I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :...................................................................................................
No Rekam Medis : ..................................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Suku bangsa : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Status Perkawinan : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Pendidikan terakhir : ..................................................................................................
Alamat rumah : ..................................................................................................
Orang yg dekat dihubungi: ..................................................................................................
Hubungan dengan klien : ...................................................................................................
Tanggal masuk ke RS : ..................................................................................................
B. KELUHAN UTAMA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
E. GENOGRAM
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
G. RIWAYAT PEKERJAAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
I. RIWAYAT REKREASI
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
J. SISTEM PENDUKUNG
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien melakukan ibadah hanya dihari-hari tertentu saja
seperti purnama, tilem, dll
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
Pasien mengatakan jika dia sakit iya mempercayai untuk tidak memotong kuku dan mencuci
rambut
L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaaan Umum
2. Tingkat Kesadaran:
3. TTV : S= N= T= R=
4. TB : BB: IMT:
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Pernafasan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Sistem Integumen
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8. Sistem Perkemihan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
9. Sistem Muskulosekeletal
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Skor ADL
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
N. Pengkajian Kognitif
Instuksi :
Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
Berapa nomor telepon anda ?
4 Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
Berapa 20 dikurangi 3 ? (begitu seterusnya
10
sampai bilangan terkecil ?)
Keterangan :
Keterangan :
Nilai maksimal 30,nilai 21 atau kurang biasanya indikasi ada kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
O. Pengkajian Status Emosional
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? “tidak”
b. Apakah klien sering merasa gelisah ? “tidak”
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? “tidak”
d. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? “tidak”
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ? “tidak”
b. Ada atau banyak pikiran ? “tidak”
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain ?
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? “tidak”
e. Cenderung mengurung diri ? “tidak”
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “YA” MASALAH EMOSIONAL POSITIF
(+)
P. Pengkajian Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan selalu berinteraksi dengan orang
disekitarnya.
Kebiasaan lansia berintraksi : Pasien mengatakan selalu berinteraksi dengan dengan
keluarganya
Stabilitas emosi : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bukan seorang
nenek yang suka marah pada cucudan anak-anaknya
Harapan klien : pasien mngharapkan agar keluarga tentram dan tidak ada
masalah yang terjadi pada keluarganya
Frekwensi kunjungan keluarga : pasien selalu bertemu dengan keluarganya karena pasien
tinggal bersama-sama dengan keluarga
(jika lansia tinggal sendiri)
Pertengkaran dengan temen :-
Curiga dengan teman :-
Temuan/ keluhan yang lain :-
Q.Pengkajian Spiritual
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama hindu , pasien juga mengatakan bahwa dirinya hanya
sembahyang dihari tentu saja seperti purnama, tilem, galunga, dll
R. Pengkajian Depresi
Geriatric Depression Scale
N Item Pertanyaan Ya Tidak
o.
1 Apakah Bapak / Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya ?
2 Apakah Bapak / Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir – akhir ini ?
3 Apakah Bapak / Ibu sering merasa hampa / kosong di dalam hidup ini ?
4 Apakah Bapak / Ibu sering merasa bosan ?
5 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa
depan ?
6 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang
mengganggu terus menerus ?
7 Apakah Bapak / Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?
8 Apakah Bapak / Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?
9 Apakah Bapak / Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ?
10 Apakah Bapak / Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa – apa ?
11 Apakah Bapak / Ibu sering merasa resah dan gelisah ?
12 Apakah Bapak / Ibu lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu ?
13 Apakah Bapak / Ibu sering merasa kawatir tentang masa depan ?
14 Apakah Bapak / Ibu akhir – akhir ini sering pelupa ?
15 Apakah Bapak / Ibu pikir bahwa hidup Bapak / Ibu sekarang ini
menyenangkan ?
16 Apakah Bapak / Ibu sering merasa sedih dan putus asa ?
17 Apakah Bapak / Ibu merasa tidak berharga akhir – akhir ini ?
18 Apakah Bapak / Ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu ?
19 Apakah Bapak / Ibu merasa hidup ini menggembirakan ?
20 Apakah sulit bagi Bapak / Ibu untuk memulai kegiatan yang baru ?
21 Apakah Bapak / Ibu merasa penuh semangat ?
22 Apakah Bapak / Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ?
23 Apakah Bapak / Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada Bapak / Ibu ?
24 Apakah Bapak / Ibu sering marah karena hal – hal yang sepele ?
25 Apakah Bapak / Ibu sering merasa ingin menangis ?
26 Apakah Bapak / Ibu sulit berkonsentrasi ?
27 Apakah Bapak / Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari ?
28 Apakah Bapak / Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ?
29 Apakah mudah bagi Bapak / Ibu membuat suatu keputusan ?
30 Apakah pikiran Bapak / Ibu masih tetap mudah dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu ?
Keterangan : Setiap jawaban yang sesuai diberi skor 1
Skor 0 – 10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11 – 20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21 – 30 : Menunjukkan depresi berat
S. Pengkajian Risiko Jatuh
1. Skala Morse
Tgl 2/10/19
No. Item Penilaian Jam 13:00
Skor
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit sensoris
a. Kaca mata bukan bifokal 0
b. Kaca mata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multi fokal 2
e. Katarak / glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat / buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan penggunaan alat
kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi / antihipoglikemik /
2
antidepresan
c. Sedative / psikotropika / narkotika 2
d. Infuse / epidural / spinal / dower
cateter / traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi / keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh / bedrest / nurse
4
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture 4
Catatan :
1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakity,
dituliskan pada kolom IA ( Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode:
a. Setelah pasien jatuh (post falls) dengan kode PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
2. Pengkajian dengan instrumen “The Timed Up and Go”
No Langkah
1 Pasien posisi duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan :
Skor :
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah 11
– 19 detik : risiko jatuh sedang 20 –
90 detik : risiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : risiko jatuh sangat tinggi
T. APGAR keluarga
No Item Penilaian Selalu Kadang– Tidak
(2) kadang pernah
( 1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman –
teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman)
saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan
masalah dengan saya
(hubungan)
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih
ataupun mencintai
5 R : Resolve
Saya Puas dengan cara teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan waktu bersama – sama
mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah
Keterangan :
Total nilai < 3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7 – 10 : tidak ada disfungsi keluarga
U. Informasi Penunjang
1. Laboratorium
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Radiologi
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Diagnosa medis
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Terapi medis, obat
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
II. ANALISA DATA
No Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
jam
No Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
jam
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
V. IMPLEMENTASI
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien Nama /
Diagnosa TTD
VI. EVALUASI
No Tanggal / No. Diagnosa Evaluasi Nama / TTD
Jam Keperawatan
No Tanggal / No. Diagnosa Evaluasi Nama / TTD
Jam Keperawatan
No Tanggal / No. Diagnosa Evaluasi Nama / TTD
Jam Keperawatan