FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST FRAKTUR HARI KE- 0
DI RUANG NUSA INDAH, RSUD BANGLI
TANGGAL 07 MEI 2019 s/d 09 MEI 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 69 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Apuan, susut, Bangli
Tanggal Masuk : 05 mei 2019
Tanggal Pengkajian : 07 mei 2019
No. Register : 136805
Diagnosa Medis : CF 1/3 Distal Radius Dexstra Post Reposisi + SAC

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jl. Nusantara, 208 kubu, Bangli
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh nyeri dibagian pergelangan tangan kanan saat ini pasien baru saja post
reposisi dan pasien mengatakan nyeri dibagian tangan kanan yang di gips
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh terpeleset disawah, karena
merasanya nyeri pada bagian leher dan pergelangan tangan kanan. Riwayat jatuh ke belakang
karena terpeleset, pasien merasakan nyeri dan melakukan pemijatan tradisional, namun nyeri
yang dirasakan tidak kunjung hilang, dari pihak keluarga memutuskan untuk memebawa
Tn.S ke rumah sakit
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan saat sakit upaya yang dilakukan untuk mengatasinya yaitu dengan
melakukan pemijatan tradisional, setelah diurut pasien mengatakan tangan kanannya sakit
dan masih bengkak lalu pihak keluarga membawa pasien langsung ke RSU bangli.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat stroke beberapa tahun yang lalu

2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS sekitar 5 tahun yang lalu karena stroke yang di
deritanya. Pasien mengatakan dulu pernah dirawat diruang mahotama.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan/ minumana mauapun obat-obatan
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak pernah merokok, pasien sudah berhenti minum kopi sejak 2 tahun
yang lalu, pasien kadang-kadang minum teh atau susu dan tidak mengkonsumsi alkohol
c. Riwayat Penyakit Keluarga
pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu penyakit hipertensi
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CF 1/3 Distal Radius Dexstra Post Reposisi + SAC (short arm chses)
Therapy :
 Paracetamol tab 3 x 500 mg (po)
 RL 20 tpm
 Amplodipin 1 x 5 mg
 BSP 1 x 2.5 mg
 CPG 1 x 75 mg
 Simuastin 1 x 20 mg
 ISDN 5 mg (k/p)
 Ondansentron 1 x 8 mg
 3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi : pasien mengatakan penyakit yang diderita merupaka penyakit medis, bukan
disebabkan oleh penyakit non medis
Manajemen kesehatan : pasien mengatakan untuk mengatasi penyakitnya pasien mengobrol
dengan menantu atau anaknya

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Makan : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk dan kadang-kadang isi
sayur dengan porsi penuh dan habis
Minum : pasien mengatakan minum 3-4 gelas sehari, jenis minuman air putih ( air mineral )

 Saat sakit :
Makan : pasien mengatakan makan seperti biasa 3 x sehari dengan porsi yang diberikan rumah
sakit menu nasi, sayu , lauk pauk dan habis
Minum : pasien mengatakan minum 2-3 gelas perhari, jenis minuman air putih
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB lancer 1 x sehari setiap pagi dengan konsistensi padat, bau khas feses,
warna coklat kekuningan, tidak ada lender atau darah
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB lancer 1 x sehari pagi dengan konsistensi padat, bau khas feses, warna
coklat kekuningan, tidak ada lender atau darah
2) BAK
 Sebelum sakit :
.pasien mengatakan BAK 3- 4 kali sehari dengan bau khas urine, warna kuning jernih, tidak
ada keluhana saat BAK
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK 2-3 kali sehari dengan bau hkas urine, warna sedikit keruh tidak ada
keluhan saat BAK
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan kegiatan sehari-hari mengajak cucunya bermain dan sering pergi ke sawah
 Saat sakit
Pasien mengatakan tidak bias melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya, karena pasien
merasa lemah, nyeri pada leher dan pergelangan tangan kanan. Sejak jatuh terpeleset pasien
sangat merasa terganggu akibat nyeri yang di rasakan terutama pada saat mencoba
menggerakan leher dan pergelangan tangan kanannya. Pasien hanya mampu berbaring dan
tampak meringis kesakitan menahan nyeri yang dirasakan.
e. Pola kognitif dan Persepsi
Kognitif : pasien mengatakan sudah sedikit memahami tentang penyakitnya
Persepsi : pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca indranya
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Citratubuh : pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak dapat mrawat dirinya
Ideal diri : pasien mengatakan tidak putus asa dengan penyakitnya
Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya
Peran diri : pasien mengatakan peran dikelurga terganggu dengan penyakitnya

