2004)
bahwa Puskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan yang bertanggung
jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Puskesmas berperan
menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Dengan demikian Puskesmas berfungsi tidak hanya sebagai pusat pelayanan strata
pertama, tetapi juga sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
serta pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga.
Upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas terdiri dari Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Dimana
UKM terdiri dari Upaya Kesehatan Esensial dan Upaya Kesehatan Pengembangan.
Dalam melaksanakan kegiatannya Puskesmas mengacu pada 4 azas penyelenggaraan
yaitu wilayah kerja, pemberdayaan masyarakat, keterpaduan dan rujukan.
XI. LATAR BELAKANG

Puskesmas mempunyai kewenangan untuk melakukan pengelolaan program
kegiatannya, untuk itu perlu didukung kemampuan menejemen yang baik.
Menejemen puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan yang bekerja secara
sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakkan, pelaksanaan, serta pengendalian
pengawasan dan penilaian. Penyelenggaraan program kesehatan memerlukan
dukungan lintas program terkait agar pelaksanaan kegiatan UKM dapat berjalan
sesuai dengan semestinya, maka pembinaan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM harus dilaksanakan secara berkala agar pelaksana kegiatan UKM dapat
melaksanakan kegiatan dengan tepat sasaran, metode, pelaporan sehingga hasil
kegiatan UKM berkualitas. Pembinaan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM dilakukan secara berkala:
1. Pertemuan UKM, merupakan saran bagi Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana
UKM untuk membahas hasil capaian UKM dan mengidentifikasi faktor-faktor
penghambat baik internal maupun eksternal, bagi kegiatan UKM yang tidak
mencapai target dan mencari alternative solusi sebagai pemecahan masalah.
2. Lokakarya bulanan, merupakan sarana diskusi forum untuk membahas hasil
pertemuan UKM sebagai bentuk evaluasi sebagai acuan untuk merumuskan atau
mengusulkan kegiatan selanjutnya agar target kegiatan UKM yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dapat tercapai.
XII. DASAR HUKUM

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
XIII. TUJUAN
3. Tujuan Umum :
Terselenggaranya pembinaan pelaksanaan kegiatan UKM agar hasil kegiatan
UKM mencapai target dan berkualitas serta menjadi acuan untuk perencanaan kegiatan
UKM di periode selanjutnya.
4. Tujuan Khusus
a. Pembinaan dilakukan untuk mengevaluasi hasil kegiatan dan melakukan
rangkaian proses pemecahan masalah / hambatan.
b. Penyusunan rencana kegiatan UKM untuk perbaikan mutu dan pemecahan
masalah / hambatan.
XIV. KELUARAN (OUTPUT)
Pertemuan UKM
a. Teridentifikasi masalah / hambatan pelaksanaan UKM
b. Rencana usulan kegiatan masing - masing program
c. Terbentuknya rencana pelaksanaan kegiatan periode berikutnya
XV. HASIL (OUTCOME)

Kegiatan UKM Puskesmas terlaksana sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya
yang sudah di tentukan dan mencapai target serta berkualitas.
XVI. MEKANISME
a. Alur Pelaksanaan
1. Sebelum pembinaan dilakukan, penanggung jawab UKM mengevakuasi hasil
capaian kegiatan UKM melalui :
- Buku absensi kegiatan
- Laporan bulanan
2. Hasil evaluasi didiskusikan melalui forum UKM Puskesmas, untuk
menganalisis hasil capaian, dan merumuskan permasalahan (bila ada
kesenjangan antara target dan capaian), dengan cara melakukan Survey
Mawas Diri (SMD) yang dilakukan oleh pelaksana dan penanggung jawab
UKM, kemudian hasil SMD tersebut akan dibahas untuk membuat alternative
solusi yang akan diusulkan menjadi Rencana Usulan Kegiatan (RUK) di
periode berikutnya agar kesenjangan antara target dan capaian dapat
diminimalisir atau bahkan memenuhi target kegiatan program UKM.
3. Hasil pembahasan dalam bentuk rencana usulan kegiatan tersebut akan
dibawa kedalam pembahasan di forum minilok bulanan maupan tribulanan.
Dan akan di realisasikan dalam bentuk Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
UKM Puskemas.
4. Kagiatan yang akan dilakukan berdasarkan RPK oleh masing-masing
pelaksanan UKM akan didiskusikan secara intensif dengan penanggung jawab
UKM sebagai pembinaan sebelum kegiatan dilangsungkan.
b. Metode Pelaksanaan
a. Evaluasi kegiatan UKM melalui :
- Buku absensi kegiatan : masing – masing forum kader kelurahan
perlingkungan mempunyai buku absensi kegiatan yang berisi mengenai
jadwal kegiatan, lokasi, petugas pelaksana UKM, Kader pelaksana dan
tanda tangan serta waktu pelaksanaan kegiatan.
- Laporan bulanan : masing – masing pelaksanaan UKM menyerahkan
laporan bulanan hasil capaian kegiatan ke penanggung jawab UKM untuk
dievaluasi.
b. Pelaksanaan pertemuan forum UKM dengan tujuan adalah sebagai berikut :
- Menginvetarisasi permasalahan yang dihadapi untuk kegiatan – kegiatan
UKM yang tidak mencapai target atau yang mengalami ketidak sesuaian
dengan proses pelaksanaan.
- Melakukan analisis permasalahan bagi kegiatan UKM yang tidak
mencapai target atau kegiatan yang mengalami ketidaksesuaian dalam
proses pelaksanaan.
- Mencari alternative solusi dari permasalahan yang ditemukan untuk
dijadikan usulan kegiatan di periode yang akan datang.
XVII. NARASUMBER
Penanggung jawab UKM
XVIII. PESERTA
Pembinaan pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan oleh penanggung jawab UKM dan
di hadiri oleh pelaksana kegiatan masing – masing UKM, yang terdiri dari :
a. UPAYA KESEHATAN ESENSIAL
a. Pelaksana Program Promkes
b. Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
c. Pelaksana Program KIA dan KB
d. Pelaksana Program Gizi
e. Pelaksana Program P2P : Imunisasi, Kesehatan Haji, Malaria, TB/Kusta,
IMS/HIV, Penyakit Tidak Menular (PTM), Surveilans, DBD, ISPA, Diare,
TGC Bencana.
XIX. WAKTU DAN TEMPAT
Pembinaan diselenggarakan pada pertengahan di setiap bulannya untuk evaluasi

sekaligus pengarahan kegiatan UKM di periode yang akan datang.
XX. ANGGARAN
Pertemuan pembinaan pelaksanaan UKM tidak menggunakan dana.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Gambut,
Sugeng Riyanto, SKM.M.Ked.Trop

NIP. 19680221 199203 1 008
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN PELAKSANAAN PEMBINAAN
I. Pendahuluan
Sesuai dengan yang tersebut di dalam Sistem Kesehatan Nasional
(SKN – 2004) bahwa Puskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan
kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya. Puskesmas berperan menyelenggarakan upaya
kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan
yang optimal. Dengan demikian Puskesmas berfungsi tidak hanya sebagai
pusat pelayanan kesehatan strata pertama, tetapi juga sebagai pusat
penggerak pembangunan berwawasan kesehatan serta pusat
pemberdayaan masyarakat dan keluarga.
Upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas terdiri dari
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Dimana UKM terdiri dari Upaya Kesehatan Esensial dan Upaya
Kesehatan Pengembangan.
Dalam melaksanakan kegiatannya Puskesmas mengacu pada 4 azas
penyelenggaraan yaitu wilayah kerja, pemberdayaan masyarakat,
keterpaduan dan rujukan.
II. Latar Belakang.

Puskesmas mempunyai kewenangan untuk melakukan pengelolaan
program kegiatannya, untuk itu perlu didukung kemampuan manajemen
yang baik. Manajemen Puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang bekerja secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakan
pelaksanaan serta pengendalian, pengawasan dan penilaian.
Penyelenggaraan program kesehatan memerlukan dukungan lintas
program terkait. Agar pelaksanaan kegiatan UKM dapat berjalan sesuai
dengan semestinya, maka pembinaan oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab UKM harus dilaksanakan secara berkala agar
pelaksana kegiatan UKM dapat melaksanakan kegiatan dengan tepat
sasaran, metode, pelaporan sehingga hasil kegiatan UKM berkualitas.
Pembinaan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
dilakukan secara berkala :
1. Pertemuan UKM, merupakan sarana bagi Penanggung Jawab UKM dan
Pelaksana UKM untuk membahas hasil capaian kegiatan UKM dan
mengidentifikasi faktor-faktor penghambat baik internal maupun
eksternal, bagi kegiatan UKM yang tidak mencapai target, dan mencari
alternatif solusi sebagai pemecahan masalah.
2. Lokakarya bulanan, merupakan sarana diskusi forum untuk membahas
hasil pertemuan UKM sebagai bentuk evaluasi sebagai acuan untuk
merumuskan atau mengusulkan kegiatan selanjutnya agar target
kegiatan UKM yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dapat
tercapai.
III. DASAR HUKUM

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Terselenggaranya pembinaan pelaksanaan kegiatan UKM agar hasil
kegiatan UKM mencapai target dan berkualitas serta menjadi acuan
untuk perencanaan kegiatan UKM di periode berikutnya.
B. Tujuan Khusus :
a. Pembinaan dilakukan untuk mengevaluasi hasil kegiatan dan
melakukan rangkaian proses pemecahan masalah/hambatan.
b. Penyusunan rencana kegiatan UKM untuk perbaikan mutu dan
pemecahan masalah/hambatan.
V. KELUARAN (OUTPUT)
Pertemuan UKM
a. Teridentifikasinya masalah/hambatan pelaksanaan UKM
b. Rencana usulan kegiatan masing-masing program
c. Terbentuknya rencana pelaksanaan kegiatan periode
berikutnya
VI. HASIL (OUTCOME)

