PT.

CATURBINA GUNA PERSADA

LAMPIRAN
FORM PENGAWASAN
1. Izin Pelaksanaan Kerja
2. Formulir Persetujuan material (Quarry)
3. Formulir Persetujuan di lapangan
4. Form Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
5. Form Mutual Check Awal (0 %)
6. Form Progres Pekerjaan
7. Form CCO (Contract Change Order)
8. Form Mutual Check Akhir (100 %)
9. Form Catatan Cuaca
10 . Form Laporan Mingguan Kontraktor
11 . Form Laporan Bulanan Kontraktor
12 . Form Opname perhitungan volume lapangan
13 . Form Progres Konsultan

D - 66
 FORM - 01

PERMOHONAN / IZIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PROYEK :

BAGIAN PROYEK :
LOKASI PROYEK :

No. REQUEST :
TANGGAL PENGAJUAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :
PEKERJAAN YANG DIAJUKAN

LOKASI VOLUME SKET

ALAT & FASILITAS MATERIAL TENAGA KERJA

INSTRUKSI / SARAN

KESIMPULAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DIKERJAKAN *)

DIPERIKSA DISETUJUI MENGETAHUI
INSPECTOR CHIEF INSPECTOR TEAM LEADER

PERMOHONAN DARI :
PELAKSANA KEPALA PELAKSANA SITE MANAGER

*) Coret yang tidak perlu

 FORM - 02

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL (QUARRY)

PROYEK :
BAG. PROYEK :
LOKASI :
KONTRAKTOR :

NAMA MATERIAL MERK UKURAN / KAPASITAS JENIS / TYPE REFERENSI RKS

JUMLAH DIPASANG DI

KETERANGAN
Material tersebut Disetujui / Tidak Disetujui *)

Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas Kontraktor

PT.Caturbina
PT. ARIA JASAGuna
KONSULTAN
Utama PT.Caturbina
PT. ARIA JASAGuna
KONSULTAN
Utama PT. ...........................................

......................................... ......................................... .........................................

Site Engineer Chief Inspector Site Manager
 FORM - 03

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL DI LAPANGAN

PROYEK :
BAG. PROYEK :
LOKASI :
KONTRAKTOR :

NAMA MATERIAL UKURAN / KAPASITAS JENIS / TYPE REFERENSI RKS JUMLAH

DIPASANG DI

KETERANGAN
Material tersebut Disetujui / Tidak Disetujui *)

Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

PT.Caturbina
PT. ARIA JASA Guna
KONSULTAN
Utama PT. Caturbina
PT. ARIA JASA KONSULTAN
Guna Utama PT. .............................................

......................................... ......................................... .........................................

Chief Inspector Inspector Pelaksana
 FORM - 04

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PROYEK :

LOKASI :

KONTRAKTOR :

MINGGU KE : TANGGAL : s/d

TANGGAL : LEMBAR KE :

Pada hari ini ........................... tanggal ................................., bulan ..............................., tahun dua ribu ……..
telah selesai diadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan untuk paket pekerjaan : ............................................
............................................................................................................................................................................,
maka dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut diterima dengan baik / catatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala
Kepala Konsultan Pengawas Kontraktor
SNVT
Satker PJSA Pompengan
Pelaksanaan Jeneberang
Jaringan Sumber Air PT.
PT.ARIA JASAGuna
Caturbina KONSULTAN
Utama PT. ....................................................
BBWS Pompengan - Jeneberang
Sulawesi II

......................................... ......................................... .........................................

NIP : Site Engineer Team Leader
 FORM - 05

PERHITUNGAN VOLUME DAN BIAYA

MUTUAL CHEK AWAL MC - O

Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Tanggal :
Kontraktor :

KONTRAK MC - O
HARGA SATUAN HARGA HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN
VOLUME PEKERJAAN VOLUME PEKERJAAN
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
A PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Mobilisasi dan Demobilisasi Ls

2 Pemeliaraan Jalan M'

I. JUMLAH PEKERJAAN PERSIAPAN Rp - Rp -

B PEKERJAAN TANAH

Galian Tanah Bepasir M³

II. JUMLAH PEKERJAAN TANAH Rp - Rp -

M²

M³

M³

III. JUMLAH PEKERJAAN LAINNYA Rp - Rp -

A Jumlah Harga Biaya Rp - Rp -
B Pajak Pertambahan Nilai (PPN) 10% (A) Rp - Rp -
C Jumlah A + B Rp - Rp -
D Dibulatkan

Jakarta, ………………………

Kepala
Kepala Konsultan Pengawas Kontraktor
SNVT Satker
PJSA Pompengan
Balai Jeneberang
Besar Wilayah Sungai PT. Caturbina
ARIA JASA KONSULTAN PT. ....................................................
PT. Guna Utama
BBWS Pompengan - Jeneberang
Pompengan - Jeneberang

......................................... ......................................... .........................................

NIP : Site Engineer T eam Leader
 FORM - 06

PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Tanggal s/d Tanggal

Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Tanggal :
Nomor Addendum 1 :
Tanggal :
Kontraktor :

Kontrak Amandemen I Progress Pekerjaan

Uraian
No. Satuan Harga Satuan
Pekerjaan Bobot Bobot Bobot
Volume Volume Volume
% % %

I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi dan demobilisasi Ls
2 Pembuatan / Pemeliharaan Jalan Masuk m'

Sub Total - - -

II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Berpasir m3

Sub Total - - -

III PEKERJAAN REVETMENT

1 Pemasangan Batu 5 - 50 Kg m3
2 Pemasangan Batu 1 - 1,5 ton m3

Sub Total - - -
TOTAL - - -

Jakarta, ………………….
Kepala
Kepala Diperiksa / Disetujui Diajukan
Satker
SNVT PJSA BalaiPompengan
Besar Wilayah Jeneberang
Sungai Konsultan Pengawas Kontraktor
BBWSPompengan
Pompengan - Jeneberang
- Jeneberang PT. ARIA JASA KONSULTAN PT................
PT. Caturbina Guna Utama

Ir. …………………………………………
NIP Site Engineer Direktur Utama
 FORM - 07

CONTRACT CHANGE ORDER ( CCO )

PROYEK :
PEKERJAAN :
LOKASI :
KONTRAKTOR :
TAHUN ANGGARAN :
NILAI KONTRAK :

Terkontrak Realisasi Perubahan

No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga Volume Harga Satuan Jumlah Harga Terkontrak Realisasi
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

TOTAL

Jakarta, ………………….
Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :
Kontraktor Konsultan Pengawas Pengelola Teknis Proyek
CV./PT ………………………. PT.PT. ARIA JASAGuna
Caturbina KONSULTAN
Utama …………………….

Nama Terang Nama Terang Nama Terang

Jabatan Jabatan Nip. ………………….
 FORM - 08

PERHITUNGAN VOLUME DAN BIAYA

Mutual Check Akhir (MC-A)

Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Tanggal :
Nomor Addendum I :
Kontraktor :

Kontrak Amandemen I Amandemen II MC - A (L = 0,00 m)

Harga Satuan
No. Uraian Pekerjaan Satuan Harga Pekerjaan Harga Pekerjaan Harga Pekerjaan Harga Pekerjaan
(Rp) Volume Volume Volume Volume
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi dan demobilisasi Ls 0.00 0.00 0.00 0.00
2 Pembuatan / Pemeliharaan Jalan Masuk m' 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah Harga Pekerjaan Persiapan 0.00 0.00 0.00 0.00
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Berpasir m3 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah Harga Pekerjaan Tanah 0.00 0.00 0.00 0.00
III PEKERJAAN LAINNYA
1 m2 0.00 0.00 0.00 0.00
2 m3 0.00 0.00 0.00 0.00
3 m3 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah Harga Pekerjaan Lainnya 0.00 0.00 0.00 0.00
A Jumlah Harga total termasuk Biaya Umum dan Keuntungan 0.00 0.00 0.00 0.00
B Pajak Pertambahan Nilai (PPN) = 10 % 0.00 0.00 0.00 0.00
C Total Harga 0.00 0.00 0.00 0.00
D Dibulatkan 0.00 0.00 0.00 0.00