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalami gangguan tidur, pasien biasa tidur
malam pukul 22.00- 06.00 WITA dan tidur siang kurang lebih 1 jam.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan lebih sering tidur dan kurang nyenyak karena tidak biasa tidur di RS ,
terlebih lagi karena nyeri yang dialami pasien yang hilang timbul, nyeri seperti disayat-sayat,
 nyeri dirasakan ketika mencoba menggerakan leher dan pergelangan tangan kanan dengan skal
nyeri 5 (0-10), pasien tampak lemah
h. Pola Peran-Hubungan
pasien mengatakan hubungan dengan keluarga besar dirumah baik-baik saja , saat dirumah
sakit pasien biasa berkomunikasi dengan perawat dan orang-orang sekitar
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak menemukan masalah pada seksual reproduksinya
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak menemukan masalah pada seksual reproduksinya
j. Pola Toleransi Stress-Koping
pasien mengatakan pasien selalu bercerita dengan keluarga mauapun orang-orang sekitarnya
saat ada masalah
k. Pola Nilai-Kepercayaan
pasien mengatakan beragama Hindu dan sebelum sakit paginya mebanten saiban sorenya
sembahyang dan setelah sakit pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 motorik : 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x /menit , Suhu = 36° C , TD = 120/80 mmHg, RR = 20
x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala :
I : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam bercambur uban, rambut dan kulit kepala bersih
P : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Mata :
I : Konjungtiva ananemis, pupil isokor, sklera anikterik, reflek cahaya baik
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Hidung :
I : Hidung simetris ka/ki, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung
P : Tidak ada nyeri tekan
Telinga :
I : Telinga simetris ka/ki, tidak ada lesi, pendengran baik tidak ada serumen
P : Tidk ada nyeri tekan
Mulut :
I : Mukosa bibir lembab, warna gigi agak kekuningan, karies (-), gigi lengkap, tidak ada
perdaharan pada gusi, tidak ada stomatitis, lidah bersih
 Leher :
I : leher terpasang neckcollar, skala nyeri 4 (0-10) saat digerakan

b. Dada :
 Paru
Inspeksi : bentuk simetris ka/k, tidak ada pembengakan, tidak ada luka, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor, tidak ada penumpukan cairan di paru
Auskultasi : suara vesikuler
 Jantung
Inpeksi : terlihat denyutan pada iktus cordis, ics 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara dullnes
Auskultasi : S1 – S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
Inspeksi : payudara kanan kiri simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen :
Inspeksi : perut simetris kanan kiri, tidak ada luk, tidak terdapat acites
Auskultasi : bising usus 25 x / menit
Perkusi : suara timpani
Palpasi tidak ada nyeri tekan

e. Genetalia :
Tidak dilakukan pengkajian
f. Integumen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, persebaran rambut merata, turgor kulit elastis, tidak ada
lesi, tidak ada massa
Palpasi : akral teraba hangat, CRT < 3 detik, tidak ada edema
g. Ekstremitas :
 Atas
Inspeksi : terpasang gips pada tangan kanan, tidak terdapat pembengakakan, tidak ada
clubbing finger
Palpasi : CRT < 3 detik, tidak ada nyeri tekan

3XX3 5555

5555 5555
 Bawah
Inspeksi : kaki ka/ki simetris, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada edema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, CRT < 3 detik
h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Status mental sadar, orientasi baik, bicara normal, kemampuan berkomunikasi baik,
kemampuan memahami baik
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak dilakukan pengkajian
 Pemeriksaan refleks :
Tidak dilakukan pengkajian
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal : 06 mei 2019 jam : 13.00
Tes Nilai Satuan Referesnsi Keterangan
rentang nilai
CHOL HDL 31,2 Mg/dl 40-80 LOW
DIRECT
CHOL LOL 61 Mg/dl 0-150
DIRECT
CHOLESTELOR 128 Mg/dl 0-200
TRIGLYCERIDES 86 Mg/dl 0-150
URICACID 3,99 Mg/dl 2,6-7,2

2. Pemeriksaan radiologi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................

3. Hasil konsultasi
......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
DS : Trauma langsung
- Pasien mengatakan
Gangguan Mobilitas
nyeri pada tangan
Fraktur Fisik
kanan karena habis di
reposisi dengan skala
Diskontinuitas tulang
nyeri 5 (0-10) nyeri
terasa seperti tertekan
Perubahan jaringan sekitar
benda berat, nyeri
terasa saat tangannya
Pergeseran pragmen tulang
digerakkan
DO :
Deformitas
- Pasien tampak
menahan rasa nyeri
Gangguan fungsi ekstremitas
- Pasien mengalami
keterbatasan gerak
Gangguan mobilitas fisik
- Sebagian aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga
- Rentang gerak ROM

3XX3 5555

5555 5555
DS :
- Pasien mengatakan Trauma langsung Nyeri Akut
nyeri post reposisi
pemasangan gips Pergeseran tulang
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian Deprasi saraf nyeri
tangan dan leher
- Skala nyeri 5 (0-10) Gangguan rasa nyaman nyeri
pada tangan kanan
- Skala nyeri 3 (0-10)
pada leher
- Nyeri seperti tertekan
benda berat
DO :
- Terlihat gips pada
tangan kanan
- Pasien sedikit
meringis saat tangan
digerakkan
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN
1. 07 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan deprasi saraf
nyeri ditandai dengan adanya pergeseran
tulang, pasien mengeluh nyeri dengan skala
nyeri 5(0-10), rasa nyeri seperti tertimpa benda
berat, pasien tampak meringis saat
menggerakan tangan

2. 07 Mei 2019
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan fungsi ekstremitas ditandai dengan
pasien mengeluh tidak dapat menggerakan
tangan kanannya, rentang gerk ROM
khususnya pada tangan kanan menurun
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Selasa, Setelah dilakukan
07 mei 1 tindakan keperawatan 1. Kaji factor yang 1.
2019 selama 2 x 6 jam meningkatkan atau
diharapkan nyeri pasien menurunkan nyeri pasien
dapat berkurang, dengan 2. Catac keluhan nyeri px,
kriteria hasil : lokasi nyeri, lamanya
1. Mampu intensitas dan karakteristik
mengontrol nyeri nyeri
2. Mampu 3. Catat petunjuk nyeri
mengenali nyeri nonverbal
3. Klien merasa 4. Ajarkan pasien teknik nafas
nyaman dalam untuk mengurangi
nyeri
5. Delegasi dalam pemberian
oabt analgetik
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam