FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

DI WILAYAH RW …….. KEL………….............. KEC……..............…

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub Agama Pend Pekerj Imunisasi ket
aan Balita &
Bumil
 3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas)
Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup

5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak c. Dimasak

b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......

6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank

b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

 3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak

6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya, sebutkan........ b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar
pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak

2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

a. Ya b. Tidak

3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?

a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif

H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
 2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
 PERUMAHAN
1. Jenis rumah:

a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................

b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:

a. Permanen c. Semi permanen

b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2

4. Luas bangunan :...............m2

5. Status rumah :

a. Sewa bulanan c. Milik sendiri

b. Kontrakan d. Lain - lain : .............

6. Atap rumah:

a. Sirap c. Genteng

b. Seng d. Lain - lain : .............

7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:

a. Ya b. Tidak

8. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai

b. ≥ 20 % luas lantai

10. pencahayaan rumah

a. Baik b. Kurang c. cukup

11. Penerangan :

a. Lampu tempel

b. Petromaks

c. Listrik

12. Lantai:

a. Tanah c. Plester

b. Papan d. ubin

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat c. Kecoa e. Burung

b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing

14. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih

 15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan

b. Debu

c. Sampah

16. Kebersihan halaman :

a. Bersih

b. Tidak bersih

 SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali e. Sumur Pompa

b. Sungai f. Sumur Bor

c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........

d. Ledeng

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

a. Ya b. Tidak

5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................

6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup

b. Terbuka

7. Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

b. < 3 hari
 8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak

9. Kualitas sumber air :

a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna

b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................

c. Berwarna

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik

b. Ledeng f. Membeli

c. Pompa air g. Belik/mata air

d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

a. < 10 m b. > 10 m

 PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

a. Got d. Dibuang sembarangan

b. Sungai e. Bak penampungan

c. Selokan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

 PEMBUANGAN SAMPAH

1. Cara pembuangan sampah keluarga ;

a. Dibakar c. Di sungai

b. Ditimbun d. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah :

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

 KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak

2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?

a. Diluar rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak ?

a.Ditampung 3. Dibuang sembarang tempat

b. Ditimbun 4. Lain - lain, sebutkan : .......

 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?

a. ya b. tidak

2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

a. Angsatrine c. Cemplung

b. Kolam d. Septic Tank

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

a. Selokan d. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung e. Septictank

 c. Sungai f. Sembarang tempat

4. Bagaimana kondisinya ?

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

a. > 10 meter b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio

b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu

c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak

3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

a.Jalan kaki d. Naik mobil

b.Naik sepeda e.Naik andong

c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi
 e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansia

b. Bayi e. Penyakit Kronis

c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

 a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik

11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,

penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secaera kelompok

b. Ya, secara individu

12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan

a. Ada b. Tidak

13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB

b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak

15. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu c. Malas

b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah b. Belum

17. Jika sudah, jenis pelatihan ?

a. deteksi ibu hamil beresiko

b. Sistem 5 meja dalam posyandu

c. Imunisasi

d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita

e. senam hamil

f. Senam lansia
 g. Pengisian KMS

h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….

18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?

a. Ada b. Tidak

19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan

a.Sudah b. Belum

20. Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi

b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............

21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya b. Tidak

22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap

23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya c. Kadang - kadang

b. Tidak
22. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk

b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau

23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang

dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit

b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............

c.Minta bantuan bidan

24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
 25. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita

b. Ibu e. Balita

c. Neonatus f. Anak

26. Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital

c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

 KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak

2. Hamil yang keberapa saat ini........................

3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan

b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

a.Ya b. Tidak

7. Jika ya, dimana ?

a. Bidan d. Rumah sakit

b. Dukun e. Dokter

c. Puskesmas
 8. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu

b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan
pertama :

a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X

10. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu d. Lain – lain................

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X

12. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X

14. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT

b. Belum lengkap
 16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :

a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping

b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................

c. Tidak tahu manfaatnya

17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?

a. Ya b. Tidak

18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................