Terbilang :

Jakarta, ……………
Mengetahui / Menyetujui Diperiksa / Disetujui Dibuat oleh
Kepala
Kepala SNVTSatker
PJSABalaiPompengan
Besar Wilayah Sungai
Jeneberang Konsultan Pengawas (Supervisi) Kontraktor Pelaksana
BBWSPompengan
Pompengan - Jeneberang
- Jeneberang PT.Caturbina
PT. ARIA JASA Guna
KONSULTAN
Utama CV. /PT.....

......................................... ......................................... .........................................

NIP. Team Leader Direktur
 FORM - 09

CATATAN CUACA
BULAN :
PROYEK :
BAGIAN PROYEK :
LOKASI PROYEK :

Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Cerah
Gerimis
Hujan
Diperiksa / Disetujui oleh : Dibuat oleh :
PT. Caturbina
PT. ARIA JASA Guna Utama
KONSULTAN

Inspektor Pelaksana
 FORM - 10
SNVT PJSA Pompengan Jeneberang
BBWS Pompengan - Jeneberang
Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang
Paket : ...................................................

LAPORAN MINGGUAN

MINGGU KE : KONTRAKTOR : PROGRES S/D MINGGU INI : 0.000 %

PERIODE : NO. KONTRAK : PROGRES RENCANA : - %
TGL KONTRAK : DEVIASI : - %
KONTRAK PROGRESS
Volume
BOBOT S/D MINGGU LALU MINGGU INI S/D MINGGU INI terhadap
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN KETERANGAN
VOLUME Kontrak
(%)
Volume Bobot (%) Volume Bobot (%) Volume Bobot (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) (11 = 10 / 4 x 5)(12 = 10 / 4) (13)

1 UMUM
/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S. - 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00
/02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M' - 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00
Sub Total 0.00 0.00 0.00 0.00

2 PEKERJAAN TANAH
/01 Galian Tanah Berpasir M
3
- 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00
Sub Total 0.000 0.00 0.00 0.00

3 PEKERJAAN LAINNYA
/01 M
2
- 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00
/02 M
3
- 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00
/03 M
3
- 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00
Sub Total 0.000 0.00 0.00 0.00
Grand Total 0.00 0.00 0.00 0.00

Konsultan Supervisi
PT. ARIA
PT. JASA Guna
Caturbina KONSULTAN
Utama

( )
Site Engineer
 FORM - 11
SNVT PJSA Pompengan Jeneberang
BBWS
Satker Balai Pompengan
Besar - Jeneberang
Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang
Paket : ....................................

LAPORAN BULANAN

BULAN KE : KONTRAKTOR : PROGRES S/D BULAN INI : 0.000 %

PERIODE : NO. KONTRAK : PROGRES RENCANA : 0.000 %
TGL KONTRAK : DEVIASI : - %
NO. AMANDEMEN I :
TGL AMANDEMEN I :
AMANDEMEN II PROGRESS
Volume
BOBOT S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI
NO JENIS PEKERJAAN SATUAN terhadap KETERANGAN
VOLUME
(%) AMD-II (%)
Volume Bobot (%) Volume Bobot (%) Volume Bobot (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8)(11 = 10 / 4 x 5)(12 = 10 / 4) (13)

1 UMUM
/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S.
/02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M'
Sub Total 0.00 0.000 0.000 0.000

2 PEKERJAAN TANAH
/01 Galian Tanah Berpasir M
3

Sub Total 0.000 0.000 0.000 0.000

3 PEKERJAAN LAINNYA
/01 M
2

/02 M
3

/03 M
3

Sub Total 0.000 0.000 0.000 0.000

Grand Total 0.00 0.000 0.000 0.000
MENGETAHUI : DISETUJUI : DIBUAT OLEH :
Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana
PT. Caturbina
PT. ARIA JASA Guna
KONSULTAN
Utama CV. /PT

