LAYANAN PSIKOLOGI

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 1 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah ada bukti rujukan dari pendaftaran atau
layanan lain
2. Apakah petugas memeriksa rekam medis pasien
3. Apakah petugas melakukan wawancara awal
4. Apakah petugas melakukan asesmen psikologi
klinis
5. Apakah petugas menentukan diagnosis
6. Apakah petugas melakukan prosedur konseling,
konsultasi dan psikoterapi
7. Apakah petugas melakukan administrasi
layanan psikologi klinis
8. Apakah petugas melakukan prosedur tindak
lanjut

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 ASESMEN PSIKOLOGI KLINIS

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 2 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mempelajari dokumen rujukan
yang diberikan kepada psikolog
2. Apakah petugas menentukan langkah asesmen
berdasarkan kebutuhan dan tujuan asesmen
3. Apakah petugas melakukan asesmen dan
mengumpulkan data asesmen
4. Apakah petugas mengolah dan menginterpretasi
data dari hasil asesmen untuk menegakkan
diagnosis dan menentukan prognosis,
penyusunan program penanganan kuratif bagi
klien
5. Apakah petugas menyampaikan hasil asesmen
secara verbal maupun tertulis kepada klien

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 LAYANAN PSIKOLOGI

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 3 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas menyiapkan seting tempat untuk
wawancara
2. Apakah petugas menyiaokan rekam psikologis
dan guide wawancara
3. Apakah petugas menyapa klien dengan ramah
4. Apakah petugas memulai wawancara dengan
mengajukan pertanyaan antara lain tujuan
kedatangan, keluhan, permasalahan dll
5. Apakah petugas melakukan refleksi empati dan
memperhatikan isyarat non verbal klien
6. Apakah petugas mencermati simtom-simtom
yang muncul pada klien
7. Apakah wawancara menggunakan teknik-teknik
refleksi, bertanya, paraphrasing, konfrontasi,
menyimpulkan
8. Apakah petugas mendiskusikan beberapa
alternative pemecahan masalah
9. Apakah petugas melakukan rujukan internal dan
eksternal
CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 OBSERVASI PSIKOLOGI KLINIS

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 5 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mencermati rekam medis klien
2. Apakah petugas menyiapkan guide observasi,
lembar pencatatan observasi, peralatan
3. Apakah petugas menyiapkan tempat observasi
4. Apakah petugas membangun hubungan baik
dengan klien
5. Apakah petugas melakukan pencatatan selama
periode observasi berdasarkan guide observasi
yang telah disusun
6. Apakah petugas menganalisa dan interpretasi
data observasi
7. Apakah petugas menuliskan rekam psikologis
kedalam rekam medis

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 TES PSIKOLOGI

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 6 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mencermati rekam medis klien
2. Apakah petugas menyiapkan alat-alat tes
psikologi
3. Apakah petugas menyiapkan setting tempat
pelaksanaan
4. Apakah petugas membangun hubungan baik
dengan klien
5. Apakah petugas menemenjelaskan tujuan tes
psikologi kepada klien
6. Apakah petugas melakukan tes psikologi
7. Apakah petugas menjelaaskan tindak lanjut
yang akan dilakukan klien
8. Apakah petugas menjelaskan analisis dan hasil
interpretasi tes psikologi

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 TES PSIKOLOGI

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 7 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mencermati rekam medis klien
2. Apakah petugas menganalisa hasil asesmen
3. Apakah petugas melakukan rujukan internal
ataupun eksternal jika perlu
4. Jika melakukan rujukan apakah petugas
menjelaskan tujuan dan prosedurnya
5. Jika klien menolak dirujuk apakah petugas
meminta klien untuk tanda tangan form
penolakan
6. Apakah petugas mengisikan data hasil
pemeriksaan kedalam rekam medis

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 PENEGAKAN DIAGNOSIS PASIEN
PSIKOLOGI KLINIS

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 8 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mencermati rekam psikologis,
laporan wawancara, observasi, hasil tes, dan
pemeriksaan psikologis
2. Apakah petugas menegakkan diagnosis dengan
menggunakan system multiaksial
3. Apakah petugas menuliskan diagnosis pada
rekam medis

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 TES PSIKOLOGI

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 9 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mencermati rekam medis klien
2. Apakah petugas membuat rencana kegiatan
konsultasi, konseling, dan psikoterapi
3. Apakah petugas menjelaskan rencana teraoi
pada klien
4. Apakah petugas melakukan konsultasi,
konselingm dan psikoterapi
5. Apakah petugas menuliskan hasil konsultasi,
konselingm dan psikoterapi

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 KONSELING PSIKOLOGI KLINIS

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 10 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mempersilakan pasien masuk
2. Apakah petugas menyambut kien dengan
senyum, salam, sapa, sopan, dan santun
3. Apakah petugas mempejari rekam medis klien
4. Apakah petugas menelaah potensi klien untuk
berubah
5. Apakah petugas menetapkan tujuan dan kriteria
hasil
6. Apakah petugas membuat beberapa rencana
alternatif
7. Apakah petugas mengembangkan perencanaan
8. Apakah petugas menetapkan penjadwalan untuk
control ulang
9. Apakah petugas melakukan evaluasi
10. Apakah petugas memberikan support terhadap
klien atas kontrol

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :
Yang mensupervisi :
 PELAYANAN TERAPI SINGKAT