Kegiatan UKM Puskesmas terlaksana sesuai dengan aturan, tata nilai dan
budaya yang sudah ditentukan dan mencapai target serta berkualitas.
VII. MEKANISME
A. Alur Pelaksanaan
1. Sebelum pembinaan dilakukan, Penanggung jawab UKM
mengevaluasi hasil capaian kegiatan UKM melalui :
a. Buku absensi kegiatan
b. Laporan bulanan
2. Hasil evaluasi didiskusikan melalui forum UKM Puskesmas, untuk
menganalisis hasil capaian, dan merumuskan permasalahan (bila
ada kesenjangan anatara target dan capaian), dengan cara
melakukan Survey Mawas Diri (SMD) yang dilakukan oleh pelaksana
dan penanggung jawab UKM, kemudian hasil SMD tersebut akan
dibahas untuk membuat alternative solusi yang akan diusulkan
menjadi Rencana Usulan Kegiatan (RUK) di periode berikutnya agar
kesenjangan antara target dan capaian dapat diminimalisir atau
bahkan memenuhi target kegiatan program UKM.
3. Hasil pembahasan dalam bentuk rencana usulan kegiatan tersebut
akan dibawa kedalam pembahasan di forum minilok bulanan
maupun tribulanan. Dan akan direalisasikan dalam bentuk Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) UKM Puskesmas.
4. Kegiatan yang akan dilakukan berdasarkan RPK oleh masing-masing
pelaksana UKM akan didiskusikan secara intensif dengan
penanggung jawab UKM sebagai pembinaan sebelum kegiatan
dilangsungkan.
B. Metode Pelaksanaan
a. Evaluasi kegiatan UKM melalui :
1. Buku absensi kegiatan : masing2 forum kader kelurahan
perlingkungan mempunyai buku absensi kegiatan yang berisi
mengenai jadwal kegiatan, lokasi, petugas pelaksanan UKM,
Kader pelaksana dan tanda tangan serta waktu pelaksanaan
kegiatan.
2. Laporan bulanan : masing-masing pelaksanan UKM menyerahkan
laporan bulanan hasil capaian kegiatan ke penanggung jawab
UKM untuk dievaluasi
b. Pelaksanaan pertemuan forum UKM dengan tujuan adalah sebagai
berikut :
1. Menginventarisasi permasalahan yang dihadapi untuk kegiatan-
kegiatan UKM yang tidak mencapai target atau yang mengalami
ketidak sesuaian dengan proses pelaksanaan.
2. Melakukan analisis permasalahan bagi kegiatan UKM yang tidak
mencapai target atau kegiatan yang mengalami ketidaksesuaian
dalam proses pelaksanaan.
3. Mencari alternative solusi dari permasalahan yang ditemukan,
untuk dijadikan usulan kegiatan di periode yang akan datang.
VIII. NARASUMBER
Penanggung jawab UKM
IX. PESERTA
Pembinaan pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan oleh penanggung jawab
UKM dan dihadari oleh pelaksana kegiatan masing masing UKM, yang
terdiri dari :
A. UPAYA KESEHATAN ESENSIAL :
a. Pelaksana Program Promkes
b. Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
c. Pelaksana Program KIA dan KB
d. Pelaksana Program Gizi
e. Pelaksana Program P2P : Imunisasi, Kesehatan Haji, Malaria,

TB/Kusta, IMS/HIV, Penyakit Tidak Menular (PTM), Surveilans, DBD,
ISPA, Diare, TGC Bencana.
X. WAKTU DAN TEMPAT

Pembinaan diselenggarakan pada pertengahan di setiap bulannya untuk
evaluasi sekaligus pengarahan kegiatan UKM di periode yang akan datang.
Pembinaan dilakukan di Aula Puskesmas Mataram
XI. ANGGARAN
Pertemuan pembinaan pelaksanaan UKM tidak menggunakan dana.
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN
TAHAPAN, JADWAL KEGIATAN PROGRAM DAN BUKTI SOSIALISASI
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
keberhasilan suatu program yang maksimaldi lingkup wilayah kerja Puskesmas
diperlukan suatu komunikasi dan kordinasi yang terencana dan terukur dengan baik
terutama dengan lintas program dan lintas sektor yang terkait. Adapun pelaksanaan
kegiatan program secara cermat dan teliti.Untuk itu dibutuhkan suatu perencanaan
yang matang mulai dari tahapan pelaksanaan program,pembuatan jadwal kepada lintas
program dan lintas sektor yang terkait
Komunikasi yang jelas dan mudah diterima akan sangat mendukung pencapaian
kinerja suatu program,dan kordinasi yang baik akan memudahkan dan mempercepat
upaya keberhasilan suatu program
B. TUJUAN UMUM
Terjalinya suatu komunikasi dan kordinasi yang baik untuk mencapai persepsi
dan tujuan yang sama antara lintas program dan lintas sektor yang terkait sehingga di
harapkan pelaksanaan kinerja suatu program dapat mencapai hasil yang maksimal
sesuai yang diharapkan
C. TUJUAN KHUSUS
1. Terjadinya komunikasi dan kordinasi lintas program dan lintas sektoral yang terkait
2. Pelaksanaan kegiatan prgoram sesuai tahapan yang direncanakan
3. Pelaksanaan kegiatan programsesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
4. Tercapainya hasil pelaksanaan kegiatan program yang maksimal
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Pelaksanaan pertemuan/sosialisasi dilaksanakan dalam 3 tahap dengan rincian
1. Tahap I
a. Konsultasi dengan Kepala Puskesmas
b. Persiapan pemaparan pelaksanaan kegioatan program
2. Tahap II
a. Menentukan waktu pertemuan/ sosialisasi
b. Menentukan tempat pelaksanaan
c. Membuat surat Undangan
3. TahapIII
a. Memaparkan materi sosialisasi
b. Diskusi
c. Membuat jadwal pelaksanaan
d. Kesimpulan
e. Evaluasi
III. SASARAN
1. Pelaksana Proram
2. Lintas program yang terkait
IV. ANGGARAN
Kegiatan sosialisasi didanai dari anggaran BOK dan atau
Dana Operasional Puskesmas
V. Evaluasi
Pelaksana program dan lintas program yang terkait memahami dan mempunyai
persepsi yang sama tentang pelaksaan program. Pelaksanaan program dapat dilakukan
sesuai tahapan dan jadwal yang telah ditentukan
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS GAMBUT
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Lintas
Program Kepada Yth :
Dan lintas Sektor dalam rangka Bapak / Ibu / Sdr (i)
Pelaksanaan kegiatan UKM di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya rapat koordinasi lintas program dan lintas
sektor dalam rangka pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Gambut, maka dengan ini kami
mengundang bapak / ibu / sdr untuk dapat berhadir pada kegiatan tersebut yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula UPT Puskesmas Gambut
Demikian undangan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak / Ibu / Saudara
untuk dapat berhadir pada kegiatan tersebut. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,

NIP. 19680221 199203 1 008
NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Sosialisasi kegiatan UKM dengan LP dan LS

Hari / Tanggal : Senin, 20 Juni 2016
Waktu : Pk. 11.00 WITA s.d Selesai
Moderator : Hj. Siti Masitah S.KM
Pimpinan Rapat : Sugeng Riyanto, S.KM.M.Ked.Trop
Notulis : Irhamna, S.KM
Hasil Rapat :
Sehubungan dengan telah selesainya survey identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat terhadap kegiatan UKM Puskesmas, dan telah dibuatnya perencanaan
pelaksanaan kegiatan UKM, maka perlu diadakannya sosialisasi kegiatan UKM
dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor.
Dengan Sosialisasi diharapkan baik lintas program dan lintas sector yang terkait
faham dan mengerti akan tugas, peranan dan fungsinya masing – masing terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM, sehingga dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas
pelayanan kepada masyarakat.

Kepala UPT Puskesams Gambut Notulen Rapat
Sugeng Riyanto, S.KM.M.Ked.Trop Irhamna, S.KM

NIP. 19680221 199203 1 008 NIP. 19710726 199503 2 003
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
A. Pendahuluan
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen
bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya. Dalam rangka mencapau tujuan tersebut, pembangunan kesehatan
dilaksanakan secara terarah, berkesinambungan dan realistis sesuai pentahapannya.
Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasiona ( SKN 2009) yang mengacu pada arah
dan tahapan pembangunan kesehatan yang ditetapkan dalam rencana pembangunan
jangka panjang idang kesehatan tahun 2005-2025. Sasaran pembangunan kesehatan yang
diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik masyarakat maupun pemerintah secara
sinergis, berhasil guna dan berdaya guna, sehingga terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
B. Latar Belakang
Guna meningkatkan derajat kesehatan, maka diharapkan perlu melakukan suatu
pertemuan lintas sektor yang merupakan awal dalam melaksanakan perencanaan
pembinaan secara terpadu dimasyarakat dengan mengedepankan skala prioritas. Untuk
mendapatkan hasil yang maksimal perlu adanya saling pengertian dan keterbukaan
diantara komponen terkait didalamnya.
Untuk menggalang kerjasama teruama dalam membina peran serta masyarakat,
diperlukan antara Program/sektor yang bersangkutan untuk merumuskan kerjasama
dalam pelaksanaan pembinaan nanti.
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuam Umum
Menggalang kerjasama lintas Progam dan Lintas sektor dalam rangka pembangunan
dibidang kesehatan
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan program pembinaan pembangunan bidang kesehatan dimasing-
masing sektor.
b. Tergalangnya kerjasama tim baik lintas program maupun lintas sektor.
c. Teridentifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas
d. Mengetahui peran masing-masing Program/ sektor dan saling mendukung untuk
melaksanakan pembangunan dalam bidang kesehatan.
e. Merumuskan rencana kerjasama pembinaan pembangunan dalam bidang
Kesehatan
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Persiapan Pembuatan surat undangan
Mempersiapkan ruangan
Mempersiapkan ATK, Infokus dll
2 Penggalangan TIM Membentuk tim rapat
Menyiapkan materi
3 Pengenalan Program Baru Memberikan informasi tentang kebijakan,
program baru
4 Analisa peran Lintas Program/ Masukan tentang peran lintas program dan
lntas Sektor lintas sektor dalam kegiatan Puskesmas
5 Kesepakatan Untuk melaksanakan Membuat kesepakatan untuk melaksanakan
Kegiatan kegaiatan
Membuat jadwal untuk pelaksanaan kegiatan
6 Rencana Kerja bulan yang baru Pembagian tugas baru
Rencana kegiatan yang dususun untuk
dilaksanakan
E. Cara melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan nya adalah dengan membentuk tim, melakukan rapat dan
melaksanakan tindak lanjut.
F. Sasaran
Terlaksananya kegiatan lintas Program dan lintas sektor 4 kali dalam setahun.
Tersusunnya peran lintas program dan lintas sektor.
G. Jadwal Pelaksananaan Kegiatan
No Kegiatan Tahun 2016
April Juli Okt Nop
1 Persiapan x x x X
2 Penggalangan TIM x x x X
3 Pengenalan Program Baru x x x X
4 Analisa peran Lintas Program/ lntas Sektor x x x X
5 Kesepakatan Untuk melaksanakan Kegiatan x x x X
6 Rencana Kerja Bulan yang baru x x x X
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap selesai pelaksanaan kegiatan
yang dilaksanakan setiap 4 bulan sekali, dengan pelaporan pelaksanaan kegiatan tersebut.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan pencatatan hasil analisa peran lintas program dan peran lintas sektor.
Dilakukan pelaporan hasil analisis peran lintas program dan lintas sektor dan
isitribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjut.
Dilakukan pelaporan terhadap analisis peran lintas Program dan peran lintas Sektor
kepada Kepala Puskesmas
Koordinasi Program sektor dan
Lintas sektor
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
1. Pengertian Komunikasi & koordinasi Lintas Program dan Lintas Sektor adalah
komunikasi dan koordinasi yang dilakukan oleh pelaksana program di
Puskesmas dalam mengadakan kegiatan bersama dengan lintas program dan
Lintas Sektor Terkait.
2. Tujuan Sebagai pedoman / acuan petugas dalam melaksanakan komunikasi & koordinasi
Lintas Program dan Lintas Sektror dalam pelaksanaan Kegiatan Program.
3. Kebijakan SK Surat Keputusan Kepala BLUD PUSKESMAS GAMBUT Nomor :
4. Referensi Regulasi tentang pelaksanaan program di puskesmas ( KIA-KB, gizi,

