LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLITAR

NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BLITAR NOMOR 23 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI

1 RAWAT JALAN
1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat Jalan 5.000,-
2. Pemeriksaan Kesehatan Umum UGD 10.000,-
3. Pemeriksaan Kesehatan Kerja di Tempat Kerja 10.000,-
4. Pelayanan Rekam Medik Rawat Jalan 5.000,-

2 TINDAKAN MEDIS RINGAN

1. Tindakan insici 15.000,-
2. Pengambilan benda asing pada mata 20.000,-
3. Pengambilan benda asing pada THT 30.000,-
4. Tindakan Tindik Daun Telingan per Tindik 15.000,-
5. Jahit luka (per 2 jahitan pertama) dan Rp. 2.000,- per 15.000,-
jahitan berikutnya
6. Khitan / sirkumsisi 200.000,-
7. Khitan dengan penyulit 250.000,-
8. Pasang spalk/bidai (sesuai tingkat patah tulang)
a. Pendek < 15 cm 15.000,-
b. Sedang 15 – 40 cm 25.000,-
c. Panjang ≥ 40 cm 50.000,-
9. Pemasangan Ransel Verband 30.000,-
10. Perawatan Luka
a. ᶲ ≤ 5 cm 10.000,-
b. ᶲ > 5 cm 25.000,-
11. Pemasangan IUD 30.000,-
12. Pencabutan IUD 60.000,-
13. Pencabutan IUD dengan Penyulit 80.000,-
14. Pemasangan Implant 75.000,-
15. Pencabutan Implant 120.000,-
16. Pencabutan Implant dengan penyulit 150.000,-
17. Vasektomi 250.000,-
18. Pemeriksaan Refraksi 15.000,-
19. Test Butawarna 5.000,-
20. Epilasi pada Trikiasis 60.000,-
 21. Funduscopi 10.000,-
22. Tonometri 10.000,-
23. Bebat Mata 10.000,-
24. Incisi Hordeolum 50.000,-
25. Pasang infus 10.000,-
26. Pemasangan kateter 15.000,-
27. Pelepasan kateter 10.000,-
28. Pemekaian oksigen per strip (1 tabung 150 strip) 10.000,-
29. Pemakaian oksigen elektrik 10.000,-
30. Debridement 25.000,-
31. Injeksi Non infus (IV, IM, SC) 5.000,-
32. Pemakaian Incubator per Hari 50.000,-
33. ECG 50.000,-
34. Nebulyzer per pemakaian tanpa obat 20.000,-
35. USG 60.000,-
36. Rontgen 70.000,-
37. Foto terapi per hari 50.000,-
38. Kumbah Lambung per tindakan 30.000,-
39. Pengambilan serumen per telinga 15.000,-

3 TINDAKAN MEDIS SEDANG DAN ATAU DENGAN ALAT

1. Pengangkatan Pterigium 200.000,-
2. Curretage Digital 150.000,-
3. Curretage Manual 250.000,-
4. Bedah Minor (Sesuai Tingkat Kesulitan)
a. Kecil ≤ 3 cm 30.000,-
b. Sedang > 3 cm 50.000,-
5. Vakum Exstraksi 500.000,-
6. Reposisi Dislokasi (tanpa fiksasi) 75.000,-
7. Pemeriksaan IVA 25.000,-
8. Pemeriksaan Cryoterapi 150.000,-

4 TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI

1. Pembersihan karang gigi per kuadran 25.000,-
2. Pencabutan Gigi sulung tiap gigi 10.000,-
3. Pencabutan gigi tetap tiap gigi 20.000,-
4. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 30.000,-
5. Pengobatan urat syaraf tiap gigi per kunjungan 15.000,-
6. Pembukaan Abses Dengan Incisi intra oral 20.000,-
7. Pembukaan Abses Dengan Incisi Ekstra Oral 35.000,-
8. Pengobatan (Tumpatan) Amalgam tiap gigi 25.000,-
9. Pengobatan (Tumpatan ART) 25.000,-
10. Pengobatan (Tumpatan) Silikat 15.000,-
11. Operasi Kecil Lainnya 35.000,-

5 PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pelayanan Administrsi Rawat Inap 15.000,-
2. Rawat Inap per hari 20.000,-
3. Rawat Inap khusus per hari 50.000,-
4. Makan per hari rawat inap 30.000,-
5. Pemakaian kamar besalin 20.000,-
 6. Pertolongan persalinan dengan penyulit Sesuai tarif paket
INA CBGs Persalian
di Puskesmas
7. Pertolongan persalinan tanpa penyulit Sesuai tarif paket
INA CBGs Persalian
di Puskesmas
8. Tindakan KBI / Kompresi Bimanual Internal 175.000,-
9. Tindakan pra rujukan di kamar bersalin oleh bidan 100.000,-
10. Perawatan bayi per hari 50.000,-
11. Visite Dokter umum per hari 35.000,-
12. Visite Dokter spesialis 50.000,-