19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:

a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping

b. Tidak diberi

20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?

a. Ya b. Tidak

21. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu c. Budaya

b. Tidak ada biaya d. Lain – lain

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya b. Tidak

23. Jika ya, jenisnya …..

a. anemia

b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)

c. Usia < 20 th dan > 35 th

d. Riwayat obstetrik buruk

d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?

a. Ya b. Tidak
 25. Jika tidak alasannya .......

a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi

b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?

a. Ya b. Tidak

27. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil

b. Tidak sempat

28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?

a. Ya b. Tidak

29. Jika “tidak” alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat

b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................

 IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama b. 24 jam - 6 hari c. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b.Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar f. Bayi bingung putting
b. Bengkak g. Bayi tidak mau
c. Nyeri menetek/menyusu
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol

11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………………
c. Tidak diberi petugas kesehatan
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis b. Mastitis
 c. Engorgement g. Perdarahan
d. Trombophlebitis h. Infeksi
e. Preeklamsi i. Lain – lain, sebutkan........
f. Eklamsi

 IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak

 KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................

2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a. Kondom b. Suntik
 c. Norplant d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a. Hamil d. Takut efek samping

b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan

4. Apakah PUS drop out KB ?

a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat
b. Ganti alat kontrasepsi kontrasepsi yang sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak

2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a. 0 – 7 hari c. 1 – 12 bulan
b. 8 – 28 hari d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
 a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain – lain, sebutkan …
c. Kecelakaan
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 gram c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
a. Ya b. Tidak
18. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit
20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi besar c. Lilitan tali pusat
b. Letak sungsang d. Lain – lain sebutkan…
21. Riwayat kelahiran
a. Spontan
b. Dengan tindakan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC c. Forchep
b. VE d. Lain –lain sebutkan...
23. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB I c. Polio I
b. BCG
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
 b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM d. BBLR
b. Neonatus dengan poenyakit e. Lain –lain sebutkan....
c. Tetanus neonatorum

O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas e. Ke dukun
b. Ke Rumah Sakit f. Tidak dilakukan
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………
c. Tidak diberi petugas
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik c. Kurang
b. Cukup
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan b. 6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaat
b. Belum cukup umur
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG c. HB I e. Polio II
b. DPT I d. Polio I f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
g. DPT II j. Polio IV
h. Polio III k. HB III
i. DPT II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal b. Tidak normal

 16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain sebutkan
b. Bayi dengan penyakit ......................
c. Cacat bawaan

P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )

1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
ASI ?
 a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari
c. Tidak mampu tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan

R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
 a. Ya b. Tidak

6. Jika tidak alasannya

a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras d. Penyalahgunaan alat
b. Narkoba kontrasepsi
c. Ketergantungan obat
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan c. Dibiarkan
kesehatan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri

S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi c. Emosi labil/mudah
b. Muka kemerahan tersinggung
 d. Kekakuan otot g. Pandangan kabur
e. Kering daerah vagina h. Lain –lain sebutkan ...............
f. Nyeri tuba
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan
seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak

13. Jika ya, apakah kader aktif ?

a. Ya

b. Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya

b. Tidak
15. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan…
d. Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan …
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
A. Konsep Asuhan Keperawatan Komunitas
1) PENGKAJIAN
1. Data Inti
a) Sejarah
Sebagian besar remaja di Kelurahan A sudah lama tinggal di Bengkulu
karena orang tua dan keluarga besarnya bertempat tinggal di sana. Sehingga
komunitas remaja sebagian besar dilahirkan disina dan bersekolah di Bengkulu.
Mereka juga tidak tahu siapa yang pertama kali tinggal di kota ini. Mereka
hanya tahu kalau puyang dan kakeknya juga tinggal disini. Saat pengkajian para
remaja biasanya masih tinggal bersama orang tuanya dan biasanya penghasilan
orang tuanya tersebut dari kota itu sendiri.
b) Demografi
Kelurahan A dengan 5 RT dan 2 RW mempunyai jumlah penduduk 1050
jiwa (220KK). Dimana RW tersebut terdiri dari RW 01 dan 02, terdiri 5 RT
yaitu: RT 01, RT02, RT03, RT 04, RT 05 dimana pada RT 05. Batas wilayah
yang dijadikan target pengkajian, sebelah utara dibatasi oleh RW 02, sebelah
selatan dibatasi oleh perkebunan, di sebelah timur dibatasi oleh komplek
perumahan dan di sebelah barat dibatasi oleh RW 01. Kelurahan memilki
berbagai fasilitas umum yang terdiri dari sebuah masjid, sebuah taman kanak-
kanak, sebuah balai RW dan dua lokasi pemakaman umum. Fasilitas pelayanan
kesehatan yang dimilki ada puskesmas harapan warga.