kesling,P2, promkes, jiwa, perkesmas)
5. Langkah- 1. Petugas membuat Surat Undangan ke Lintas Program dan lintas sektor
Langkah
2. Petugas melakukan pertemuan Lintas Program dan Lintas Sektor
3. Petugas membuat Hasil Pertemuan
4. Petugas melaporkan hasil pertemuan ke Kepala Puskesmas
5. Petugas berasama kepala Puskesmas merencanakan tindak lanjut
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait Puskesmas, Desa/ Kelurahan, Kecamatan, Institusi Pendidikan dan sector
Terkait.
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
KEPUTUSAN
NOMOR : TAHUN 2016
TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA UNTUK
MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
DI UPT PUSKESMAS GAMBUT
KEPALA UPT PUSKESMAS GAMBUT KECAMATAN GAMBUT
Menimbang:
a. Bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit Pelaksana Teknis

(UPT) dari Dinas Kesehatan yang merupakan penyelenggara pelayanan kesehatan
tingkat pertama (FKTP);
b. Bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya perseorangn tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promosi dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang tinggi di wilayah kerjanya;
c. Bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja/prestasi Puskesmas maka harus dibuat
kewajiban penanggung jawab UKM dan Pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat di UPT Puskesmas Gambut;
d. Bahwa dalam penerapan kewajiban penanggung jawab UKM dan Pelaksana UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat Puskesmas melakukan penilaian kinerja secara
mandiri di UPT Puskesmas Gambut;
e. Bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut , perlu di tuangkan dalam Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Gambut;
Mengingat:
1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENANGGUNG JAWAB
UKM DAN
PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
DI UPT PUSKESMAS GAMBUT
KESATU : Sebuah kewajiban Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana Peran serta Masyarakat
Termasuk mutu pelayanan puskesmas yang telah mengembangkan mutu pelayanan;
KEDUA : Sebagai upaya tercapainya kinerja penanggung jawab UKM dan pelaksana yang
Berkualitas secara optimal dalam mendukung pembangunan kesehatan masyarakat
Dan sasarannya dalam SMD, perencanaan pelaksana monitoring serta evaluasi
pelaksana UKM di Puskesmas Gambut;
KETIGA : Untuk meningkatkan kualitas kerja serta tanggung jawab pelaksana UKM di
Puskesmas Gambut;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan jika dikemudian hari
Terdapat kekeliruan atau kesalahan di , dalamnya maka akan diadakan perbaikan/
Perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Gambut
Pada Tanggal : 2016
Kepala UPT PUSKESMAS GAMBUT
NIP. 19680221 199203 1 008

DINAS KESEHATAN
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Sosialisasi KepadaYth :
Pengelola Program
di
Tempat
Sehubungan dengan akan Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajuban

Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan Untuk Memfasilitasi Peran serta
Masyarakat, maka dengan ini kami mengundang Bpak/ Ibu Pengelola Program untuk berhadir
pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula BLUD PuskesmasGambut
Mengetahui,
Kepala BLUD PuskesmasGambut

19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR
Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajuban Penanggung Jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksanaan Untuk Memfasilitasi Peran serta Masyarakat
Hari :
Tanggal : 2016
No. Nama NIP Jabatan TandaTangan

NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajuban Penanggung

Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan Untuk Memfasilitasi Peran
serta Masyarakat
Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :
Kepala BLUD Puskesams Gambut Notulis Rapat
NIP. 19680221 199203 1 008

DOKUMENTASI
Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajuban Penanggung Jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksanaan Untuk Memfasilitasi Peran serta Masyarakat
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM
PERENCANAAN MAUPUN PELAKSANAAN
PROGRAM PUSKESMAS
No. Dokumen
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
UPT Puskesmas Gambut
Kabupaten Banjar Sugeng Riyanto, SKM.M.Ked.Trop

NIP. 19680221 199203 1 008
8. Pengertian Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan pelaksanaan program guna

meningkatkan mutu dan cakupan pelayanan
9. Tujuan Sebagai jalur koordinasi dan sinergitas antara masyarakat dan puskesmas
dalam meningkatkan derajat kesehatan.
10. Kebijakan
11. Referensi
12. Langkah-Langkah a. Petugas mengusulkan rencana kegiatan yang melibatkan masyarakat

Prosedur kepada kepala puskesmas.
b. Kepala puskesmas meminta TU membuat surat rapat untuk mengundang
masyarakat guna membicarakan kegiatan yang memberdayakan
masyarakat.
c. Petugas menyampaikan undangan rapat pada masyarakat.
d. Kepala puskesmas bersama-sama dengan petugas memaparkan kegiatan
yang akan dilaksanakan.
e. Petugas bersama-sama dengan masyarakat membentuk kepengurusan
yang beranggotakan masyarakat.
13. Diagram Alir
Mulai
Usulan pelibatan masyarakat dalam kegiatan puskesmas
Tata Usaha membuat surat undangan rapat bersama

masyarakat
Kepala puskesmas menyampaikan kegiatan puskesmas
Menyusun kepengurusan pemberdayaan masyarakat di bidang

kesehatan bersama warga / masyarakat
Pengurus pemberdayaan masyarakat dibidang kesehatan
Selesai
14. Dokumen Terkait  Format notulen kegiatan
15. Unit Terkait

DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN
Kerangka Acuan Program Pemberdayaan Masyarakat
A. Pendahuluan
Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan derajad kesehatan masyarakat

karenayang berpengaruh terhadap kualitas sumberdaya manusia. Program kesehatan masyarakat
lebihmengutamakan upaya – upaya preventif dan promotif yang proaktif, tanpa mengabaikan
upaya kuratifdan rehabilitatif yang sering disebut dengan paradigma sehat. Pemberdayaan
masyarakat merupakansalah satu strategi untuk mempercepat tercapainya program pembangunan
kesehatan. Modelpemberdayaan masyarakat bidang kesehatan meliputi kemampuan
mengidentifikasi danmemecahkan masalah kesehatan.
Faktor-faktor internal dan eksternal komunitas pada level anggotamasyarakat, institusi

masyarakat, kepemimpinan masyarakat, dan akses informasi kesehatan memilikiperan penting
dalam pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan. Pemberdayaan masyarakat
adalah sebagai subjek sekaligus objek dari sistem kesehatan. dalam dimensi kesehatan,
pemberdayaan merupakan proses yang dilakukan oleh masyarakat (dengan atau tampa
campurtangan pihak luar) untuk memperbaiki kondisi lingkungan, sanitasi dan aspek lainnya
yang secaralangsung maupun tidak langsung berpengaruh dalam kesehatan masyarakat.
Kesehatan adalah sumberdaya kehidupan bukan hanya obyeek untuk hidup. Kesehatan
adalah suatu konsep yang positif yang tidak dapat dilepaskan dari sosial dan kekuatan
personal,sehingga promosi kesehatan tidak hanya bertanggungjawab pada sektor kesehatan saja,
melainkanjuga gaya hidup untuk lebih sehat.
Tujuan akhir dari pemberdayaan masyarakat adalah memandirikan masyarakat dalam

