BAB I

ISI JURNAL

1.1 Judul Jurnal

Pusat Penelitian Sepsis dan Penyakit Kritis : protokol dan prosedur standar operasi
untuk studi kohort prospektif pada sepsis dan pasien bedah kritis.
1.2 Penulis

Tyler J Loftus, Juan C Mira, Tezcan Ozrazgat-Baslanti, Gabriella L Ghita, Zhongkai

Wang, Julie A Stortz, Babette A Brumback, Azra Bihorac, Mark S Segal, Stephen D
Anton, Christiaan Leeuwenburgh,Alicia M Mohr, Philip A Efron,Lyle L Moldawer,
Frederick A Moore,Scott C Brakenridge.
1.3 Tahun Terbit dan lokasi case report Jurnal
Tahun terbit jurnal yaitu tahun 2017 dan bertempat di Amerika Serikat.
1.4 Abstrak
a. Latar Belakang
Sepsis adalah penyebab umum dari penyakit kritis pada pasien trauma dan bedah.
Kemajuan yang sedang berlangsung dalam resusitasi sepsis dan strategi dukungan
perawatan kritis telah menyebabkan peningkatan mortalitas di rumah sakit. Namun,
pasien-pasien ini sekarang bertahan untuk masuk keadaan penyakit kritis kronis
(CCI), disfungsi organ tingkat rendah yang persisten dan hasil jangka panjang yang
buruk didorong oleh inflamasi persisten, imunosupresi dan sindrom katabolisme
(PICS). Pusat Penelitian Sepsis dan Penyakit Kritis (SCIRC) diciptakan untuk
menyediakan platform dimana prevalensi dan patogenesis CCI dan PICS dapat
dipahami pada tingkat mekanistik di berbagai disiplin ilmu medis, yang mengarah
pada pengembanganstrategi manajemen dan terapi bertarget.
b. Metode
Di sini, kami menggambarkan desain, kelompok studi dan standar prosedur operasi
yang digunakan dalam studi prospektif sepsis manusia di pusat trauma level 1 dan
rumah sakit perawatan tersier yang menyediakan perawatan untuk lebih dari 2600
pasien yang sakit kritis setiap tahun. Prosedur-prosedur ini termasuk implementasi
inisiatif pengawasan sepsis otomatis, augmentasi keputusan klinis dengan protokol
sepsis terkomputerisasi, strategi untuk mengarahkan ekspor data yang disaring

1
 berkualitas dari rekam medis elektronik ke database penelitian dan tindak lanjut
jangka panjang yang kuat.
c. Etika dan diseminasi
Studi ini telah terdaftar di ClinicalTrials. gov, disetujui oleh Dewan Peninjau
Kelembagaan Universitas Florida dan secara aktif mendaftarkan mata pelajaran.
Diseminasi hasil akan datang.
1.5 Latar Belakang
Sepsis sebagai penyebab dan komplikasi masuk unit perawatan intensif bedah
(ICU) itu umum, mahal dan tidak sehat. Rawat inap dengan sepsis menjadi lebih umum
dari pada dirawat di rumah sakit dengan infark miokard, dengan biaya tahunan lebih dari
US $ 20 miliar di AS.1, 2 Angka kematian untuk kisaran sepsis dari 18% -28%, dan tetap
sangat tinggi meskipun penelitian intensif selama lebih dari 30 tahun.3,4 Kemajuan
terbaru dalam strategi resusitasi telah meningkat pada mortalitas rumah sakit, tetapi
penderita sepsis sering memasuki keadaan penyakit kritis kronis (CCI) yang didorong
5, 6
oleh peradangan persisten, imunosupresi dan sindrom katabolisme (PICS) (gambar
1). Namun, patofisiologi kondisi ini masih belum sepenuhnya dipahami. Pusat Penelitian
Sepsis dan Penyakit Kritis (SCIRC) diciptakan untuk menyediakan platform untuk lebih
memahami patofisiologi PICS. Tujuan dari penelitian kohort prospektif pada sepsis pada
pasien kritis bedah adalah untuk memahami prevalensi dan patogenesis PICS pada
tingkat mekanistik di berbagai disiplin ilmu kedokteran, yang mengarah ke
pengembangan strategi manajemen baru dan target terapi.

Gambar 1 PICS, diadaptasi dari Rosenthal et al6 dan Mira et al.47 CARS, kompensasi
sindrom respon inflamasi; LTAC, fasilitas perawatan akut jangka panjang; MOF,

2
 kegagalan banyak organ; PICS, inflamasi persisten, imunosupresi, dan sindrom
katabolisme; SIRS, sindrom respons inflamasi sistemik.
1.6 Metode dan Analisis
Rumah Sakit Shands Kesehatan Universitas Florida (UF) (Gainesville, Florida;
AS) adalah trauma level 1 dan pusat perawatan tersier dengan dua ICU trauma / bedah
yang berjumlah 48 tempat tidur, yang berfungsi sebagai basis rekrutmen untuk studi
kohort ini. UF Health adalah satu-satunya pusat perawatan tersier untuk area tangkapan
radius lebih dari 90 mil, termasuk lebih dari 1,5 juta orang. Bersama-sama, tim ICU
trauma dan bedah menangani lebih dari 2600 pasien yang sakit kritis setiap tahun. Setiap
ICU memiliki tim perawatan kritis bedah yang berdedikasi termasuk dewan spesialis
perawatan intensif bersertifikasi, sesama perawatan kritis, penghuni bedah dan anestesi,
dan penyedia praktik lanjut (asisten dokter dan praktisi perawat). Tim-tim ini bekerja
sama dengan apoteker, terapis pernapasan, terapis fisik khusus,terapis okupasi, ahli gizi
dan pekerja sosial. Bersertifikat dewan menghadiri ahli bedah perawatan akut dan
fellows perawatan kritis memberikan cakupan di rumah sakit 24 jam per hari, 7 hari per
minggu.
1.7 Desain Studi dan Populasi

