Pengkajian pada lansia

Tujuan
 Melengkapi dasar-dasar rencana
perawatan individu
 Menentukan kemampuan klien untuk
memelihara diri sendiri
 Membantu menghindarkan bentuk dan
penandaan klien
 Memberikan waktu pada klien untuk
menjawab
Pengkajian Riwayat Kesehatan
 Identitas/Data Biografis Klien
 Nama, TTL, jenis kelamin, pendidikan
terakhir, golongan darah, agama, status
marital, alamat, telepon, jenis kelamin,
orang yang paling dekat dihubungi,
hubungan dengan usila, alamat dan jenis
kelamin orang/keluarga tersebut
 Riwayat Keluarga
 Pasangan : Hidup/mati, kesehatan, umur,
pekerjaan, alamat, kematian, sebab
kematian, tahun meninggal
  Anak : hidup/mati, nama, alamat, kematian,
tahun meninggal, penyebab kematian
 Riwayat Pekerjaan
 Status pekerjaan saat ini, pekerjaan
sebelumnya, sumber-sumber pendapatan
dan kecukupan terhadap kebutuhan, alamt
pekerjaan, jarak tempat kerja dari rumah,
alat transportasi
 Riwayat Lingkungan Hidup
 Tipe tempat tinggal/panti, jumlah kamar,
jumlah tingkat, jumlah orang yang tinggal di
rumah/panti, derajat privasi, tetaangga
terdekat, alamat/telepon,kondisi panti
 Riwayat rekreasi
 Hobby/minat, keanggotaan organisasi,
liburan perjalanan, kegiatan di panti
 Sumber /sistem pendukung yang
digunakan
 Dokter/perawat/bidan/fisioterapi, dll,RS,
klinik, yankes lain, jarak dari rumah ke panti,
makanan yang dihantar, perawatan sehari-
hari oleh keluarga
 Kebiasaan Ritual
 Agama, istirahat tidur,kebiasaan ibadah,
kepercayaan, ritual makan
 Status kesehatan saat ini
 Status kesehatan selama 1-5 tahun yang
lalu,Keluhan utama (PQRST),Pengetahuan dan
penatalaksanaan masalah kesehatan
 Status kesehatan masa lalu
 Penyakit masa kanak, penyakit serius atau kronik,
trauma, perawatan di rumah sakit, operasi
 Tinjauan fisik (head to toe)
 Keadaan umum : kelelahan, perubahan BB
setahun lalu,perubahan nafsu makan,
demama,keringat malam, kesulitan tidur, sering
pilek dan infeksi, penilaian diri terhadap status
kesehatan, kemampuan melakukan ADL, tingkat
kesadaran
 Integumen
 Hemopoetik
 Kepala
 Mata
 Telinga
 Hidung dan sinus
 Mulut dan tenggorokan
 Leher
 Payudara
 Pernafasan
 Karsiovaskuler
 Gastrointestinal
 Perkemihan
 Genitor reproduksi pria
 Genitor reproduksi wanita
 Muskuloskeletal
 System syaraf pusat
 System endokrin
 System Immune
 System pengecapan
 System penciuman
 Psikososial
Pengkajian status fungsional
(katz index)
skore kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinensi, berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dlm semua ADL, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua ADL, kecualli mandi dan fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam ADL, kecuali mandi, berpakaian, dan fungsi
tambahan
E Kemandirian ADL, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian ADL, kecuali mandi, berpakaian, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
LAIN- Ketergantungan pada sedikitnya 2 fungsi, tetapi tidak dapat
LAIN diklasifikasikan sebagai C,D,E,F dan G
Keterangan :
Mandi
 M : tidak membutuhkan bantuan
 TM : memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian
tubuhnya
Berpakaian
 M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara
lengkap tanpa memerlukan bantuan
 TM : memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan
pakaian atau bila tidak pasien tidak akan berpakaian lengkap
atau tidak berpakaian sama sekali
Toileting
 M : mampu pergi ke toilet, membersihkan diri dan mampu
memilih baju tanpa bantuan, juga mungkin mampu
mempergunakan tampungan selama di tempat tidur atau
juga pispot yang akan dikosongkan pada pagi hari
 TM : tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya
Berpindah
 M : bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa
memerlukan bantuan
 TM : tidak turun dari tempat tidur sama sekali
Kontinensia
 M : mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri
sepenuhnya
 TM : memerlukan bantuan dalam mengendalikan
perkemihan dan defekasi pasien dengan menggunakan
kateter atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya
Makan
 M: menyuap sendiri tanpa bantuan
 TM : memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui
selang atau cairan intravena sebagai menu maupun
sepenuhnya