meningkatkan kemampuan personal, dan atau aksi dan norma sosial, dan atau kebijakan publik
dan pelaksanaan organisasi dalam kerangka pemberdayaan di bidang kesehatan.
KegiatanPemberdayaan Masyarakat dapat melalui survey PHBS, Evaluasi Pelaksanaan Desa
Siaga danRefreshing Kader Posyandu.Sebagai kegiatan yang bersifat komprehensif, tentunya
harus diikuti dengan kualitas rekamjejak kegiatan atau sistem informasi yang dapat diandalkan.
Kegiatan tersebut juga harus mempunyaiindikator – indikator yang berkualitas sebagai referensi
dalam meningkatkan upaya pemberdayaanmasyarakat. Indikator keberhasilan ditentukan dengan
upaya kompehensif terhadap pelaksanaankegiatan di masyarakat yang aplikabel dan terukur,
yang disusun berdasarkan data – datapelaksanaan kegiatan dan sudah barang tentu merupakan
modal untuk penilaian kinerja di bidang tersebut.
Untuk menilai kualitas kinerja diperlukan upaya analisis hasil kegiatan berdasarkan capaian –
capaian kinerja yang selama ini telah dilakukan, yang diaplikasikan dalam dokumen capaian
kinerjaberupa laporan rutin.
B. Latar belakang
Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat adalah melalukan Survey Perilaku Hidup Bersih danSehat
(PHBS) dalam tatanan rumah tangga. PHBS rumah tangga merupakan upaya
untukmemberdayakan anggota rumah tangga agar sadar, mau, dan mampu mempraktekkan
PHBS untukmemelihara dan meningkatkan kesehatannya, mencegah resikonya terjadi penyakit
dan melindungidiri dari ancaman penyakit serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan
masyarakat. PHBS rumahtangga merupakan salah satu indikator dalam pencapaian Millenium
Development Goals (MDGs)melalui pencegahan peningkatan angka kesakitan dan kematian
penyakit infeksi dan non infeksi padaanggota keluarga. Pada tahun 2013 prosentase rumah
tangga sehat pratama sebesar 4%. Rumahtangga sehat sebesar madya 32%, rumah tangga sehat
utama sebesar 55%, rumah tangga paripurna sebesar 9%. Berdasarkan Renstra Kemenkes 2010 –
2014 bahwa target rumah tangga yangberPHBS sebesar 70%. Sedangkan berdasarkan capaian
diatas baru mencapai 64%.
Upaya pemberdayaan bersumberdaya masyarakat (UKBM) dapat melalui Pos PelayananTerpadu
(Posyandu). Posyandu merupakan jenis upaya pemberdayaan masyarakat yang dikoordinasioleh
kader kesehatan. Oleh karena itu peran kader kesehatan sangat dibutuhkan dalam
memberdayakan masyarakat. Strata posyandu pratama sebesar 20%, madya sebesar 35%,
purnamasebesar 35%, dan mandiri sebesar 10%.
Evaluasi Pelaksanaan Desa Siaga merupakan . Pengembangan Desa Siaga merupakanbagian dari
pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan untuk Kabupaten dan
Kota. Tercapainya Indonesia Sehat dan target-target indikator dalam Millenium Development
Goals(MDGs) sebagian besar ditentukan oleh tercapainya indikator-indikator dalam SPM pada
tingkat desadan kelurahan. Pelaksanaan dan pengembangan Desa Siaga merupakan tanggung
jawab pimpinan dan perangkat pemerintahan Desa dan pemerintahan Kelurahan melalui Forum
Kesehatan Desa(FKD). Oleh karena itu diperlukan pembinaan sampai dengan evaluasi dalam hal
pengembanganDesa Siaga secara berkelanjutan. Strata Desa Siaga Pratama sebesar 35%, Desa
Siaga Madyasebesar 38%, Desa Siaga Purnama sebesar 16%, dan Desa Siaga Mandiri sebesar
11%.Berdasarkan SPM bidang kesehatan bahwa capaian strata desa siaga aktif sebesar 80%.
Sedangkancapain target desa siaga mandiri baru mencapai 27%.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan Umum
Terlaksananya program pemberdayaan masyarakat di tingkat Puskesmas dengan menerapkan

alurkegiatan sesuai ketentuan yang berlaku pada sumber anggaran
Tujuan Khusus :
a. Terlaksananya kegiatan refreshing kader posyandu melalui peningkatan ketrampilan kader
dan timpokjanal posyandu
b. Terlaksananya kegiatan survey PHBS
c. Meningkatnya strata posyandu pratama dan madya menjadi purnama

d. Terlaksananya pengembangan Desa Siaga melalui pertemuan pemantapan tim Desa Siaga
diTingkat Kabupaten dan Pembinaan Forum Kesehatan Desa (FKD)
e. Terbentuknya Desa Siaga Aktif Strata Purnama
f. Meningkatnya Jumlah Desa Siaga Aktif Strata Purnama dari 10% menjadi 25%
D. Tata nilai program dan tata hubungan lintas program dan lintas sektoral
E. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
1. Kegiatan pokok : Peningkatan strata posyandu
Rincian kegiatan :
a. Pertemuan pengembangan pokjanal posyandu
b. Refreshing kader posyandu di tingkat puskesmas
2. Kegiatan pokok : survey PHBS
Rincian kegiatan :
a. Pertemuan tim PHBS Tingkat Puskesmas
b. Pelaksanaan Survey PHBS
3. Kegiatan Pokok : Evaluasi Pelaksanaan Desa Siaga
Rincian kegiatan :
a. Pertemuan pemantapan Tim Desa Siaga
b. Pembinaan Forum Kesehatan Desa (FKD)

F. Cara melaksanakan kegiatan
1. Refreshing Kader Posyandudilakukan melalui pertemuan dengan metode ceramah, tanya

jawab, role play, dandiskusi.
2. Survey PHBSDilakukan melalui :
a. Pertemuan dengan metode ceramah, tanya jawab, dandiskusi
b. Survey dengan metode survey ke setiap rumah tanggadengan instrumen PHBS
c. Pengolahan dan analisis data hasil survey PHBS secaradeskriptif
3. Evaluasi Pelaksanaan Desa Siaga, dilakukan melalui pertemuan dengan metode ceramah,
tanya jawab, diskusi (FGD), dansimulasi (pemetaan daerah risiko)
G. Sasaran
1. Refreshing Kader Posyandu
a. Pertemuan Refreshing : masing-masing 10 Kader Posyandu Pratama dan Madya,Kader PKK

sebanyak 10 pada masin-masing starta tersebut
b. Tim Pokjanal : 4 orang dalam tim pokjanal (pokja 1 s/d 4)
2. Survey PHBS
a. Pertemuan tim PHBS Tingkat Puskesmas : 5 kader kesehatandari setiap dusun
b. Pelaksanaan Survey PHBS : 5 kader kesehatan dari setiapdusun
3. Evaluasi Pelaksanaan Desa Siaga : tim FKD di setiap desa
H. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
I. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Evaluasi pelaksanaan program akan dilakukansebagai berikut :
1. Evaluasi terhadap ketepatan pelaksanaan waktu kegiatan
a. Waktu : setiap bulan
b. Pelaksana
1) Kepala Puskesmas
2) Penanggungjawab program
c. Dokumen laporan yang berisi : notulen, rencana tindak lanjut, rekomendasi, hasilolah dan
analisis data, laporan evaluasi (laporan hasil kegiatan) ditujukan kepadaKepala Dinas Kesehatan.
(format laporan terlampir)
2. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan :
a. Waktu :
1) Setiap akhir pelaksanaan kegiatan
2) Tribulan ke-empat
b. Pelaksana
1) Kepala Puskesmas
2) Penanggungjawab program
c. Dokumen laporan yang berisi : notulen, rencana tindak lanjut, rekomendasi, hasilolah dan
analisis data, laporan evaluasi (laporan hasil kegiatan) ditujukan kepadaKepala Dinas Kesehatan.
(format laporan terlampir)
Survei Mawas Diri
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
16. Pengertian Kegiatan pengenalan, pengumpulan dan penyajian masalah kesehatan oleh
sekelompok masyarakat setempat dibawah bimbingan petugas kesehatan di desa/
bidan desa.
17. Tujuan a. Masyarakat Mengenal, Mengumpulkan data, mengkaji masalah kesehatan

yang ada di desa dalam rangka menyiapkan desa siaga
b. Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengetahui masalahkesehatan
dan potensi yang ada di desanya yang dapat digunakan untuk
mengatasi permasalahan kesehatan.
18. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
19. Alat dan Bahan a. Alat tulis
b. Quesioner SMD
20. Langkah-Langkah a. Petugas melaksanakan pengumpulan data dengan cara mengunjungi

Prosedur masyarakat di tiap wilayah
b. Petugas melakukan wawancara pada masyarakat dan observasi kondisi
dilingkungan rumah
c. Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara atau observasi dalam
quesioner yang dibawakan dengan cermat
d. Petugas mengelola data untuk mengetahui urutan permasalahan dan
prioritas masalah
21. Hal-hal yang perlu a. Permasalahan kesehatan lingkungan
diperhatikan b. PHBS
c. Permasalahan KIA
d. Status Gizi
e. dll
22. Unit Terkait Semua unit

Komunikasi Dengan Masyarakat Dan
Sasaran UKM
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
1. Pengertian Sebuah proses penyampaian pikiran atau informasi dari seseorang kepada
orang lain melalui suatu cara tertentu.
2. Tujuan  Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah menyebarkan informasi
agar dapat diketahui oleh masyarakat.
 Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah menambah pengetahuan
penerima tentang sesuatu yang ia ingin dia ketahui
 Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah sumber memberikan
instruksi agar dilaksanakan penerima
 Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah sumber mempengaruhi
komunikasi dengan informasi yang persuasif,sikap dan prilaku
penerima
 Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah Sumber menyebarkan
informasi untuk menghibur
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan UPT BLUD Puskesmas No. 28/PGNS/V/2015 Tentang

Pengelola Informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
4. Referensi Buku Panduan Komunikasi

5. Alat dan Bahan 1. Pengeras Suara
2. Poster
3. Laptop dan LCD Projector
6. Prosedur 1. Menyampaikan Pesan dengan jelas
2. Siapkan Komunikasi
3. Menyampaikan Informasi
4. Penerima
5. Reaksi Terhadap pesan
6. Umpan balik
7. Unit Terkait Semua Unit Terkait

8. Dokumen Terkait Laporan Bulanan
Monitoring jadwal dan pelaksanaan
monitoring
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
I.Pengertian a. Monitoring adalah aktivitas untuk menjamin kesesuaian

pelaksanaan kegiatan dengan rencana yang telah ditetapkan
sebelumnya
b. Monitoring dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab pelayanan dan program dalam pertemuan
bulanan dan konsultasi
c. Jadwal dan pelaksanaan monitoring adalah waktu yang telah
disepakati dan telah disebarkan ke masyarakat atau sasaran
program
II.Tujuan a. Agar upaya kesehatan/kegiatan dilaksanakan sesuai dengan

jadwal yang telah disusun
b. Menemukan masalah yang menyebabkan hasil tidak sesuai target
c. Target tercapai
III.Kebijakan SK Kepala Puskesmas no……………………………… tentang
Program UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
IV.Referensi
V.Langkah- langkah 1. Petugas menetapkan standart dan indikator untuk menilai proses
pelaksanaan program/kegiatan
2. Petugas mengumpulkan data untuk melakukan pengamatan dari
pelaksanaan kegiatan untuk dibandingkan dengan standart atau
indikator yang telah ditentukan.
3. Petugas mengamati perubahan lingkungan dan mengumpulkan
data untuk pengkajian pengaruh lingkungan terhadap kegiatan
yang dilaksanakan
4. Petugas melakukan pengolahan, analisis data dan sintesis hasil,
data yang dikumpulkan diolah dan dianalisis untuk membuat
kesimpulan tentang proses pelaksanaan kegiatan
5. Petugas mengambil keputusan melakukan tindakan( termasuk

koreksi, penyesuaian kegiatan dan perencanaan ulang)
6. Petugas menyampaikan semua hasil monitoring kepada Kepala

Puskesmas dan pelaksana UKM.
Monitoring jadwal dan pelaksanaan
monitoring
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
No PROSEDUR YA TIDAK
1. Apakah Petugas sudah menetapkan standart dan indikator untuk
menilai proses pelaksanaan program/kegiatan?
2. Apakah Petugas sudah mengumpulkan data untuk melakukan

pengamatan dari pelaksanaan kegiatan untuk dibandingkan
dengan standart atau indikator yang telah ditentukan.?
3. Apakah Petugas sudah mengamati perubahan lingkungan dan
mengumpulkan data untuk pengkajian pengaruh lingkungan
terhadap kegiatan yang dilaksanakan?
4. Apakah Petugas sudah melakukan pengolahan, analisis data dan
sintesis hasil data yang dikumpulkan diolah dan dianalisis untuk
membuat kesimpulan tentang proses pelaksanaan kegiatan?
5. Apakah Petugas sudah mengambil keputusan melakukan
tindakan( termasuk koreksi, penyesuaian kegiatan dan
perencanaan ulang)?
6. Apakah Petugas sudah menyampaikan semua hasil monitoring
kepada Kepala Puskesmas dan pelaksana UKM.?
DINAS KESEHATAN
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Lokmin Bulanan KepadaYth :
Pengelola Program
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan Lokmin Pembahasan Terhadap Hasil Monitoring oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM puskesmas dan Pelaksana , maka dengan ini kami
mengundang Bpak/ Ibu Pengelola Program untuk berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula BLUD Puskesmas Gambut
Mengetahui,

19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR
Lokmin Pembahasan Terhadap Hasil Monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab UKM puskesmas dan Pelaksana
Hari :
Tanggal : 2016

NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Lokmin Pembahasan Terhadap Hasil Monitoring oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung Jawab UKM puskesmas dan Pelaksana
Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :


NIP. 19680221 199203 1 008
DOKUMENTASI
Lokmin Pembahasan Terhadap Hasil Monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab UKM puskesmas dan Pelaksana
DINAS KESEHATAN
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Lokmin Bulanan KepadaYth :
Pengelola Program
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan Lokmin Tindak Lanjut Hasil Monitoring , maka
dengan ini kami mengundang Bpak/ Ibu Pengelola Program untuk berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Mengetahui,

19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR
Lokmin Tindak Lanjut Hasil Monitoring
Hari :
Tanggal : 2016

NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Lokmin Tindak Lanjut Hasil Monitoring

Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :


NIP. 19680221 199203 1 008
DOKUMENTASI
Lokmin Tindak Lanjut Hasil Monitoring
PERUBAHAN RENCANA
KEGIATAN
No. Dokumen
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
UPT Puskesmas Gambut
Kabupaten Banjar Sugeng Riyanto, SKM.M.Ked.Trop
NIP. 19680221 199203 1 008
1. Pengertian 1. Perubahan rencana kegiatan adalah perubahan terhadap rencana kegiatan

yang sedang atau belum dilaksanakan yang disesuaikan dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan atau perubahan kebutuhan masyarakat/sasaran
program.
2. Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari
pelaksana program, lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
upaya pencapaian yang optimal.
2. Tujuan Perubahan rencana kegiatan program yang sedang dilaksanakan yang
disesuaikan dengan perubahan kebijakan pemerintah atau kebutuhan
masyarakat atau sasaran program atau berdasarkan alasan yang tepat
sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang pelaksanaan UKM Puskesmas
4. Referensi 1. Permenkes 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
5. Langkah – 1. Kepala puskesmas mendapatkan masukan perihal kebijakan pemerintah
langkah tentang perubahan rencana kegiatan dan/perubahan kebutuhan masyarakat
dan sasaran program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
2. Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan program.
3. Kepala puskesmas menyampaikan tentang masukan kegiatan program
kepada penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program.
4. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
membahas masukan kegiatan program.
5. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
membahas perubahan rencana kegiatan program.
6. Kepala Puskesmas beserta penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program menyepakati rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
berdasarkan masukan.
7. Revisi perubahan rencana kegiatan yang telah disepakati kemudian
dibuatkan jadwal pelaksanaan kegiatan dan dibuat kesepakatan kapan
dilakukan evaluasi dan monitoring kegiatan.
8. Petugas yang ditunjuk mencatat hasil pertemuan dalam notulen kegiatan.
9. Kepala Puskesmas membacakan hasil keputusan rapat.
10. Penanggung jawab program menyampaikan perubahan rencana kegiatan
kepada lintas program dan/lintas sektor terkait.
11. Pelaksana kegiatan program menyampaikan perubahan rencana kegiatan
kepada sasaran.
6. Unit Terkait Penanggung jawab program
7. Dokumen
1. Notulen rapat.
terkait
DOKUMENTASI HASIL MONITORING
FOTO
DINAS KESEHATAN
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Sosialisasi KepadaYth :
Pengelola Program
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan Sosialisasi Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana Lintas Program , maka dengan ini kami mengundang Bpak/ Ibu
Pengelola Program untuk berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Mengetahui,

19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR
Sosialisasi Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Lintas
Program
Hari :
Tanggal : 2016

NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Sosialisasi Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana Lintas Program
Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :


NIP. 19680221 199203 1 008
DOKUMENTASI
Sosialisasi Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Lintas
Program
DINAS KESEHATAN

No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada Yth :
Bapak / Ibu / Sdr (i)
di
Tempat
Sehubungan akan diadakan Membuat Jadwal Tentang Kajian Ulang SOP dan SK yang
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas . Dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Saudara (i)
untuk berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Demikian undangan kami sampaikan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas Gambut

19680221 19920310 0 8
DINAS KESEHATAN

No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada Yth :
Bapak / Ibu / Sdr (i)
di
Tempat
Sehubungan akan diadakan Pertemuan Tentang Kajian Ulang SOP dan SK yang
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas . Dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Saudara (i)
untuk berhadir pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Demikian undangan kami sampaikan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Mengetahui,

19680221 19920310 0 8
DAFTAR HADIR
Pertemuan Tentang Kajian Ulang SOP dan SK yang Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas
Hari :
Tanggal : 2016
No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Pertemuan Tentang Kajian Ulang SOP dan SK yang Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Waktu :
Moderator :
Pimpinan Rapat :
Notulen :
Hasil Rapat :


NIP. 19680221 199203 1 008
DOKUMENTASI
Pertemuan Tentang Kajian Ulang SOP dan SK yang Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN

KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS GAMBUT
NOMOR : / / /2016
TENTANG
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

Menimbang : a. Bahwa puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk menunjang

Operasional Dinas dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai yang mempunyai fungsi
pelayanan kesehatan strata pertama,pemberdayaan masyarakat di bidang
kesehatan dan penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
b. Bahwa untuk melaksaanakan fungsi sebagaimana dimaksud puskesmas
mempunyai rincian tugas baik melaksanakan upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan di masyarakat
c. Bahwa untuk maksud tersebut dianggap perlu Penetapan Uraian Tugas
Pokok dan wewenang yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kota
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;Undng-undang

Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
2. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan minimal
3. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang pembagian Urusaan
Pemerintahan antara Pemerintah,Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah daerah kabupaten/Kota
4. Peraturan pemerintah Dalam negeri Nomor 6 tahun 2007 tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan dan Penerapan Standard Pelayanan MinimL
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan standar Pelayanan minimal
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Memberlakukan Kajian Ulang Uraian Tugas Pokok dan Wewenang seperti
tercantum di dalam SPO kajian Ulang Uraian tugas
Kedua :
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
maka keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya
Pada tanggal : 2016
KEPALA BLUD PUSKESMAS
GAMBUT,
SUGENG RIYANTO
Kajian Ulang Uraian Tugas
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
SugengRiyanto,
BLUD PUSKESMAS
SKM.M.Ked.Trop
GAMBUT
NIP. 19680221 199203 1 008
8. Pengertian a) Memeriksa dan menelaah masalah-masalah yang muncul dan

mungkin muncul untuk selanjutnya dilakukan tindakan untuk
mencegah dan meneyelesaikan masalah tersebut
9. Tujuan Untuk menemukan masalah yang muncul dalam pelaksanaan program
10. Kebijakan SK Kajian Ulang Uraian Tugas
11. Referensi
12. Langkah- 1. Penanggung jawab program menerima laporan masalah-masalah
Langkah
dalam penyelenggaraan kegiatan
2. Tim pelaksana kegiatan bersama penanggung jawab kegiatan
mendiskusikan masalah-masalah dalam penyelenggaraan kegiatan
3. Laporan diskusi oleh penanggung jawab program diserahkan ke
kapus untuk ditindak lanjuti
13. Diagram Alir
14. Unit Terkait 1. Kepala puskesmas
2. Penanggung jawab program
3. Tim pelaksana kegiatan
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN PROGRAM ORIENTASI
XXI. PENDAHULUAN
bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi – tingginya.
Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional (SKN 2009) yang mengacu pada arah
jangka panjang bidang kesehatan tahun 2005 – 2025. Sasaran pembangunan
kesehatan yang diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik masyarakat maupun
pemerintah secara sinergis, berhasil guna dan berdaya guna, sehingga terwujud
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi – tingginya.
XXII. LATAR BELAKANG