Ini adalah studi kohort prospektif dan longitudinal pada pasien ICU bedah yang
mengalami sepsis. Berdasarkan data awal dan analisis kekuatan apriori, 400 pasien akan
didaftarkan selama periode 4 tahun, dengan tindak lanjut individu selama 12 bulan
berikutnya. Pendaftaran dimulai Januari 2015 dan akan berlanjut hingga Januari 2019,
dan seterusnya jika dana memungkinkan. Kriteria inklusi adalah adanya trauma / ICU
bedah, usia ≥18 tahun, dan diagnosis dengan sepsis, sepsis berat atau syok septik dengan
inisiasi selanjutnya dari keputusan klinis terkomputerisasi dukungan (CCDS) protokol
sepsis yang diarahkan7,9. Pasien septik awalnya diidentifikasi oleh versi modifikasi dari
10
Skor Peringatan Dini Modifikasi (MEWS-SRS), yang menyaring sepsis berdasarkan
suhu, denyut jantung, laju pernapasan, tekanan darah dan tingkat kesadaran (tabel 1). Di
gawat darurat dan bangsal bedah, skor ini dihitung untuk setiap pasien pada saat
kedatangan, setiap kali tanda-tanda vital dicatat, dan kapan saja pasien mengalami
perubahan akut dari status fisiologis awal mereka, mendorong penyelidikan lebih lanjut.
Pasien yang diidentifikasi oleh protokol skrining MEWS kemudian secara langsung
dinilai oleh dokter atau penyedia praktik lanjutan untuk penanganan klinis di samping
tempat tidur mengenai adanya sepsis (a) respons inflamasi sistemik dengan sumber

3
 infeksi), sepsis berat (hipoperfusi jaringan yang diinduksi sepsis atau disfungsi organ),
atau syok septik (sepsis berat dengan hipotensi arteri persisten meskipun resusitasi
volume) berdasarkan definisi konsensus.11-14 Penyaringan dan proses diagnostik ini telah
diotomatisasi dan tertanam dalam rekam medis elektronik UF Health (Epic Systems,
Verona, WI, USA). Semua kasus yang dianggap memiliki sepsis, sepsis parah atau syok
septik oleh dokter atau penyedia praktik lanjutan di samping tempat tidur kemudian
ditinjau secara rinci oleh anggota fakultas SCIRC untuk memastikan bahwa
diagnosisnya sesuai, dan ditinjau kembali setiap minggu. Ajudikasi sepsis SCIRC rapat
untuk tujuan yang sama.

Keterangan: Jangan memberi skor jika pasien menerima obat penenang atau memiliki kondisi medis
umum yang mempengaruhi status mental (misalnya, cedera otak traumatis, stroke). Jangan memberi
skor jika pasien menerima terapi oncolytic. Suhu, suhu (° C), SDM, detak jantung; RR, laju
pernapasan; SBP, tekanan darah sistolik (mm Hg); WBC, jumlah sel putih (x109 / L).Penyedia
diberitahu jika pasien memiliki skor total ≥6, tiga poin dalam kategori tunggal, memburuknya status
mental atau peningkatanfraksi oksigen terilhami (FiO2).

Kriteria eksklusi adalah usia <18 tahun, cedera otak traumatis yang parah (yaitu,
bukti CT cedera neurologis dan skor Glasgow Coma Scale <8), cedera saraf tulang
belakang yang mengakibatkan defisit sensorik dan / atau motorik permanen, sepsis
dengan sumber yang tidak dapat dikendalikan (misalnya, iskemia usus yang tidak dapat
dioperasi), gagal jantung kelas IV Asosiasi Jantung New York, penyakit hati Anak Pugh
kelas B atau C, yang diketahui infeksi HIV dengan jumlah CD4 <200, penerima
transplantasi organ dengan agen imunosupresan, kemoterapi atau radioterapi dalam 30
hari sebelumnya untuk timbulnya sepsis, umur harapan hidup <3 bulan karena
komorbiditas parah yang sudah ada sebelumnya, aktif Jangan resusitasi atau jangan
melakukan intubasi, kehamilan, penahanan atau pelembagaan. Demografi, komorbiditas,

4
 keparahan penyakit, lama tinggal dan disposisi pembuangan untuk pasien yang telah
terdaftar dalam penelitian ini tercantum dalam tabel 2.

* Awitan sepsis ≥48 jam setelah masuk rumah sakit.APACHE, Fisiologi Akut dan
Evaluasi Kesehatan Kronis; BMI,Indeks massa tubuh; ICU, unit perawatan intensif;
LOS, lama tinggal.

Dalam populasi penelitian, analisis kohort akan termasuk perbandingan antara

pasien yang mengembangkan CCI versus pasien yang mengalami pemulihan dini dari
sepsis. Di antara pasien CCI, pasien yang mengembangkan PICS akan dibandingkan
dengan pasien yang tidak. Selain itu, biomarker inflamasi, imunosupresi, dan
katabolisme akan diukur dalam kontrol sehat sesuai usia untuk dibandingkan dengan
pasien CCI, non-CCI, dan PICS.

1.8 Protokol sepsis CCDS

Pasien yang didiagnosis dengan sepsis, sepsis berat, atau syok septik dimulai
dengan protokol CCDS, seperti yang dijelaskan sebelumnya.7 Sistem ini dimodifikasi
dari protokol manajemen sepsis yang awalnya diterapkan di Rumah Sakit Methodist di
Houston, Texas.8 Singkatnya, tempat tidur samping bergerak workstation komputer

5
 diprogram dengan logika algoritma protokol sepsis yang berinteraksi dengan pasien dan
dokter dengan memetakan alur kerja klinis dan rekomendasi untuk fisiologi pasien dan
intervensi klinis. Logika algoritma sepsis dikembangkan oleh tim ahli bedah
multidisiplin, intensivists, praktisi tingkat lanjut, perawat, terapis pernafasan, apoteker,
ahli patologi dan insinyur komputer, berdasarkan pedoman Kampanye Penggabungan
Sepsis.14 Algoritma menghasilkan rekomendasi; dokter dapat menerima atau
memodifikasi rekomendasi, menyesuaikan perawatan dengan faktor spesifik pasien
individu. Intervensi yang dipilih kemudian diperhitungkan, dan alur kerja klinis serta
rekomendasi komputer terus berkembang.