Berdasarkan table diatas, umur 13-20 tahun yaitu umur remaja sebanyak laki-laki 91
orang dan perempuan sebanyak 85 orang, menurut WHO batasan umur remaja
adalah 12-24 tahun di interval umur 6-12 tahun ada 2 orang yang berumur 12 tahun,
pada interval 21-35 tahun ada 12 orang yang termasuk dalam batasan umur menurut
WHO. Jadi jumlah remaja di kelurahan A adalah 190 orang, dengan persentase
18,09% dari jumlah penduduk di kelurahan A.
2) Etnisitas
Kelompok budaya yaitu: bangsa Jawa, Batak, Padang, dll.
3) Nilai dan Keyakinan
Nilai yang mereka anut adalah kebersamaan dan keyakinan yang mereka anut
yang terdiri dari agama Islam, Kristen. Tapi kenyataan dari menganut agama
Islam terlihat dari banyaknya bangunan masjid.
2. Data Lingkungan Fisik
Di lingkungan Kelurahan A banyak terdapat perumahan dengan tipe permanen
dengan persentase 82%, semi permanen13%, tidak permanen 5%. Sebagian besar
status kepemilikan rumah di kelurahan A milik sendiri. Belum terdapatnya lokasi
untuk wadah perkumpulan remaja seperti karang taruna di Kelurahan A. Biasanya
remaja berkumpul di persimpangan dekat RW 02 untuk dijadikan lokasi pertemuan
kebut-kebutan.
3. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
Sarana kesehatan yang paling terdekat adalah puskesmas, sebagian besar orang
tua biasanya membawa remaja de puskesmas jika remaja sakit, jika ada keadaan
yang darurat barulah dibawa ke rumah sakit. Tempat pelayanan kesehatan yang
lainnya adalah dokter praktek umum, bidan, balai pengobatan
4. Ekonomi
Di Kelurahan kebanyakan orang tua dari remaja berekonomi menengah ke
atas, sehingga tidak ada kendala untuk memenuhi keinginan remaja seperti
membelikan kendaraan bermotor. Sebagian besar remaja masih bergantung dengan
orang tua mereka dalam pemenuhan kebutuhan, sebagiannya lagi remaja tidak ada
kegiatan atau penganguran.
5. Keamanan dan Transportasi
Kendaraan di Kelurahan A sangat mudah dan banyak, sehingga para remaja
bisa menggunakan fasilitas kendaraan umum tersebut. Tetapi kebanyakan dari
mereka tidak bisa memanfaatkan kendaraan tersebut, 50% remaja mengisi waktu
untuk kebut-kebutan dijalan raya. Hamper seluruh remaja memiliki kendaraan
dengan persentase 89%.
6. Politik dan Pemerintah
Di Kelurahan A para remaja banyak tidak mengikuti dan tidak berperan serta
dalam kelompok organisasi di komunitas mereka. Di kelurahan A tidak terdapat
wadah perkumpulan seperti karang taruna.
7. Sistem komunikasi
Sebagian besar remaja kalau ada masalah memberitahukan masalahnya kepada
teman sebaya yang dekat dengannya, ada juga yang hanya diam saja, dan
mengalihkan masalahnya dengan kegiatan yang tidak bermanfaat seperti kebut-
kebutan.
8. Pendidikan
Para remaja mendapatkan ilmu pengetahuan yang pasti tetapi harus
mendapatkan ilmu yang berhubungan dengan kesehatan, karena remaja rentan
terhadap resiko kematian akibat kendaraan bermotor dengan kecepatan yang tinggi,
remaja juga memiliki rasa ingin tahu yang besar sehingga ingin mencoba hal-hal
yang baru, pengetahuan tentang dampak buruk dari merokok dan zat-zat yang
berbahaya harus diberitahuakan kepada kelompok remaja ini.
9. Rekreasi
Di Kelurahan A biasanya remaja lebih memilih rekreasi dengan duduk di
warung sambil merokok dengan persentase 70%, minum-minuman dengan
persentase 15%.
10. Pemeriksaan fisik remaja
 ANALISA DATA
MASALAH KESEHATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hasil Quisioner :
 50% remaja menggunakan sebagian waktu untuk kebut-kebutan dijalan raya.
 Hampir seluruh remaja mempunyai kendaraan bermotor 89%
Hasil Wawancara :
Beberapa remaja mengatakan bahwa umumnya mereka mengisi waktu luang di luar rumah,
seperti: kebut-kebutan di jalan raya.
Hasil Observasi
Tidak ditemukannya wadah perkumpulan remaja (Karang Taruna) di kelurahan A
 Resiko cedera pada remaja di kelurahan A
 Resiko cedera pada remaja di kelurahan A berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan remaja tentang bahaya kebut-kebutan dijalan raya