pertemuan lintas sector yang merupakan awal dalam melaksanakan perencanaan
pembinaan secara terpadu dimasyarakat dengan mengedepankan skala prioritas.
Untuk mendapatkan hasil yang maksimal perlu adanya saling pengertian dan
keterbukaan diantara komponen terkait didalamnya.
Untuk menggalang kerjasama terutama dalam membina peran serta masyarakat,
diperlukan antara program / sector yang bersangkutan untuk merumuskan kerjasama
XXIII. TUJUAN
TUJUAN
5. Tujuan Umum
Menggalang kerjasama lintas program dan lintas sector dalam rangka
pembangunan dibidang kesehatan.
6. Tujuan Khusus
f. Meningkatkan program pembinaan pembangunan dibidang kesehatan dimasing -
masing sector.
g. Tergalangnya kerjasama tim baik lintas program maupun lintas sector.
h. Teridentifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas.
i. Mengetahui peran masing-masing program / sector dan saling mendukung untuk
j. Merumuskan rencana kerjasama pembinaan pembangunan dalam bidang kesehatan.
XXIV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Persiapan Pembuatan surat Undangan
Mempersiapkan ATK, dll
2. Penggalangan TIM Membenruk TIM rapat
Menyiapkan materi
3. Pengenalan Program Baru Memberikan informasi tentang
kebijakan, Program baru.
4. Analisa peran lintas program / Lintas Masukan tentang peran lintas
sector program dan lintas sector dalam
kegiatan puskesmas.
5. Kesepakatan untuk melaksanakan Membuat kesepakatan untuk
kegiatan melaksanakan kegiatan
Membuat jadwal untuk
pelaksanaan kegiatan
6. Rencana kerja bulan yang baru Pembagian tugas baru
Rencana kegiatan yang disusun
untuk dilaksanakan
XXV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan adalah dengan membentuk Tim, melakukan rapat
dan melaksanakan tindak lanjut.
XXVI. SASARAN
a. Terlaksananya kegiatan lintas program dan lintas sector.
b. Tersusunnya peran lintas program dan lintas sector.
c. Sasaran camat, lurah, PKK, PMKB, KUA, UPT Disdik, Ka Polsek, Koramil.
XXVII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Tahun 2016
Kegiatan
. April Juli Okt Nop
1. Persiapan
2. Penggalangan TIM
3. Pengenalan Program Baru
4. Analisa peran lintas program / Lintas
sector
5. Kesepakatan untuk melaksanakan
kegiatan
6. Rencana kerja bulan yang baru
7.
XXVIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap selesai pelaksanaan

kegiatan yang dilaksanakan setiap tiga bulan sekali, dengan pelaporan pelaksanaan
kegiatan tersebut.
XXIX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Dilakukan pencatatan hasil analisa peran lintas program dan peran lintas sector.
Dilakukan pelaporan hasil analisis peran lintas program dan lintas sector dan
didistribusikan kepada unit – unit terkait untuk di tindak lanjut.
Dilakukan pelaporan terhadap analisis peran lintas program dan peran lintas sector
kepada Kepala Puskesmas.
b.
Mengetahui,
Kepala UPTPuskesmas Gambut Pelaksana Teknik Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat UPTPuskesmas Gambut

NIP. 19680221 199203 1 008 NIP. 197090116 200501 2 070
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
J. Pendahuluan
bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya. Dalam rangka mencapau tujuan tersebut, pembangunan kesehatan
dilaksanakan secara terarah, berkesinambungan dan realistis sesuai pentahapannya.
Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasiona ( SKN 2009) yang mengacu pada arah
jangka panjang idang kesehatan tahun 2005-2025. Sasaran pembangunan kesehatan yang
diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik masyarakat maupun pemerintah secara
sinergis, berhasil guna dan berdaya guna, sehingga terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
K. Latar Belakang
pertemuan lintas sektor yang merupakan awal dalam melaksanakan perencanaan
pembinaan secara terpadu dimasyarakat dengan mengedepankan skala prioritas. Untuk
mendapatkan hasil yang maksimal perlu adanya saling pengertian dan keterbukaan
diantara komponen terkait didalamnya.
Untuk menggalang kerjasama teruama dalam membina peran serta masyarakat,
diperlukan antara Program/sektor yang bersangkutan untuk merumuskan kerjasama
L. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

3. Tujuam Umum
Menggalang kerjasama lintas Progam dan Lintas sektor dalam rangka pembangunan
dibidang kesehatan
4. Tujuan Khusus
f. Meningkatkan program pembinaan pembangunan bidang kesehatan dimasing-
masing sektor.
g. Tergalangnya kerjasama tim baik lintas program maupun lintas sektor.
h. Teridentifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas
i. Mengetahui peran masing-masing Program/ sektor dan saling mendukung untuk
j. Merumuskan rencana kerjasama pembinaan pembangunan dalam bidang
Kesehatan
M. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Persiapan Pembuatan surat undangan
Mempersiapkan ATK, Infokus dll
2 Penggalangan TIM Membentuk tim rapat
Menyiapkan materi
3 Pengenalan Program Baru Memberikan informasi tentang kebijakan,
program baru
4 Analisa peran Lintas Program/ Masukan tentang peran lintas program dan
lntas Sektor lintas sektor dalam kegiatan Puskesmas
5 Kesepakatan Untuk melaksanakan Membuat kesepakatan untuk melaksanakan
Kegiatan kegaiatan
Membuat jadwal untuk pelaksanaan kegiatan
6 Rencana Kerja bulan yang baru Pembagian tugas baru
Rencana kegiatan yang dususun untuk
dilaksanakan
N. Cara melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan nya adalah dengan membentuk tim, melakukan rapat dan
melaksanakan tindak lanjut.
O. Sasaran
Terlaksananya kegiatan lintas Program dan lintas sektor 4 kali dalam setahun.
Tersusunnya peran lintas program dan lintas sektor.
P. Jadwal Pelaksananaan Kegiatan
No Kegiatan Tahun 2016
April Juli Okt Nop
1 Persiapan x x x X
2 Penggalangan TIM x x x X
3 Pengenalan Program Baru x x x X
4 Analisa peran Lintas Program/ lntas Sektor x x x X
5 Kesepakatan Untuk melaksanakan Kegiatan x x x X
6 Rencana Kerja Bulan yang baru x x x X
Q. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap selesai pelaksanaan kegiatan
yang dilaksanakan setiap 4 bulan sekali, dengan pelaporan pelaksanaan kegiatan tersebut.
R. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan pencatatan hasil analisa peran lintas program dan peran lintas sektor.
Dilakukan pelaporan hasil analisis peran lintas program dan lintas sektor dan
isitribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjut.
Dilakukan pelaporan terhadap analisis peran lintas Program dan peran lintas Sektor
kepada Kepala Puskesma
IDENTIFIKASI PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR DALAM KEGIATAN PUSKESMAS
No. LINTAS PROGRAM LINTAS SEKTOR LAIN - LAIN

KEGIATAN PROGRAM
CAMAT PKK PERTANIAN PENDIDIKAN
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / / /2016
TENTANG
MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM

Menimbang : a. Bahwa dalam berkomunikasi untuk mempersatukan

pendapat,ide,pengertian dan persatuan kelompok harus berkoordinasi
dengan pemimpin untuk melakukan suatu kegiatan atau program yang
ada di Puskesmas Gambut
b. Bahwa untuk meningkatkan suatu program yang ada di unit Pelaksana
Teknis Puskesmas Gambut membutuhkan komunikasi dan koordinasi
antara program satu dengan program lainnya;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor.14 Tahun.2008 Tentang

Keterbukaan Informasi Publik Dalam Berkoordinasi dan komunikasi
program;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor.25 Tahun.2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor.36 Tahun.2009 Tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republuk Indonesia Nomor.92 Tahun
2014 Tentang Penyelenggaraan Komunikasi Data Dalam Sistem
Informasi Kesehatan Terintegrasi;
5. Instruksi Presiden Nomor.9 Tahun 2015 tentang Pengelolaan
Komunikasi Publik
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program diperlukan sebagai upaya dalam
menyampaikan pendapat,ide,pengertian dan persamaan dalam melakukan program
yang ada di Puskesmas Gambut
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
maka keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya
Pada tanggal : 2016
GAMBUT,
SUGENG RIYANTO
Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi
Program
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
15. Pengertian Mekanisme komunikasi dan koordinasi program merupakan suatu proses
komunkasi dan koordinasi semua programer untuk menjalin kerja sama yang
baik.
16. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk mencapai tujuan dan
sasaran program yang akan dicapai.
17. Kebijakan
18. Referensi
19. Langkah- Langkah- langkah prosedur :
Langkah 1. Tahap pra intraksi
2. Tahan intraksi
3. Tahap terminasi
20. Diagram Alir
21. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Semua programe
DINAS KESEHATAN
No. : Gambut, 2016

Lampiran :
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Lintas
Program Kepada Yth :
Dan lintas Sektor dalam rangka Bapak / Ibu / Sdr (i)
Pelaksanaan kegiatan UKM di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya rapat koordinasi lintas program dan lintas
sektor dalam rangka pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Gambut, maka dengan ini kami
mengundang bapak / ibu / sdr untuk dapat berhadir pada kegiatan tersebut yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin, 18 Juli 2016
Waktu : 11./00 WITA s.d Selesai
Demikian undangan ini kami sampaikan, besar harapan kami bapak / ibu/ sdr untuk dapat
berhadir pada kegiatan tersebut. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,

NIP. 19680221 199203 1 008
NOTULEN RAPAT
Kegiatan : Sosialisasi kegiatan UKM dengan LP dan LS

Hari / Tanggal : Senin, 20 Juni 2016
Waktu : Pk. 11.00 WITA s.d Selesai
Moderator : Hj. Siti Masitah S.KM
Pimpinan Rapat : Sugeng Riyanto, S.KM.M.Ked.Trop
Notulis : Irhamna, S.KM
Hasil Rapat :
Sehubungan dengan telah selesainya survey identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat terhadap kegiatan UKM Puskesmas, dan telah dibuatnya perencanaan
pelaksanaan kegiatan UKM, maka perlu diadakannya sosialisasi kegiatan UKM
dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor.
Dengan Sosialisasi diharapkan baik lintas program dan lintas sector yang terkait
faham dan mengerti akan tugas, peranan dan fungsinya masing – masing terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM, sehingga dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas
pelayanan kepada masyarakat.
Mengetahui : Gambut, 18 Juni 2016