Protokol sepsis terkomputerisasi adalah platform untuk keputusan klinis mengenai

resusitasi volume awal dan inisiasi terapi antibiotik. Untuk semua keputusan klinis
lainnya, SCIRC mengembangkan protokol berdasarkan prosedur operasi standar dari
Peradangan dan Respons Host terhadap Penelitian Kolaboratif Cidera Program.15–24
Protokol SCIRC termasuk protokol percobaan pernapasan spontan harian (gambar
25, 26
tambahan online 1), protokol delirium (tabel tambahan online 1), protokol transfusi
produk (tabel 3) dan protokol dukungan nutrisi (tabel tambahan online 2 ) .27

Hb, haemoglobin HCT, haematocrit; INR, international normalized ratio.

1.9 Perekrutan subjek

Ketika seorang pasien didiagnosis dengan sepsis, pemberitahuan halaman dikirim

ke tim perawat penelitian yang menanggapi untuk mengevaluasi pendaftaran studi 24
jam per hari, 7 hari per minggu. Perawat riset on call mengevaluasi kriteria inklusi dan
eksklusi. Jika pasien memenuhi syarat, perawat penelitian berusaha untuk mendapatkan
persetujuan dari pasien (jika mampu) atau perwakilan resmi yang sah. Mirip dengan

6
 program Peradangan dan Respons Host terhadap Cedera, penangguhan persetujuan
informasi selama 96 jam ada untuk sampel awal dan pengumpulan data berdasarkan
preseden sebelumnya di lembaga ini, dan disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan
(IRB) .15-17 Jika persetujuan tidak diperoleh dalam 96 jam, semua sampel darah awal dan
data pasien dihancurkan. Jika persetujuan pada awalnya diperoleh dari yang sah.
Perwakilan resmi dan pasien mendapatkan kembali kapasitas pengambilan keputusan,
pasien memiliki kesempatan untuk menarik diri dari penelitian pada saat itu.Subjek
penelitian dapat memilih untuk berpartisipasi selama masuk rumah sakit dengan atau
tanpa tindak lanjut jangka panjang, meskipun tindak lanjut jangka panjang dianjurkan,
per tujuan penelitian.

Dalam 7 hari pertama, semua subyek penelitian menjalani ajudikasi klinis

prospektif untuk mengkonfirmasi diagnosis yang tepat, identifikasi sumber dan
klasifikasi keparahan sepsis selama pertemuan komite ajudikasi dan retensi SCIRC
mingguan. Karena penelitian ini dirancang dan diprakarsai sebelum pernyataan
konsensus Sepsis-3, keparahan sepsis diklasifikasikan oleh definisi konsensus yang telah
ditetapkan sebelumnya.11-14 Namun, data yang dikumpulkan selama studi akan
memungkinkan untuk klasifikasi berikutnya dan perbandingan dengan yang selanjutnya
dirilis. Pernyataan konsensus sepsis 3, termasuk penilaian skor qSOFA.28,29

1.10 Pengadaan dan manajemen data

Data yang menggambarkan karakteristik dasar, manajemen dan hasil untuk setiap
subjek penelitian dikumpulkan, dicatat, dan dikelola secara prospektif menggunakan
REDCap (REDCap consortium; www.Projectredcap. Org) penelitian platform bentuk
laporan kasus elektronik penelitian.30 Bekerja sama dengan University of Florida Clinical
and Translational Science Institute (CTSI), pusat kami mengembangkan sistem
pengumpulan dan integrasi data otomatis yang mengekstraksi data klinis dari catatan
medis elektronik dan mengunggah data ke REDCap melalui server yang aman setiap
hari. Data mentah dari rekam medis elektronik (EMR), termasuk informasi tentang hasil
laboratorium pasien, tanda-tanda vital, obat-obatan dan informasiterkait dengan masuk
dan keluarnya ICU di rumah sakit dan ICU, langsung diunggah ke basis data SCIRC
oleh University of Florida Health Integrated Data Repository (IDR). Basis data SCIRC
mencakup lebih dari 800 bidang data yang menggambarkan tanda-tanda vital, tanda-
tanda klinis dan gejala sepsis, riwayat medis, nilai-nilai laboratorium, analisis

7
 mikrobiologis, parameter resusitasi kardiopulmoner, intervensi prosedural, obat-obatan,
infus, dan hasil untuk setiap pasien. Parameter yang tersedia di ESDM ditransfer ke basis
data SCIRC setelah kompilasi dan penyaringan kualitas melalui sistem IDR. Data
darianalisis pengambilan sampel biologis yang dilakukan oleh Bioanalytical Core
(misalnya, flow cytometry, ELISA, multiplex, dan analisis gen) juga ditransfer ke drive
SCIRC setelah selesai. Basis data SCIRC memberikan setiap proyek akses ke folder
yang dilindungi sendiri dan ke folder jembatan di mana data dapat ditempatkan untuk
ditransfer ke personil Manajemen Database dan Inti Biostatistik untuk kontrol kualitas
dan analisis statistik. Kualitas dan akurasi data yang ditransfer divalidasi secara berkala
oleh Manajemen Basis Data dan Inti Biostatistik dengan mengidentifikasi nilai outlier
potensial dan meninjau sumber data dengan fakultas SCIRC. Parameter yang tidak
tersedia dalam rekam medis elektronik diekstraksi secara manual dan dimasukkan ke
dalam formulir laporan kasus REDCap. Data tentang kursus rumah sakit rawat inap
sebelum inisiasi protokol juga dikumpulkan. Untuk pasien yang dipindahkan dari
fasilitas lain, ini termasuk catatan dari fasilitas luar mengenai tanda-tanda awal dan
gejala sepsis, temuan mikrobiologis, parameter pemberian antibiotik dan prosedur
pengendalian sumber.

1.11 Biomarker sampling, pemrosesan dan analisis

Sampel jaringan dikumpulkan pada interval yang dijadwalkan untuk analisis

peradangan biomarker (misalnya, faktor plasma nekrosis tumor plasma, interleukin (IL) -
1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, IL-10, IL- 12, interferon-gamma, protein inflamasi makrofag 1-
alpha), imunosupresi (misalnya, sel supresor yang berasal dari granulocytic dan
monocytic myeloid dalam darah lengkap, ekspresi PD-131 dan PDL-1 pada monosit
darah dan neutrofil CD66b +) dan katabolisme (misalnya, serum prealbumin, urin 3
methylhistidine, otot skeletal resolusi tinggi respirometri di situ, penilaian morfologi otot
dan rasio myosin / aktin berdasarkan histokimia, dan pengukuran FoxO3A, MuRF1,
MAFBx, BNIP, calpains, dan aktivitas proteasome 20S) dari 12 jam hingga 42 hari atau
keluar dari rumah sakit untuk sampel non-otot. Sampel otot diperoleh 28 hari setelah
inisiasi protokol sepsis. Sampel otot rangka dengan berat 150–250 mg diperoleh dari
vastus lateralis di titik tengah antara patela dan trokanter femur yang lebih besar oleh
praktisi terlatih menggunakan teknik steril di bawah anestesi lokal, seperti yang
dijelaskan sebelumnya.32 Sebagian segera permeabilised untuk pengukuran respirasi
resolusi tinggi, sebagian dipasang di media embedding dan dibekukan di isopentane

8
 untuk analisis histokimia, dan jaringan yang tersisa dibekukan dalam nitrogen cair dan
disimpan pada suhu -80 ° C.

Untuk keperluan pengumpulan sampel, waktu nol bertepatan dengan inisiasi

protokol sepsis. Sampel darah dan pengukuran laboratorium diperoleh pada titik waktu
berikut, relatif terhadap protokol sepsis dan inisiasi studi: 12 jam, 1 hari, 4 hari, 7 hari,
14 hari, 21 hari, 28 hari, 35 hari dan 42 hari. Pemrosesan sampel awal, termasuk
sentrifugasi, pelabelan dan pembekuan sampel pasien, dilakukan 24 jam per hari, 7 hari
per minggu di laboratorium pemrosesan sampel di lokasi yang berada dalam ICU
trauma. Laboratorium ini berisi freezer −80 °, microfuge, centrifuge berpendingin dan
tudung lingkungan. Flow cytometry dilakukan pada sampel segar, dan semua sampel
lainnya disimpan dalam freezer −80 °, dan selanjutnya diangkut ke inti Bioanalytics atau
masing-masing laboratorium proyek. Spesimen yang dikoleksi dianotasi, dilabeli, dan
disimpan sesuai dengan pedoman praktik terbaik. Sampel yang disimpan disimpan
dalam biobank yang akan tetap tersedia untuk pengujian di masa mendatang. Pelatihan
standar diberikan kepada semua staf laboratorium mengenai kalibrasi alat berat,
pemrosesan sampel, keselamatan operator, dan kontrol kualitas. Sampel serum dan
plasma dikumpulkan dalam tabung pengumpul yang terisi penuh, terbalik 5-10 kali dan
kemudian dipertahankan dalam tabung tertutup dalam posisi vertikal hingga sentrifugasi.
Sampel dianalisis secara paralel dengan reagen dari batch yang sama oleh teknisi yang
sama. Metode analitik termasuk flow cytometry, ELISA, multiplex dan array ekspresi
gen (NanoString Technologies, Seattle, WA, USA dan Affymetrix, Cleveland, OH,
USA). Rencana analitik mengikuti rekomendasi STROBE untuk studi kohort
observasional.34

1.12 Retensi subjek, penilaian klinis dan tindak lanjut jangka panjang

Selama indeks rawat inap, penilaian klinis fokus pada faktor host (misalnya, usia,
jenis kelamin, komorbiditas, perjalanan rumah sakit sebelum masuk ICU), karakteristik
infeksi (misalnya, dugaan jenis infeksi, data mikrobiologis , terapi antibiotik), keparahan
sepsis (misalnya,parameter hemodinamik, dukungan vasopresor, laboratorium ukuran
hipoksemia dan iskemia jaringan, skor Penilaian Kegagalan Organ Berurutan (SOFA),
skor 35 APACHE II36), status volume oleh ekokardiografi samping tempat tidur yang di-
protocolis, intervensi prosedural untuk mendapatkan kontrol sumber, parameter nutrisi
(misalnya, nutrisi yang disediakan oleh lambung, postpyloric dan rute parenteral, tujuan

9
kalori dan protein mingguan vs kalori aktual dan protein yang diberikan, pengumpulan
urin 24 jam untuk menilai keseimbangan nitrogen, kalorimetri tidak langsung, dan
perubahan indeks massa tubuh dan berat badan ideal) dan hasil jangka pendek (misalnya,
komplikasi menular, komplikasi tidak menular, lama rawat inap ICU, berhari-hari
dengan ventilasi mekanik, perubahan skor SOFA dari waktu ke waktu, dalam mortalitas
rumah sakit, disposisi pembuangan).

Ekokardiografi samping tempat tidur dilakukan oleh pendekatan transesophageal

untuk pasien yang diintubasi dengan kerongkongan dan lambung yang utuh, tidak ada
penyakit variceal gastro esofagus yang diketahui atau diduga, dan risiko rendah untuk
peningkatan tekanan intrakranial secara patologis. Ekokardiografi dilakukan dengan
pendekatan transthoracic untuk semua pasien lain. Penilaian meliputi kehadiran dari
cairan perikardial, karakterisasi ukuran ventrikel kanan seperti normal, dapat dilipat atau
diperbesar, karakterisasi kontraktilitas ventrikel kanan dan kiri sebagai normal, buruk
atau hyperdynamic, deskripsi indeks kolapibilitas vena cava superior kurang dari atau
sama dengan 36%, kuantifikasi dari perubahan daerah fraksional (perbedaan di kiriarea
ventrikel pada end-diastole versus end-systole, dibagi dengan area diastolik akhir),
sebuah interpretasi dari temuan yang mewakili euvolemia, hipovolemia atau
hipervolemia, dan rencana untuk memulai, menghentikan, menambah atau mengurangi
terapi cairan intravena, terapi vasopresor dan inotrope terapi berdasarkan temuan
ekokardiografi.

Komite retensi membuat rencana tindak lanjut individual untuk setiap mata
pelajaran sebelum dikeluarkan dari rumah sakit. Panitia retensi bertemu dua kali per
minggu untuk membahas semua mata pelajaran aktif, dengan perhatian khusus pada
mata pelajaran yang dapat ditindak lanjuti dalam jangka panjang terancam oleh
hambatan geografis dan sosial. Pertemuan kontak telepon dijadwalkan dan digunakan
untuk memprediksi masalah retensi. Biaya parkir dan transportasi disediakan untuk
subjek studi untuk memaksimalkan akses ke pusat penelitian. Anggota komite retensi
dilatih untuk mengenali dan mengatasi masalah psikososial dan memberikan dukungan
emosional sesuai kebutuhan. Ketika masalah medis dan / atau kesehatan mental yang
memerlukan perawatan lebih lanjut diidentifikasi, komite retensi memberikan rujukan ke
spesialis yang sesuai dan memastikan bahwa perawatan diberikan secara tepat waktu.

10
 Kunjungan klinik rawat jalan jangka panjang terjadi pada 3 bulan, 6 bulan dan 12
bulan di fasilitas University of Florida Institute on Aging. Penilaian klinis pada titik
waktu ini akan fokus pada pemulihan fungsional dari sepsis dengan melakukan
serangkaian tes termasuk Survei kesehatan SF 36-Item Rand, 37 Penilaian Nutrisi Mini, 38
Kuesioner Kesehatan 38 EQ-5D-3L, 39 Tes Belajar Hopkins Verbal, 40 Tes Asosiasi Kata
41 42
Lisan Terkendali, Ujian Negara Mini-Mental yang Dimodifikasi, skor ECOG /
43 44
WHO / Zubrod, Baterai Kinerja Fisik Pendek, pengukuran kekuatan cengkeraman
tangandan pengukuran komposisi tubuh dengan BIA 450 bioimpedance analyzer
(Biodynamics, Shoreline, WA, USA). Jika pasien tidak mau atau tidak dapat kembali
untuk tindak lanjut klinis rawat jalan, kunjungan rumah dijadwalkan (radius drive 2 jam)
atau data subjektif dikumpulkan melalui wawancara telepon.

Untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi perkembangan sarkopenia, kami akan

melakukan penilaian morfometrik CT psoas dan massa otot tanpa lemak dinding perut
pada awal, 3 bulan dan 12 bulan, menggunakan perangkat lunak SliceOmatic (V.5.0 rev
6a; Tomovision, Magog, Quebec, Kanada) . Perawatan standar CT scan perut dan
panggul dilakukan untuk tujuan diagnostik saat pasien dirawat di rumah sakitdigunakan
untuk analisis ini. Dua dari CT scan ini digunakan: pemindaian awal dilakukan dalam
waktu 3 hari dari onset protokol sepsis; pemindaian kedua dilakukan dalam 7 hingga 14
hari dari pemindaian awal. Untuk menghitung total luas penampang otot skeletal (cm2),
peneliti yang terlatih mengidentifikasi dan menghitung semua kerangkaotot (psoas,
paraspinal dan otot dinding perut) pada tingkat vertebra lumbar ketiga (L3) di mana
kedua proses transversal divisualisasikan menggunakan unit Hounsfield (−29 hingga
150) ambang atenuasi untuk jaringan otot rangka.45 Level vertebra L3 adalah dipilih
karena otot rangka divisualisasikan pada bidang aksial ini telah terbukti berkorelasi
dengan massa otot seluruh tubuhIndeks otot rangka (SMI, cm2 / m2) kemudian dihitung
dengan menormalkan total luas penampang otot rangka (cm2) hingga tinggi badan
kuadrat (m2). Indeks otot Psoas (PMI, cm2 / m2) juga dihitung dengan menormalkan
hanya area penampang otot psoas (cm2) hingga tinggi badan kuadrat (m2).

1.13 Definisi hasil dan desain analitik

Hasil utama yang menarik adalah pengembangan CCI dan angka kematian 1 tahun
setelah perkembangan sepsis. CCI didefinisikan sebagai perjalanan penyakit kritis
dengan disfungsi organ persisten yang membutuhkan sumber daya perawatan intensif.

11
 Perpanjangan penyakit yang membutuhkan sumber daya perawatan intensif didefinisikan
sebagai total hari ICU> 14 hari atau dipulangkan ke rumah sakit lain, rumah sakit
perawatan akut jangka panjang, atau rumah sakit. Disfungsi organ persisten didefinisikan
sebagai memiliki skor SOFA setidaknya dua dalam sistem organ apa pun dengan
pengecualian setidaknya satu untuk sistem kardiovaskular pada hari ke 14 di ICU setelah
onset protokol atau skor SOFA terakhir yang tersedia, mana yang lebih dulu. Subjek
dianggap telah mengembangkan CCI jika mereka dibuang ke disposisi yang terkait
dengan hasil yang buruk (misalnya, fasilitas perawatan akut jangka panjang, fasilitas
perawatan terampil) sebelum ICU hari ke 14 dengan bukti terus menerus disfungsi
organ, seperti dijelaskan di atas. Kematian pada 1 tahun akan ditentukan oleh calon
tindak lanjut, atau dari Indeks Kematian Jaminan Sosial Amerika Serikat untuk mereka
yang mangkir. Hasil sekunder yang menarik termasuk perubahan dalam kesehatan,
fungsi dan penilaian kualitas hidup pada 1 tahun setelah onset sepsis. Analisis akan
mencakup pengembangan biomarker dan model prediksi klinis untuk pengembangan
CCI, serta model prediksi dan pengembangan 'skor CCI' di ICU hari ke-14 untuk
memprediksi Kematian 1 tahun dan hasil fungsional yang buruk. Selain itu, analisis
biomarker pada hari ke-14 akan berusaha untuk mengkarakterisasi adanya inflamasi
persisten, imunosupresi, dan katabolisme pada subjek yang telah mengembangkan CCI,
konsisten dengan fenotip patofisiologis PICS.