6 KEGAWAT DARURATAN
1. Pelayanan Resusitasi Jantung – Paru 75.000,-
7 PENGUJIAN KESEHATAN
1. Pelajar 5.000,-
2. Tenaga kerja / Umum 10.000,-
3. Calon pengantin pria / wanita (masing-masing) 25.000,-
4. Calon jamaah haji (tanpa pemeriksaan penunjang)
a. Tahap I 20.000,-
b. Tahap II dengan penulisan buku haji 30.000,-
8 PEMERIKSAAN PELAYANAN KESEHATAN DI UNIT
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH DAN
PUSKESMAS
A. Hematologi dan atau Kimia Klinik
a. Haemoglobin 5.000,-
b. Laju Endap Darah 5.000,-
c. Darah lengkap 30.000,-
d. Trombosit 10.000,-
e. Hematokrit 5.000,-
f. leukosit 5.000,-
B. Urine
a. Urine Lengkap 20.000,-
b. Urine Reduksi 10.000,-
c. Urine Albumin 10.000,-
d. Billirubin Total 20.000,-
C. Imunnologi Dan Serologi
a. Golongan Darah 10.000,-
b. Tes Kehamilan 15.000,-
c. Tes Widal 25.000,-
d. HIV Rapid Test GRATIS
D. Kimia Klinik
a. Gula Darah 15.000,-
b. Asam Urat 15.000,-
c. SGOT 25.000,-
d. SGPT 25.000,-
e. Ureum 25,000,-
f. Creatinin 25.000,-
g. HDL 15.000,-
h. LDL 15.000,-
i. Trigliserit 25.000,-
 j. kolesterol 25.000,-
E. Parasitologi dan Bakteriologi klinik
a. Faeces Rutin 20.000,-
b. Malaria GRATIS
c. Filaria GRATIS
d. BTA GRATIS
e. Kusta GRATIS
f. Pengambilan swap Pap Smear (tidak 25.000,-
termasuk ongkos kirim dan pemeriksaan PA)

9 Pemeriksaan Sampel Lingkungan : Air, Makanan, dan

Minuman di UPT Labkesda
A. Pemeriksaan Bakteriologis
1. Air badan air, air baku, air tambak 50.000,-
2. Air limbah industri dan rumah sakit, air limbah 50.000,-
rumah
3. Air minum/PDAM/DAM, Air kolam Renang, Air 50.000,-
bersih
4. Makanan/Minuman, Swab alat makan 165.000,-
5. Daging, telur, susu 165.000,-
B. Pemeriksaan Kimia
1. Air badan air, air baku, air tambak 215.000,-
2. Air limbah industri dan rumah sakit, air limbah 460.000,-
rumah tangga
3. Air Minum/PDAM/DAM 185.000,-
4. Air kolam renang 125.000,-
5. Air Bersih, kimia terbatas 125.000,-
6. Pestisida cair 150.000,-
7. Pestisida Padat 150.000,-
8. Tanah Pertanian/pengairan 150.000,-
C. Pemeriksaan Fisika
1. Pemeriksaan warna air 25.000,-
2. Pemeriksaan rasa dan bau 25.000,-
3. Pemeriksaan temperatur 25.000,-
4. Pemeriksaan TDS (Toatal Disolved Solid) 25.000,-

10 VISUM ET REPERTUM
1. Pemeriksaan luar korban hidup 25.000,-
2. Pemeriksaan luar jenasah 25.000,-

11 TRANSPORTASI PASIEN DENGAN AMBULANCE

A. Untuk keperluan rujukan dengan jarak tempuh 50.000,-
setiap kelipatan 5 (lima) km
B. Perawat pendamping (crew)
1. Dalam wilayah 75.000,-
2. Luar Wilayah 125.000,-

12 PELAYANAN LAIN-LAIN
A. Fisioterapi 10.000,-
B. Akupuntur 25.000,-
13 PELAYANAN MEDICO LEGAL
A. Pelayanan keterangan kematian dengan pemeriksaan 25.000,-
luar jenasah
B. Pelayanan Klaim Asuransi 20.000,-
C. Pelayanan Resume Medis 15.000,-
D. Pelayanan Salinan Dokumen Rekam Medis 10.000,-

14 PELAYANAN OBAT
A. Obat Paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari) tanpa 4.000,-
antibiotik, tanpa antifungi, tanpa antiviral
B. Obat Paket II (maksimal 4 jenis untuk 3 hari) 6.000,-
antibiotik, antifungi, antivral, obat tetes, salep, bedak
C. Obat Paket III dalam bentuk puyer 7.000,-
D. Anti Tetanus Serum / Serum anti bisa ular 75.000,-

BUPATI BLITAR,
Ttd
RIJANTO