Sugeng Riyanto, S.KM.M.Ked.Trop Irhamna, S.KM

NIP. 19680221 199203 1 008 NIP. 19710726 199503 2 003
DAFTAR HADIR
Sosialisasi kegiatan UKM dengan LP dan LS
Hari :
Tanggal : 2016

DOKUMENTASI
Sosialisasi kegiatan UKM dengan LP dan LS
Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM
Puskesmas
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
23. Pengertian a. Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas adalah Pelaksanaan semua
hasil komunikasi dan koordinasi lintas program yang telah dilakukan
sebelumnya,
b. Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas merujuk pada jadwal,
petugas pelaksana dan teknis pelaksanaan yang telah ditentukan
sebelumnya,
c. Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang telah dilakukan akan
dievaluasi Kepala Puskesmas dan koordinator program.
24. Tujuan Sebagai upaya untuk meningkatkan kesehatan serta kemampuan masyarakat
melalui pembelajaran dan, oleh, untuk, dan bersama masyarakat, agar mereka
dapat menolong diri sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang bersumber
daya masyarakat sesuai dengan kondisi sosial budaya setempat dan didukung
kebijakan publik yang berwawasan kesehatan.
25. Kebijakan Berlaku untuk semua penanggung jawab dan pelaksana program yang baru.
26. Referensi
27. Langkah-Langkah f. Koordinator program membuat surat ke kelurahan atau instansi terkait
Prosedur untuk menyampaikan perihal kegiatan apa yang akan dilaksanakan,
g. Koordinator program mengirimkan surat pemberitahuan ke kelurahan atau
instasi terkait yang akan menjadi sasaran kegiatan,
h. Masing-masing Koordinator program mengkonfirmasi ke kelurahan dan
instansi terkait tentang jadwal kegiatan program yang akan dilaksanakan,
i. Masing-masing Koordianator program dan anggotanya melaksanakan
kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan yang telah disepakati,
j. Koordinator program dan anggotanya mencatat hasil kegiatan program
dan buku kegiatan individu,
k. Masing-masing Koordinator program melaporkan kepada kepala
puskesmas tentang hasil pelaksanaan program,
l. Kepala Puskesmas menerima hasil pelaksanaan kegiatan masing-masing
program untuk di telaah. Jika ada yang perlu direvisi maka akan dilakukan
evaluasi oleh masing-masing Koordinator program,
m. Masing-masing Koordinator program mencatat revisi dari kepala
puskesmas untuk inovasi perbaikan kinerja,
n. Hasil kegiatan yang sudah di evaluasi dan disetujui oleh Kepala Puskesmas
akan dilaporkan kepada kelurahan atau instansi terkait.
28. Diagram Alir

Mulai
Koordinator program membuat surat ke kelurahan tentang

kegiatan yang akan dilaksanakan
Koordinator program mengirimkan surat pemberitahuan ke

kelurahan atau instansi terkait yang menjadi sasaran kegiatan
Koordinator program mengkonfirmasi ke kelurahan terkait

tentang jadwal kegiatan
Koordinator program dan anggotanya melaksanakan kegiatan
Hasil kegiatan dicatat di buku kegiatan
Koordinator program melaporkan kepada Kepala Puskesmas

tentnag pelaksanaan program
Kepala Puskesmas menerima dan menelaah laporan dan jika

perlu revisi dilaksanakan oleh Koordinator program
Koordinator program mencatat hasil revisi dari Kepala Puskesmas
dan hasil kegiatan yang sudah di evaluasi oleh Kepala Puskesmas
dilaporkan kepada kelurahan atau instansi terkait
Selesai
29. Dokumen Terkait  Format notulen kegiatan

 Buku konsultasi kepada pengelola program
 Buku konsultasi kepada Kepala Puskesmas
 Buku kegiatan harian individu
30. Unit Terkait  Penanggung jawab upaya

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / / /2016
TENTANG
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan
mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban
yang harus dilakukan oleh pemerintah
b. Bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak ukur
pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi
c. Bahwa agar program Puskesmas mencapai sasaran dan tujuan yang
ditetapkan maka Penanggung Jawab dan Pelaksana Program perlu
mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun.2009 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2013
Tentang Pedoman Pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat
di bidang Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Pengelolaan dan pelaksanaan UKM di UPT Puskesmas Gambut harus sesuai
dengan kerangka acuan, rencana kegiatan program dan prosedur pelaksanaan
kegiatan program
Kedua : Penanggung jawab UKM dan program akan melakukan monitoring secara
berkala terhadap pengelolaan dan pelaksanaan UKM di UPT Puskesmas
Gambut
Ketiga : Berkaitan dengan diktum kedua dibuat jadwal untuk pelaksanaan monitoring;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 2016
GAMBUT,
SUGENG RIYANTO
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / / /2016
TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Menimbang : d. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas

dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
e. Bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai

tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah
satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
f. Bahwa agar program Puskesmas mencapai sasaran dan tujuan yang

ditetapkan maka Penanggung Jawab dan Pelaksana Program perlu
mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan;
g. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, b, dan c, perlu menetapkan monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program UKM UPT Puskesmas Gambuttahun 2016;
Mengingat : 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun.2009 Tentang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun
2013 Tentang Pedoman Pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan
masyarakat di bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pengelolaan dan pelaksanaan UKM di UPT Puskesmas Gambut harus

sesuai dengan kerangka acuan, rencana kegiatan program dan prosedur
pelaksanaan kegiatan program
KEDUA : Penanggung jawab UKM dan program akan melakukan monitoring

secara berkala terhadap pengelolaan dan pelaksanaan UKM di UPT
Puskesmas Gambut
KETIGA : Berkaitan dengan diktum kedua dibuat jadwal untuk pelaksanaan

monitoring;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 2016
GAMBUT,
SUGENG RIYANTO
Monitoring jadwaldanpelaksanaan
monitoring
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
VI.Pengertian d. Monitoring adalah aktivitas untuk menjamin kesesuaian

pelaksanaan kegiatan dengan rencana yang telah ditetapkan
sebelumnya
e. Monitoring dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab pelayanan dan
programdalampertemuanbulanandankonsultasi
f. Jadwaldanpelaksanaan monitoring adalahwaktuyang
telahdisepakatidantelahdisebarkankemasyarakatatausasaran
program
VII.Tujuan d. Agar
upayakesehatan/kegiatandilaksanakansesuaidenganjadwalyang
telahdisusun
e. Menemukanmasalah yang menyebabkanhasiltidaksesuai target
f. Target tercapai
VIII.Kebijakan SK KepalaPuskesmas no……………………………… tentang
Program UKM (UpayaKesehatanMasyarakat)
IX.Referensi
X.Langkah- langkah 7. Petugas menetapkan standart dan indikator untuk menilai proses
pelaksanaan program/kegiatan
8. Petugas mengumpulkan data untuk melakukan pengamatan dari
pelaksanaan kegiatan untuk dibandingkan dengan standart atau
indikator yang telah ditentukan.
9. Petugas mengamati perubahan lingkungan dan mengumpulkan
data untuk pengkajian pengaruh lingkungan terhadap kegiatan
yang dilaksanakan
10. Petugas melakukan pengolahan, analisis data dan sintesis hasil,
data yang dikumpulkan diolah dan dianalisis untuk membuat
kesimpulan tentang proses pelaksanaan kegiatan
11. Petugas mengambil keputusan melakukan tindakan( termasuk

koreksi, penyesuaian kegiatan dan perencanaan ulang)
12. Petugas menyampaikan semua hasil monitoring kepada Kepala
Puskesmas dan pelaksana UKM.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN
Nomor :
Tanggal :
JADWAL MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM UKM TAHUN 2016
BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Program KIA
2 Program P2
3 Program Promkes
4 Program Batra
5 Program Aru
6 Program Kesling
7 Program Gizi
8 Program Jiwa
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / / /2016
TENTANG
EVALUASI KINERJA UKM
Menimbang : Bahwa untuk tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatankabupaten / kota.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan Atas
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4090);
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1575/Menkes/PER/XI/2005 tentang Struktur Organisasi

dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Evaluasi Kinerja Program adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja suatu
program yang ada di puskesmas.
Kedua ; Yang di maksud dengan Evaluasi Kinerja Program pada Poin pertama yaitu :
1. Penilaian input Pelayanan setiap program berdasarkan standar yang di tetapkan
2. Penilaian proses pelayanan setiap program dengan menilai tingkat
Kepatuhanya terhadap standar pelayanan yang telah ditetapkan.

3. Penilaian output pelayanan setiap program berdasarkan upaya
kesehatan yang diselenggarakan. Dimana masing-masing program / kegiatan mempunyai

indicator mutu tersendiri.
4. Penilaian out-come pelayanansetiap program antara lain melalui pengukuran tingkat

kepuasan pengguna jasa pelayanan di Puskesmas.
Ketiga : Evaluasi kinerja program dilakukan untuk mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil
cakupan dan mutu kegiatan serta manajemen setiap program yang ada di Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apa bila terdapat kekeliruan
Maka keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya
Pada tanggal : 2016
KEPALA BLUD PUSKESMAS GAMBUT,
SUGENG RIYANTO
EVALUASI KINERJA PROGRAM
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
22. Pengertian Evaluasi Pelaksanaan Program adalah prosedur penilaian pelaksanaan

kegiatan program dan hasil kegiatan secara menyeluruh dengan cara
sistematik dengan membandingkan kriteria atau tujuan yang telah
ditetapkan guna pengambilan keputusan.
Program Puskesmas adalah Upayan Kesehatan di Puskesmas berupa
program wajib dan program pengembangan.
23. Tujuan Sebagai panduan didalam melakukan evaluasi pelaksanaan program

Puskesmas.
24. Kebijakan Evaluasi Program Puskesmas dalam kegiatannya langkah-langkah yang

diterapkan harus sesuai dengan SOP ini.
25. Referensi Pedoman Manajemen Puskesmas Jilid I, Depkes RI, 1997.