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 11 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas memastikan kesiapan dan
kesediaan klien untuk psikoterapi
2. Apakah petugas merencanakan waktu dan durasi
3. Apakah petugas merencanakan psikoterapi
sesuai dengan kebutuhan
4. Apakah petugas menyiaokan alat dan setting
tempat untuk pelaksanaan psikoterapi
5. Apakah petugas melakukan wawancara awal
pada klien
6. Apakah petugas mengevasluasi pandangan dan
kepercayaan klien
7. Apakah petugas menjelaskan tujuan terapi
8. Apakah petugas mengeksplorasi untuk
menemukan masalah dimasa lalu
9. Apakah petugas mengeksplorasi permasalahan
dengan tujuan sebagai usaha untuk mencari
solusi

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :
Yang mensupervisi :
 RUJUKAN UMUM

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 12 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas memastikan kesiapan dan
kesediaan klien
2. Apakah petugas menganalisa hasil asesmen
3. Apakah petugas melakukan rujukan jika terdapat
indikasi fisik pada klien
4. Apakah petugas menjelaskan tujuan dan
prosedur rujukan
5. Apakah petugas memberikan form inform
consent dan meminta untuk ditandatangani klien
6. Apakah petugas menerima hasil pemeriksaan
medis dan mengisi pada rekam medis

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 EVALUASI DAN FOLLOW UP

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 13 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas kesiapan dan ketersediaan klien
untuk mengikuti psikoterapi
2. Apakah petugas meminta klien untuk
menceritakan kemajuan atau perkembangan
yang sudah dicapai
3. Apakah petugas memberikan penilasian
terhadap intervensi yang berhasil ataupun tidak
pada klien
4. Apakah petugas mendiskusikan hasil penilaian
5. Apakah petugas mengevaluasi penyebab
keberhasilan ataupun hambatan terapi bersama
klien
6. Apakah petugas mendiskusikan alternative
solusi untuk perkembangan klien

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 REKAM PSIKOLOGI

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 14 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas menyiapkan lembar rekam
psikoligis
2. Apakah petugas mencatat nomor rekam medis,
identitas klien, tanggal kedatangan, riwayat hidup
3. Apakah petugas menuliskan riwayat klien
4. Apakah petugas menuliskan hasil asesmen
5. Apakah petugas menuliskan riwayat medis klien
6. Apakah petugas menuliskan dinamika psikologis
klien
7. Apakah petugas menuliskan hasil diagnosa
8. Apakah petugas melakukak rekomendasi atau
rujukan jika perlu
9. Apakah petugas menandatangani rekam
psikologis

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 PENULISAN LAPORAN PSIKOLOGIS

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 15 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas menuliskan nomor rekam medis,
tanggal pemeriksaan, status klien
2. Apakah petugas menuliskan identitas klien
3. Menuliskan permasalahan inti dan keluhan klien
4. Menuliskan riwayat medis
5. Menuliskan riwayat kehidupan secara singkat
6. Menuliskan hasil asesmen
7. Menuliskan diagnosa
8. Menuliskan intervensi yang dilakukan
9. Menuliskan rencana tindak lanjut
10. Menuliskan tanggal, bulan, dan tahun
11. Menandatangani dan memberikan nama terang

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 INTERVENSI KRISIS

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 16 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas menentukan taraf krisis
ancaman bunuh diri
2. Apakah petugas menentukan tipe pertologan apa
yang segera dilakukan untuk klien
3. Apakah petugas langsung memberikan
pertolongan dengan memberikan kesempatan
klien mengungkapkan perasaan
4. Apakah petugas membantu klien untuk
memobilisasi kemampuannya
5. Apakah petugas memberikan perhatian pada
klien
6. Apakah petugas mendefinisikan masalah dari
sudut pandang klien
7. Apakah petugas membantu klien untuk
mengeskplirasi pilihan
8. Apakah petugas memfasilitasi tumbuhnya
komitmen klien terhadap langkah-langkah aksi
positif yang sudah dimiliki klien
CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 GANGGUAN PERKEMBANGAN ANAK

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 18 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas melakukan persiapan untuk
asesmen
2. Apakah petugas melakukan asesmen terhadap
kiln
3. Apakah petugas melakukan asesmen status
psikologis klien
4. Apakah petugas menentukan metode yang
dipergunakan untuk asesmen
5. Apakah petugas menganalisis data hasil
asesmen
6. Apakah petugas melakukan persiaan untuk
memberikan intervensi

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :
 TES PSIKOLOGI

No.
: SOP/WB/VII/PSI/01/2016
SOP Dokumen
No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 Februari 2018
Terbit
Halaman : 19 dari 1

PUSKESMAS dr.Khairani Fitri

WIROBRAJAN NIP.1972113200212 2006

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mencermati rekam medis klien
2. Apakah petugas menyiapkan alat-alat tes
psikologi
3. Apakah petugas menyiapkan setting tempat
pelaksanaan
4. Apakah petugas membangun hubungan baik
dengan klien
5. Apakah petugas menemenjelaskan tujuan tes
psikologi kepada klien
6. Apakah petugas melakukan tes psikologi
7. Apakah petugas menjelaaskan tindak lanjut
yang akan dilakukan klien
8. Apakah petugas menjelaskan analisis dan hasil
interpretasi tes psikologi

CR = (Ya/(Ya+Tidak) x 100% = …………………%

Yogyakarta,
Supervisor
Yang disupervisi :

Yang mensupervisi :