1.14 Etika dan penyebaran

Penelitian ini telah terdaftar di ClinicalTrials.gov (NCT02276417). University of

Florida IRB menyetujui penelitian ini.Pekerjaan ini didukung oleh P50 GM111152–01
yang diberikan oleh National Institute of General Medical Sciences (NIGMS).TJL, JCM
dan JAS didukung oleh hibah pelatihan pasca sarjana (T32 GM-08721) pada luka
bakar,trauma dan cedera perioperatif dari NIGMS.Penulis telah membaca dan
memahami kebijakan BMJ tentang deklarasi kepentingan dan menyatakan bahwa
penulis tidak memiliki kepentingan yang bersaing. Semua simpatisan akan
menyelesaikan modul pelatihan tahunan mengenai perilaku etis penelitian dan kepatuhan
terhadap Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA), sesuai persyaratan
IRB.Semua peneliti juga menyelesaikan pelatihan pengungkapan konflik kepentingan
dari Institusi Kesehatan Nasional. Hasilnya akan dipresentasikan di konferensi nasional
dan internasional dan dilaporkan dalam jurnal yang ditinjau oleh sejawat.
Penyebarluasan hasil pendahuluan akan datang.

12
1.15 Kelebihan dan keterbatasan penelitian ini

a. Dukungan keputusan yang terkomputerisasi akan meminimalkan pengaruh

variabilitas dalam praktik manajemen.
b. Tindak lanjut jangka panjang yang kuat akan memungkinkan pemahaman yang lebih
dalam tentang pemulihan fungsional setelah sepsis.
c. Investigasi terapi bertarget saat ini dibatasi oleh kekurangan dalam pemahaman kita
tentang patofisiologi sepsis.

1.16 Ringkasan

Diperlukan strategi yang lebih baik untuk meningkatkan perawatan bagi jutaan
pasien yang sakit kritis dengan sepsis dan syok septik. Sementara di rumah sakit
kematian telah menurun, fenotipe baru CCI yang didorong oleh fisiologi PICS telah
muncul dan tampaknya dikaitkan dengan beban substansial morbiditas dan mortalitas
lambat. Oleh karena itu, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan
patofisiologi dan mengidentifikasi pendekatan terapeutik untuk CCI dan PICS. Melalui
penyelidikan multi disiplin prospektif ditambah dengan pengawasan sepsis otomatis,
dukungan keputusan klinis dengan protokol sepsis terkomputerisasi, strategi manajemen
data canggih, dan tindak lanjut jangka panjang yang kuat, SCIRC berupaya
mengembangkan strategi manajemen baru dan terapi bertarget untuk pasien septik yang
sakit kritis.

13
 BAB II

TELAAH JURNAL

2.1 Analisis Penulisan Jurnal

1. Penulisan Jurnal

Judul dalam aturan penulisan karya ilmiah, judul harus spesifik, ringkas dan jelas
terdiri dari 10-15 kata. Penulisan judul jurnal ini tidak cikup baik, dimana judul jurnal
terdiri lebih dari 15 kata yaitu dengan jumlah 24 kata dalam bahasa Inggris .

Jurnal yang baik tercantum nama penulis, tahun terbit dan disertakan
International standard Serial Number (ISSN) Jurnal. Pada jurnal ini juga sudah tertera
nama penulis dalam jurnal ini, tahun terbit jurnal, namun tidak terdapat International
standard Serial Number (ISSN) pada jurnal.

2. Penulisan abstrak Jurnal

Aturan penulisan abstrak dalam penelitian ilmiah adalah abstrak terdiri dari
maksimal 250 kata. Berisi ringkasan latar belakang, tujuan, metode, hasil dan
kesimpulan. Kata kunci terdiri dari 3-5 kata tanpa kata-kata yang terdapat dalam judul.

Pada jurnal terdapat abstrak yang terdiri dari 218 kata dalam bahasa Inggris.
Absrtak dalam jurnal ini sudah berisi ringkasan latar belakang, tujuan, dan metode,
namun tidak terdapat tujuan, hasil, kesimpulan dan kata kunci pada abstrak.

6. Penulisan Pendahuluan Jurnal

Pendahuluan yang baik menyajikan gambaran umum mengenai topik seperti latar
belakang, masalah, serta tujuan dan manfaat dari penulisan artikel. Pada jurnal ini sudah
menyajikan latar belakang, dan masalah yang akan di teliti serta di paparkan terdapat
dengan jelas tujuan dan manfaat pada pendahuluan jurnal ini.

7. Penulisan Metode Penelitian Jurnal

Dalam jurnal ini sudah di jelaskan metode studi yang digunakan dalam
penelitian, kriteria inklusi dan eklusi sudah di paparkan serta cara intervensinya ke
sampel, namun tidak di jelaskan teknik yang digunakan dlam pengambilan sampel dan
juga analisa statistik yang digunakan.
14
 8. Penulisan Hasil Jurnal

Pada hasil jurnal tidak cukup baik hasil tidak menjawab dari tujuan dari jurnal ini.

9. Penulisan Kesimpulan dan Daftar Pustaka Jurnal

Simpulan yang baik mampu mengemukakan jawaban atas masalah dalam

tulisan. Berupa generalisasi atau kesimpulan khusus dan berisi saran pengembangan teori
atau penyusunan. Pada jurnal ini belum mengemukakan jawaban atas masalah dan tujuan
dalam tulisan. Daftar pustaka pada penelitian ini menggunakan van couver style dengan
jumlah sitasi sebanyak 47.

2.2 Analisa PICO

Parameter Keterangan
Problem Sepsis adalah penyebab umum dari penyakit kritis pada pasien trauma dan
bedah. Kemajuan yang sedang berlangsung dalam resusitasi sepsis dan
strategi dukungan perawatan kritis telah menyebabkan peningkatan
mortalitas di rumah sakit. Namun, pasien-pasien ini sekarang bertahan
untuk masuk keadaan penyakit kritis kronis (CCI), disfungsi organ tingkat
rendah yang persisten dan hasil jangka panjang yang buruk didorong oleh
inflamasi persisten, imunosupresi dan sindrom katabolisme (PICS).

Intervensi Pengekrutkan selama periode 4 tahun, dengan tindak lanjut

individu selama 12 bulan berikutnya. Pasien septik awalnya
diidentifikasi oleh versi modifikasi dari Skor Peringatan Dini
Modifikasi (MEWS-SRS), di gawat darurat dan bangsal bedah, skor ini
dihitung untuk setiap pasien pada saat kedatangan. Pasien yang
diidentifikasi oleh protokol skrining MEWS kemudian secara langsung
dinilai oleh dokter atau penyedia praktik lanjutan untuk penanganan
klinis. Ketika seorang pasien didiagnosis dengan sepsis, pemberitahuan
halaman dikirim ke tim perawat penelitian yang menanggapi untuk
mengevaluasi pendaftaran studi 24 jam per hari. Selama indeks rawat
inap, penilaian klinis fokus pada faktor host (misalnya, usia, jenis
kelamin, komorbiditas, perjalanan rumah sakit sebelum masuk ICU),
karakteristik infeksi (misalnya, dugaan jenis infeksi, data mikrobiologis

15
 , terapi antibiotik), keparahan sepsis (misalnya,parameter
hemodinamik, dukungan vasopresor, laboratorium ukuran hipoksemia
dan iskemia jaringan, skor Penilaian Kegagalan Organ Berurutan
35
(SOFA), skor APACHE II36), status volume oleh ekokardiografi
samping tempat tidur yang di-protocolis, intervensi prosedural untuk
mendapatkan kontrol sumber, parameter nutrisi (misalnya, nutrisi yang
disediakan oleh lambung, postpyloric dan rute parenteral, tujuan kalori
dan protein mingguan vs kalori aktual dan protein yang diberikan,
pengumpulan urin 24 jam untuk menilai keseimbangan nitrogen,
kalorimetri tidak langsung, dan perubahan indeks massa tubuh dan
berat badan ideal) dan hasil jangka pendek (misalnya, komplikasi
menular, komplikasi tidak menular, lama rawat inap ICU, berhari-hari
dengan ventilasi mekanik, perubahan skor SOFA dari waktu ke waktu,
dalam mortalitas rumah sakit, disposisi pembuangan).
Comparation -
Outcome Hasil utama yang menarik adalah pengembangan CCI dan angka kematian 1
tahun setelah perkembangan sepsis. CCI didefinisikan sebagai perjalanan
penyakit kritis dengan disfungsi organ persisten yang membutuhkan sumber
daya perawatan intensif. Perpanjangan penyakit yang membutuhkan sumber
daya perawatan intensif didefinisikan sebagai total hari ICU> 14 hari atau
dipulangkan ke rumah sakit lain, rumah sakit perawatan akut jangka
panjang, atau rumah sakit. Disfungsi organ persisten didefinisikan sebagai
memiliki skor SOFA setidaknya dua dalam sistem organ apa pun dengan
pengecualian setidaknya satu untuk sistem kardiovaskular pada hari ke 14 di
ICU setelah onset protokol atau skor SOFA terakhir yang tersedia, mana
yang lebih dulu. Subjek dianggap telah mengembangkan CCI jika mereka
dibuang ke disposisi yang terkait dengan hasil yang buruk (misalnya,
fasilitas perawatan akut jangka panjang, fasilitas perawatan terampil)
sebelum ICU hari ke 14 dengan bukti terus menerus disfungsi organ, seperti
dijelaskan di atas. Hasil sekunder yang menarik termasuk perubahan dalam
kesehatan, fungsi dan penilaian kualitas hidup pada 1 tahun setelah onset
sepsis.

16
 BAB III

KEKURANGAN DAN KELEBIHAN JURNAL

3.1 Kekurangan Jurnal

Pada penulisan jurnal masih terdapat penulisan jurnal yang masih belum sesuai
dengan kaidah penulisan jurnal yang baik. Jurnal ini tidak menggambarakan penelitian
sesuai dengan tujuan yang terpapar pada latar belakang. Sehingga tidak tampak subjek/
objek yang akan di teliti sehingga saat memaparkan hasil tidak tampak hal yang penting
di tampilkan sesuai dengan tujuan penelitian. Jurnal ini hanya memaparkan prosedur
yang di lakukan pada jurnal ini. Dan dari hasil prosedur tersebut tidak di paparkan
apakah prosedur yang di tampilkan efektif dalam melakukan standar operasi, diagnosis
dan penangan sepsis.

3.2 Kelebihan Jurnal

Memberikan informasi prosedur dan diagnosis awal pasien yang mengalami

sepsis. Pada jurnal menampilkan kelebihan dan kekurangan jurnal.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, et al. Population trends in the incidence and outcomes of
acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:2155–65.
2. Torio CM, Andrews RM. National Inpatient Hospital Costs: The Most Expensive
Conditions by Payer, 2011: Statistical Brief #160. Healthcare Cost and
Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. Rockville, 2006.
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.
Crit Care Med 2001;29:1303–10.
4. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. Systemic inflammatory response syndrome
criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med 2015;372:1629–38.
5. Gentile LF, Cuenca AG, Efron PA, et al. Persistent inflammation and immunosuppression:
a common syndrome and new horizon for surgical intensive care. J Trauma
Acute Care Surg
2012;72:1491–501.
6. Rosenthal MD, Moore FA. Persistent inflammatory, immunosuppressed, catabolic
syndrome (PICS): A new phenotype of multiple organ failure. J Adv Nutr
Hum Metab 2015;1.
7. Croft CA, Moore FA, Efron PA, et al. Computer versus paper system for recognition and
management of sepsis in surgical intensive care. J Trauma Acute Care Surg
2014;76:311–7.
8. McKinley BA, Moore LJ, Sucher JF, et al. Computer protocol facilitates evidence-based
care of sepsis in the surgical intensive care unit. J Trauma 2011;70:1153–67.
9. Sucher JF, Moore FA, Todd SR, et al. Computerized clinical decision support: a
technology to implement and validate evidence based guidelines. J Trauma
2008;64:520–37.
10. Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, et al. The value of Modified Early Warning
score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Ann
R Coll Surg Engl 2006;88:571–5.
11. Muckart DJ, Bhagwanjee S. American College of chest Physicians/ Society of Critical
Care Medicine Consensus Conference definitions of the systemic