26. Langkah-Langkah o. Petugas/pengelola program menyusun rencana kegiatan,
p. Petugas berkonsultasi atau koordinasi dengan Kepala Puskesmas,
q. Kepala Puskesmas menyetujui rencana kegiatan,
r. Petugas melalui bagian Tata Usaha membuat undangan,
s. Bagian Tata Usaha mendistribusikan undangan kepada pihak terkait
yang berhubungan dengan program,
t. Petugas menyiapkan tempat dan perlengkapan lainnya (daftar hadir,
notulen, konsumsi, proyektor, laptop, dll),
u. Peserta mengisi daftar hadir,
v. Petugas menyampaikan hasil dari kegiatan program Puskesmas yang
telah dilaksanakan,
w. Petugas/penanggung jawab program melakukan evaluasi terhadap
ketetapan waktu, ketetapan sasaran dan tempat pelaksanaan,
x. Hasil evaluasi ditulis dalam buku Notulen untuk ditindak lanjuti oleh
penanggung jawab program.
27. Diagram Alir

Mulai
Petugas menyusun rencana kegiatan
Petugas ber koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Tata Usaha Membuat Undangan
Undangan di distribusikan kepada pihak terkait
Petugas menyiapkan tempat perlengkapan lain
Peserta mengisi daftar hadir
Petugas menyampaikan hasil kegiatan
Penanggung jawab melaksanakan evaluasi
Hasil ditulis dalam buku Notulen untuk

ditindak lanjuti
Selesai
28. Dokumen  Undangan
Terkait  Daftar hadir
 Notulen
 Laporan bulanan masing-masing program
29. Unit Terkait  Penanggung jawab program
SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN
SASARAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
NIP. 19680221 199203 1 008
31. Pengertian Adalah hak untuk didengar dan mendapatkan ganti rugi apabila
pelayanan yang didapatkan tidak sebagaimana mestinya. Masyarakat
atau sasaran sebagai konsumen dapat menyampaikan keluhannya
kepada pihak puskesmas sebagai upaya perbaikan puskesmas dalam
pelayanannya.
32. Tujuan Adapaun tujuan dari sosialisasi hak dan kewajiban sasaran adalah
terwujudnya proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan
Puskesmas.
33. Kebijakan SK KepalaPuskesmas
34. Referensi
35. Langkah-Langkah 1. Menjelaskan tentang hak dan kewajiban sasaran atau masyarakat
dalam mendapatkan pelayanan yang berhubungan dengan puskesmas.
2. Memberikan kesempatan kepada beberapa orang sasaran atau
masyarakat untuk bertanya terkait hal dalam hak dan kewajiban yang
seharusnya mereka terima.
3. Mengkaji kebutuhan masyarakat/sasaran.
36. Diagram Alir
37. Unit Terkait a. Pengelola Program Upaya Kesehatan Masyarakat

b. Lintas Program
c. Lintas Sektor
DINASKESEHATAN
Telp. (0511) 4220329
Email : gambut6303@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS GAMBUT
NOMOR : /B.V.SK- /BLUD/2016
TENTANG
ATURAN TATA NILAI BUDAYA DALAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT BLUD PUSKESMAS GAMBUT
TAHUN 2016
BLUD KEPALA UPT PUSKESMAS GAMBUT
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pedoman pada penyelenggaraan

kegiatan/program di lingkup Unit Pelaksanan Teknis Dinas Puskesmas
Gambut.
Bahwa untuk mengatur tata nilai dan budaya dalam upaya kesehatan
b. masyarakat pada wilayah di Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas
Gambut.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada pada huruf

a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala BLUD Puskesmas
c. Gambut.
Mengingat : a. UU RI Nomor 25 Tahun 2009, tentang Pelayanan Publik;

b. UU Nomor 36 Tahun 2002, tentang Kesehatan;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.374/MENKES/SK/V/2009 tentang,

Sistem Kesehatan Nasional.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GAMBUT
TENTANG ATURAN TATA NILAI, BUDAYA DALAM UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT UPT PUSKESMAS GAMBUT
Aturan tata nilai dan budaya yang berlaku di Unit pelaksanaan Teknis Dinas
Pertama :
Puskesmas Gambut
Penanggung jawab dan Pelaksana masing-masing upaya kesehatan

Kedua : Masyarakat berkomitmen untuk memberikan pelayanan kepada sasaran
sesuai aturan tata nilai dan budaya yang berlaku di Unit Pelaksana Teknis
Dinas Puskesmas Gambut.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ketiga :
Ditetapkan di:
Pada tanggal :
NIP. 19680221 199203 1 008

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS GAMBUT
Nomor :
Tanggal :
ATURAN TATA NILAI DAN BUDAYA DALAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
BLUD PUSKESMAS GAMBUT TAHUN 2016
A. VISI : Mewujudkan Gambut Sehat dan Mandiridi

B. Misi :
1. Memberikan pelayanan kesehatan secara professional dan berkualitas.
2. Pelayanan kesehatan secara paripurna, adil, dan merata.
3. Mendorong terciptapnya kemandiran perorangan, keluarga dan masyarakat di bidang
kesehatan.
C. Budaya kerja Puskesmas Gambut :
1. Professional dalam kerja sesuai dengan ilmu dan kompetensinya.
2. Professional dan peka terhadap permasalahan yang terjadi.
3. Indah dan nyaman dalam penampilan.
4. Ramah, bertutur kata dan bersikap baik terhadap semua orang.
5. Malu
NIP. 19680221 199203 1 008

Bab 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjamin kepastian penyelenggaraan Upaya

Mengingat : 1. Undang – Undang No.8 Th.1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian

Kesatu : Persyaratan kompetensi penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat

No. : / /2016 Gambut, 2016

Sehubungan dengan akan diadakan Sosialisasi SK Kepala Puskesmas Tentang

Tempat : Aula UPT PuskesmasGambut

Sugeng Riyanto, SKM. M. Ked. Trop

ASAL / TEMPAT TANDA

3 drg. Ely Muflihah 19790116 200501 2 010 IV A UPT PKM Gambut 3

5 dr. Hendy Buana Vijaya PTT UPT PKM Gambut 5

6 H. Ilham 19640420 198703 1 019 III D UPT PKM Gambut 6

7 H. Ruslansyah 19611130 198009 1 001 III D UPT PKM Gambut 7

8 H. Akhmadi, AM.K 19680701 198903 1 009 III D UPT PKM Gambut 8

10 Rakhmawati, AM.Keb 19710809 199101 2 001 III D UPT PKM Gambut 10

12 Siti Salhah 19650506 198603 2 021 III C UPT PKM Gambut 12

13 Baihaqi 19660919 198803 1 005 III c UPT PKM Gambut 13

Ni. Nyoman Anggraini,

18 Elly Yanni 19671103 198903 2 009 III C UPT PKM Gambut 18

20 H. Iskandar, S.Kep 19730814 199303 1 006 III D UPT PKM Gambut 20

21 Faridah 19670111 198603 2 004 III B UPT PKM Gambut 21

23 Ahmad Mursidi 19670506 198803 1 015 III B UPT PKM Gambut 23

25 H. Alpiannur, AM. K 19771205 199803 1 003 III C UPT PKM Gambut 25

26 Lisdayani 19681222 199403 2 006 III C UPT PKM Gambut 26

Fitria Handayani, S.Farm,

28 Marliana 19711103 199203 2 005 III B UPT PKM Gambut 28

30 Noor Hidayati 19771105 199803 2 004 III B UPT PKM Gambut 30

33 Hartini, AMd.AK 19770719 200012 2 001 III A UPT PKM Gambut 33

35 Diah Mustikawati, S. Farm 19850510 200904 2 007 II D UPT PKM Gambut 35

36 Helda Mahliyani 19900616 201101 2 001 II B UPT PKM Gambut 36

37 Isna Riana 19780818 199903 2 004 III A UPT PKM Gambut 37

38 Mursyidah, AM. Keb 19740912 200604 2 009 II C UPT PKM Gambut 38

41 Aidi Alfizi, AM.K 19780607 201406 1 003 II C UPT PKM Gambut 41

42 Irpani 19830715 201406 1 006 II A UPT PKM Gambut 42

43 Ermawati, S.ST 19690226 198903 2 007 III D UPT PKM Gambut 43

44 Fatmah, AM.d 19750310 200003 2 003 III B UPT PKM Gambut 44

45 Hijratun Nisa, A.Md 19800605 200312 2 010 II D UPT PKM Gambut 45

48 Rohmalia, A.Md 19751120 200604 2 024 II D UPT PKM Gambut 48

49 Rusdiana, A.Md 19760228 200604 2 013 II D UPT PKM Gambut 49

50 Eliyani, A.Md 19790321 200701 2 006 II D UPT PKM Gambut 50

51 Indriati Rahmi,A.Md 19791020 200701 2 015 II D UPT PKM Gambut 51

54 Yeni Ermawati, A.Md 19871224 201001 2 016 II D UPT PKM Gambut 54

55 Siti Zofrotin, AM. Keb PTT UPT PKM Gambut 55

56 Dwi Agustian Saputra, A.Md PTT UPT PKM Gambut 56

57 Rendra Furwanto, A.Md PTT UPT PKM Gambut 57

58 A. Ridha Anshari, A.Md PTT UPT PKM Gambut 58

59 M. Irfan Hidayat, A.Md PTT UPT PKM Gambut 59

60 Sarianah, A.Md PTT UPT PKM Gambut 60

61 Gusti Nisa PTT UPT PKM Gambut 61

63 Aulia Rahman, S. Kep TKS UPT PKM Gambut 63

Nurul Maulida Asfia,

65 M. Ilmi TKS UPT PKM Gambut 65

66 Makiyah TKS UPT PKM Gambut 66

67 Sa'diah TKS UPT PKM Gambut 67

68 Annisa TKS UPT PKM Gambut 68

69 Nur Aizyah KBT TKS UPT PKM Gambut 69

70 Zuda Fredyansyah TKS UPT PKM Gambut 70

71 Dita Silviana Hakim TKS UPT PKM Gambut 71

72 Satya Kurniawati TKS UPT PKM Gambut 72

73 Risdawati TKS UPT PKM Gambut 73

74 Raudatul Jannah TKS UPT PKM Gambut 74

75 Liza Amami TKS UPT PKM Gambut 75