Barthel index
Dengan
Kriteria bantuan Mandiri
Makan 5 10
Minum 5 10
Berpindah dari kursi roda ketempat tidur sebaliknya 5 s/d 10 15
Personel toilet (cuci muka, menyisir, rambut, gosok
gigi) 0 5
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram) 5 10
Mandi 5 15
Jalan dipermukaan datar 0 5
Naik turun tangga 5 10
Mengenakan pakaian 5 10
Kontrol Bowel (BAB) 5 10
Kontrol Blader (BAK) 5 10
Olahraga/latihan 5 10
Rekerasi/pemanfaatan waktu luang 5 10
Keterangan :

130 : Mandiri
65-125 : Ketrgantungan Sebagian
60 : Ketergantungan Total
Pengkajian status kognitif dan afektif-Short Portable
Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
skor no Pertanyaan jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini (hari,tanggal,tahun)
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomer telepon anda ?
4a Dimana alamat anda ? (tanyakan hanya bila klien
tidak mempunyai telefon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ini?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anada ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap hasil pengurangan secara menurun
Penilaian :
1. Kesalahan 0-2---fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4---fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7---fungsi intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10---fungsi intelektual berat
Pengkajian Mobilitas fungsional
a. Perubahan posisi/gerakan keseimbangan 0 1
1. Bangun dari Kursi
2. Duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum
4. Mata tertutup
5. Perputaran Leher
6. Gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
b. Komponen gaya berjalan 0 1
8. Berjalan sesuai perintah
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan
10. Kesimetrisan langkah
11. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
12. Berbalik
Penilaian :
0-5 = Resiko jatuh
6-10 = Resiko jatuh sedang
11-12 = Resiko jatuh tinggi
Mini mental state exame (MMSE)
Orientasi
5..(tahun)(musim)(tanggal)(hari)(bulan) apa
sekarang?
5..dimana kita (negara bagian)(wilayah)(kota)(rumah
sakit)(lantai)
Registrasi
3..namai 3 objek : satu detik untuk setiap nama,
kemudian minta pasien untk mengulangi setelah
anda menyebutkan. Beri 1 point untuk setiap
jawaban. Ulangi kembali sampai pasien mengerti
ketiga objek tersebut
Perhatian dan kalkulasi
5..mulai dari angka 100 dan hitung mundur setiap kali
7 angka (hentikan setelah jawaban kelima) atau
sebagai alternatif eja “dunia” dari belakang
Mengingat
3..minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Beri 1 point
untuk setiap kebenaran
Bahasa
2..perlihatkan sebatang pencil serta sebuah jam tangan dan
minta pasien untuk enamai kedua objek tersebut
1..ulangi hal berikut “tanpa jika, dan,atau, tetapi”
3..satu perintah bertahap 3..ambil secarik kertas dengan
tangan kanan anda, lipat menjadi 2 dan letaka di lantai
1..baca dan ikuti perintah ini “TUTUP MATA ANDA”
1..tuliskan sebaris kalimat
1..menyalin gambar
Keterangan :
 Nilai paling tinggi 30
 21 atau kurang menunjukan adanya
kerusakan kognitif
Inventaris Depresi Beck
Kesedihan
3..saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2..saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1..saya merasa sedih atau galau
0..saya tidak merasa sedih

Pesismisme
3..saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2..saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1..saya merasaberkecil hati mengenai masa depan
0..saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
Rasa kegagalan
3..saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang
(orang tua, suami,istri)
2..seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1..Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada
umumnya
0..saya tidak merasa gagal
Ketidkpuasan
3..saya tidak puas dengan segalanya
2..saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1..saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0..saya tidak merasa puas
Rasa bersalah
3..saya merasa seolah olah saya sangat buruk atau tak
berharga
2..saya merasa sangat bersalah
1..saya merasa sangat buruk atau tak berharga sebagai bagian
dari waktu yang baik
0..saya tidak benar-benar merasa bersalah
Tidak menyukai diri sendiri
3..saya benci diri saya sendiri
2..saya muak dengan diri saya sendiri
1..saya tidak suka sengan diri saya sendiri
0..saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
Membahayakan diri sendiri
3..saya akan membunh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2..saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1..saya merasa lebih baik mati
0..saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
Menarik diri dari sosial
3..saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak peduli pada mereka semua
2..saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1..saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0..saya tidak kehilangan minat pada orang lain
Keragua-raguan
3..saya tidak dapat membuat keputausan samasekali
2..saya mempunyai banuyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1..saya berusaha mengambil keputusan
0..saya membuat keputusan yang baik
Perubahan gambaran diri
3..saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2.. Saya merasa bahwa adanya perubahan perubahan yang
permanen dalam penmpilan saya dan ini membuat saya tak
menarik
1..saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0..saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
Kesulitan kerja
3..saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2..saya telah mendorong diri saya sendiri sengan keras untuk
melakukan sesuatu
1..ini memerlukan upaya tambahanuntuk memulai melakukan
sesuatu
0..saya dapat bekerja kira-kira sebaik mungkin
Keletihan
3..saya sangat lelahuntuk melakukan sesuatu
2..saya lelah untuk melakukan sesuatu
1..saya lelah lebih dari biasanya
0..saya tidak lebih lelah dari biasanya
Anoreksia
3..saya tidak lagi mempunyai nafsu makan
2..nafsu maka saya tidak sebaik sebelumnya nafsu maka saya
tidak buruk dari yang biasanya
1..nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0..nafsu makan sayatidak buruk dari yang biasanya
Keterangan :
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
>16 depresi berat
Pengkajian status sosial-APGAR Keluarga
1. Adaptasi : saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Hubungan : saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3. Pertumbuhan : saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah kehidupan baru
4. Afeksi : saya puas dengan cara keluarga saya (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah,sedih atau mencintai
5. Pemecahan : saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
menyediakan dan menghabiskan waktu bersama-sama
Ket :
 Jika pertanyaan dijawab selalu beri 2 point
 Jika pertanyaan dijawab kadang-kadang beri 1 point
 Jika pertanyaan dijawab hampir tidak pernah beri 0 point
Analisa data
 Menetapkan kebutuhan lansia
 Menetapkan kekuatan
 Mengidentifikasi pola respon lansia
 Mengidentifikasi kecenderungan pnggunaan
pelayanan kesehatan
Penentuan masalah
 Berdasarkan analisa data dapat diketahui
masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapai oleh masyarakata, sekaligus dapat
dirumuskan yang selanjutnya dilakukan
intervensi
Prioritas masalah, maslow
 Keadaan yang mengancam kehidupan
 Keadaan yang mengancam kesehatan
 Presepsi tentang kesehatan dan
keperawatan
Perumusan diagnosa
1. Fisik /biologis
 Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
sehubungan dengan intake yang tidak adekuat
 Gangguan presepsi sensorik : pendengaran /
penglihatan s/d menurunnya minat dalam
merawat diri
 Resiko cedera fisik (jatuh) s/d penyesuaian
terhadap penurunan fungsi tubuh tidak adekuat
 Perubaha pola eliminasi s/d pola makan yang
tidak efektif
 Gangguan pola tidur s/d kecemasan atau nyeri
 Jalan nafas tidak efektif s/d penyempitan jalan
nafas atau adanya penumpukan sekret
2. Psikologis – sosial
 Menarik diri s/d perasaan tidak mampu
 Isolasi sosial s/d perasaan curiga
 Depresi s/d isolasi sosial
 Harga diri rendah s/d perasaan ditolak
 Koping tidak adekuat s/d ketidakmampuan
mengungkapkan perasaan secara tepat
 Cemas s/d sumber kuangan yang terbatas
3. Spiritual
 Reaksi berkabung s/d ditinggal pasangan
 Penolakan terhadap proses penuaan s/d
ketidaksiapan mengahdapi kematian
 Marah terhadap tuhan s/d kegagalan yang dialami
 Perasaan tidak senang s/d ketidakmampuan
melakukan ibadah secara tepat
Terimakasih