Hasil Quisioner :
Kebiasaan remaja; merokok 70% , minum beralkohol 15%, narkoba 10% dan prilaku seksual
5% menyimpang.
Hasil Wawancara :
Beberapa remaja mengatakan bahwa mereka jarang melakukan olahraga
Hasil Observasi
Tidak adanya kegiatan olahraga dan tidak terdapat sarana olahraga di kelurahan A.

 Perubahan pemeliharaan kesehatan

 Perubahan pemeliharaan kesehatan pada remaja di kelurahan A berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan remaja tentang efek bahaya merokok, alkohol dan narkoba
B. PENAMPISAN MASALAH
Diagnosa keperawatan

Kriteria penapisan
Tersedia Sumber
Sesuai dengan peran
perawat komunitas
Jumlah yang beresiko
Besarnya resiko
Kemungkinan untuk pendidikan kesehatan
Minat masyarakat
Keingnan masyarakat
Sesuai dengan program pemerintah
Sumber daya tempat
Sumber daya waktu
Sumber daya dana
Sumber daya peralatan
Sumber daya orang (perawat)

1. Perubahan pemeliharaan kesehatan pada remaja di kelurahan A berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan remaja tentang efek bahaya merokok, alkohol dan narkoba.
Dengan skore 57.
2. Resiko terjadinya peningkatan angka kematian pada remaja di kelurahan A
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan remaja tentang bahaya kebut-kebutan
di jalan raya. Dengan skore 50.
A. Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian, pengumpulan data didapatkan dengan mudah atau
tidak terdapat kendala karena warga kelurahan A dapat menerima kehadiran perawat
komunitas (mahasiswa) untuk memberikan keterangan yang dibutuhkan dengan
keterangan yang benar adanya.
B. Diagnose Keperawatan
Remaja kelurahan A banyak yang berperilaku yang tidak baik untuk kesehatan
mereka, kebiasaan merokok, minum beralkohol, narkoba dan sering kebut-kebutan
menjadikan semua ini masalah yang harus diatasi, melalui penyuluhan yang dilakukan
oleh mahasiswa diharapkan terbentuk karang taruna atau organisasi. Diagnosa yang
dapat ditegakkan di kelurahan A pada remajanya adalah peruubahan pemeliharaan
kesehatan pada remaja di kelurahan A berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
remaja tentang efek bahaya merokok, alkohol dan narkoba.diagnosa yang kedua adalah
resiko terjadinya peningkatan angka kematian pada remaja di kelurahan A berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan remaja tentang bahaya kebut-kebutan di jalan raya.
C. Intervensi Keperawatan
Penyuluhan dilakukan di balai desa kelurahan A dengan dihadiri 95% remaja dari
108 remaja yang ada di kelurahan A. Remaja tampak aktif dan banyak bertanya tentang
bahaya merokok, bahaya kebut-kebutan dan peraturan lalu lintas.
Dari hasil penyuluhan ini organisasi telah terbentuk karang taruna, dengan kader
remaja yang sudah dilatih. Para remaja mengisi waktu luang mereka dengan kegiatan
yang bermanfaat dengan iktu serta dalam organisasi, kegiatan berkendaraan bermotor
dengan kebut-kebutan sudah bisa diatasi, para remaja juga memelihara kesehatan mereka
dengan berolahraga dan mengurangi kebiasaan buruk mereka.
Adapun intervensi yang tidak terlaksana adalah penyediaan saran olahraga bagi
remaja kelurahan A disebabkan oleh terbatasnya dana dan tidak ada lokasi untuk gedung
berolahraga.