18
 inflammatory response syndrome and allied disorders in relation to critically
injured patients. Crit Care Med 1997;25:1789–95.
12. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250–6.
13. Davies MG, Hagen PO. Systemic inflammatory response syndrome. Br J Surg
1997;84:920–35.
14. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septicshock: 2012. Crit Care
Med 2013;41:580–637.
15. Nathens AB, Johnson JL, Minei JP, et al. Inflammation and the host response to Injury, a
large-scale collaborative project: patientoriented research core--standard
operating procedures for clinical care. I. guidelines for mechanical ventilation
of the trauma patient. J Trauma 2005;59:764–9.
16. Minei JP, Nathens AB, West M, et al. Inflammation and the Host response to Injury, a
Large-Scale Collaborative Project: patientoriented research core-standard
operating procedures for clinical care. II. guidelines for prevention, diagnosis
and treatment of ventilator-associated pneumonia (VAP) in the trauma patient.
J Trauma 2006;60:1106–13.
17. Moore FA, McKinley BA, Moore EE, et al. Inflammation and the Host response to
Injury, a large-scale collaborative project: patient-oriented research core--
standard operating procedures for clinical care. III. guidelines for shock
resuscitation. J Trauma 2006;61:82–9.
18. West MA, Shapiro MB, Nathens AB, et al. Inflammation and the host response to injury,
a large-scale collaborative project: patientoriented research core-standard
operating procedures for clinical care. IV. guidelines for transfusion in the
trauma patient. J Trauma 2006;61:436–9.
19. Shapiro MB, West MA, Nathens AB, et al. V. guidelines for sedation and analgesia
during mechanical ventilation general overview. J Trauma 2007;63:945–50.
20. Harbrecht BG, Minei JP, Shapiro MB, et al. Inflammation and the host response to injury,
a large-scale collaborative project: patientoriented research core-standard
operating procedures for clinical care: vi. blood glucose control in the
critically ill trauma patient. J Trauma 2007;63:703–8.
21. West MA, Moore EE, Shapiro MB, et al. Inflammation and the host response to injury, a
large-scale collaborative project: patientoriented research core--standard

19
 operating procedures for clinical care VII--guidelines for antibiotic
administration in severely injured patients. J Trauma 2008;65:1511–9.
22. O'Keefe GE, Shelton M, Cuschieri J, et al. Inflammation and the host response to injury,
a large-scale collaborative project: patientoriented research core--standard
operating procedures for clinical care VIII--Nutritional support of the trauma
patient. J Trauma 2008;65:1520–8.
23. Evans HL, Cuschieri J, Moore EE, et al. Inflammation and the host response to injury, a
Large-Scale Collaborative Project: patientoriented research core standard
operating procedures for clinical care IX. Definitions for complications of
clinical care of critically injured patients. J Trauma 2009;67:384–8.
24. Silver GM, Klein MB, Herndon DN, et al. Standard operating procedures for the clinical
management of patients enrolled in a prospective study of inflammation and
the Host response to thermal Injury. J Burn Care Res 2007;28:222–30.
25. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients:
validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
(CAM-ICU). Crit Care Med 2001;29:1370–9.
26. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation- Sedation Scale:
validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit
Care Med 2002;166:1338–44.
27. Rahman A, Hasan RM, Agarwala R, et al. Identifying critically-ill patients who will
benefit most from nutritional therapy: Further validation of the 'modified
NUTRIC' nutritional risk assessment tool. Clin Nutr 2016;35:158–62.
28. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–10.
29. Finkelsztein EJ, Jones DS, Ma KC, et al. Comparison of qSOFA and SIRS for predicting
adverse outcomes of patients with suspicion of sepsis outside the intensive
care unit. Crit Care 2017;21:73.
30. Harris PA, Taylor R, Thielke R, et al. Research electronic data capture (REDCap)--a
metadata-driven methodology and workflow process for providing
translational research informatics support. J Biomed Inform 2009;42:377–81.
31. Mansur A, Hinz J, Hillebrecht B, et al. Ninety-day survival rate of patients with sepsis
relates to programmed cell death 1 genetic polymorphism rs11568821. J
Investig Med 2014;62:638–43.

20
32. Anton SD, Manini TM, Milsom VA, et al. Effects of a weight loss plus exercise program
on physical function in overweight, older women: a randomized controlled
trial. Clin Interv Aging 2011;6:141–9.
33. 2012 best practices for repositories collection, storage, retrieval, and distribution of
biological materials for research international society for biological and
environmental repositories. Biopreserv Biobank 2012;10:79–161.
34. von Elm E, Altman DG, Egger M, et al. The strengthening the Reporting of
Observational studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for
reporting observational studies. PLoS Med 2007;4:e296.
35. Jones AE, Trzeciak S, Kline JA. The sequential organ failure Assessment score for
predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of
hypoperfusion at the time of emergency
department presentation. Crit Care Med 2009;37:1649–54.
36. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: a severity of disease
classification system. Crit Care Med 1985;13:818–29.
37. Hays RD, Sherbourne CD, Mazel RM. The RAND 36-Item Health Survey 1.0. Health
Econ 1993;2:217–27.
38. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment
short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J
Nutr Health Aging
2009;13:782–8.
39. EuroQol G. EuroQol--a new facility for the measurement of healthrelated quality of life.
Health Policy 1990;16:199–208.
40. Rasmusson DX, Bylsma FW, Brandt J. Stability of performance on the Hopkins Verbal
Learning Test. Arch Clin Neuropsychol 1995;10:21–6.
41. Lezak MD. Neuropsychological assessment. 3rd ed. New York: Oxford University Press,
1995.
42. McDowell I, Kristjansson B, Hill GB, et al. Community screening for dementia: the Mini
Mental State Exam (MMSE) and modified Mini-Mental state exam (3MS)
compared. J Clin Epidemiol 1997;50:377–83.
43. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity and response criteria of the Eastern
Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5:649–56.
44. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, et al. A short physical performance battery
assessing lower extremity function: association with self-reported disability

21
 and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol
1994;49:M85–M94.
45. Mitsiopoulos N, Baumgartner RN, Heymsfield SB, et al. Cadaver validation of skeletal
muscle measurement by magnetic resonance imaging and computerized
tomography. J Appl Physiol 1998;85:115–22.
46. Mourtzakis M, Prado CM, Lieffers JR, et al. A practical and precise approach to
quantification of body composition in cancer patients using computed
tomography images acquired during routine care. Appl Physiol Nutr Metab
2008;33:997–1006.
47. Mira JC, Gentile LF, Mathias BJ, et al. Sepsis pathophysiology, chronic critical illness,
and persistent Inflammation- Immunosuppression and catabolism syndrome.
Crit Care Med 2017;45:253–62.

22