( ) ( ) ( )
NIP. Chief Inspector Site Manager
 FORM - 12

OPNAME PERHITUNGAN VOLUME LAPANGAN

Minggu Ke :
Periode :

MC - 0% Terpasang Material On Site

No. Material Volume Sat % Volume Sat. Lapangan Progres
% Koef.
Volume Sat. Volume Sat. %

A PT...................
1 Mob demob
2 Pem. Jalan masuk
3 Galian pasir
4 Pasangan Pondasi Batu Kali - m
2
- 0 m2 - 0 m2 0 - m
2
-
5 Batu 5 - 50 kg - m
3
- 0 m3 - 0 m3 0 - m
3
-
6 Batu 1 - 1,5 Ton - m
3
- 0 m3 - 0 m3 0 - m
3
-
- -
Total Progres - %

B PT...................
1 Mob demob
2 Pem. Jalan masuk
3 Galian pasir - m
3
- 0 m3 0
4 Pasangan Pondasi Batu Kali - m
2
- 0 m2 0 0 m2 0 - m
2
0
5 Batu 5 - 50 kg - m
3
- 0 m 3
0 0 m3 0 - m
3
0
6 Batu 1 - 1,5 Ton 4,475.46 m3 - 0 m3 0 0 m3 0 - m
3
0
- -
Total Progres - %
C PT...................
1 Mob demob
2 Pem. Jalan masuk
3 Galian pasir
4 Pasangan Pondasi Batu Kali - m
2
0 m
2
0 m
2
0 - m
2
0
5 Batu 5 - 50 kg - m
3
0 m
3
0 m
3
0 - m
3
0
6 Batu 1 - 1,5 Ton - m
3
0 m
3
0 m
3
0 - m
3
0
- -
Total Progres - %
NAMA PROYEK : FORM - 13

BAGIAN PROYEK :
KONSULTAN :
NO. KONTRAK : PROGRES S/D MINGGU INI : 0.00 %
TANGGAL KONTRAK : PROGRES RENCANA : 0.00 %
PERIODE KONTRAK : DEVIASI : 0.00 %
TANGGAL SPMK :

PERIODE :

Kontrak Progress
s/d Minggu lalu Minggu ini s/d Minggu ini Volume terhadap
No Uraian Satuan Keterangan
Qty Bobot (%) Kontrak (%)
Volume Bobot (%) Volume Bobot (%) Volume Bobot (%)
1 2 3 4 5 (6) (7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) (11 = 10 / 4 x 5) (12 = 10 / 4) (13)

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

A.1 TENAGA PROFESIONAL
1 Site Engineer Or/Bln
2 Ahli Struktur Or/Bln
3 dll Or/Bln
Total A.1 0.000 0.000 0.000 0.000
A.2 TENAGA SUB PROFESIONAL STAFF
1 Inspector Or/Bln
2 dll Or/Bln
Total A.2 0.000 0.000 0.000 0.000
A.3 TENAGA PENDUKUNG
1 Sekretaris / Administrasi Or/Bln
2 dll Or/Bln
Total A.3 0.000 0.000 0.000 0.000
Total A 0.000 0.000 0.000 0.000
B. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
B.1 BIAYA KANTOR DAN PERALATAN
1 Biaya sewa kantor
2 Biaya Telpon dan Fax Trip/pp
3 dll Trip/pp
Total B.1 0.000 0.000 0.000 0.000
B.2 Dll
1 Kg
2 Kg
3 Kg
Total B.2 0.000 0.000 0.000 0.000
Total B 0.000 0.000 0.000 0.000
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00

MENGETAHUI DIBUAT OLEH :

PEMIMPIN SATUAN KERJA SEMENTARA KONSULTAN PENGAWAS
BRR PBPP Prov. NAD PT.Caturbina
PT. ARIA JASA KONSULTAN
Guna Utama

Ir. FAUZI IDRIS, ME ( )

NIP. 110 046 234 Site Engineer