BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

1. Identitas Pasien

a) Nama Pasien : An. G

b) TTL : Palangka Raya, 17 Oktober 2016
c) Jenis Kelamin : Perempuan
d) Agama : Islam
e) Suku : Dayak
f) Pendidikan : Belum Sekolah
g) Alamat : Tumbang Sanamang
h) Diagnosa Medis : Demam Dengue
2. Identitas Penanggung Jawab

a) Nama Klien : Ny. A

b) TTL : Tumbang Sanamang, 06 September 1993
c) Jenis Kelamin : Perempuan
d) Agama : Islam
e) Suku : Dayak
f) Pendidikan : D3
g) Pekerjaan : Pegawai Puskesmas
h) Alamat : Tumbang Sanamang
i) Hubungan Keluarga : Ibu Kandung
3. Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan anaknya lemas

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan anaknya mulai demam sejak malam selasa tanggal
29 april 2019 dan pada hari rabu klien ada dibawa ke puskesmas Sanamang,
karena tidak ada perubahan ibu klien khawatir lalu klien dibawa ke Rumah Sakit
Doris Sylvanus, pada hari kamis tanggal 2 mei 2019 klien dibawa ke IGD setelah
dilakukan penanganan klien dipindahkan ke ruang flamboyant.

28
b. Riwayat Kesehatan Lalu

1) Riwayat Prenatal : Ibu klien mengatakan tidak ada masalah saat hamil
2) Riwayat Natal : pasien lahir normal, umur kehamilan 9 bulan, BB
= 3,2 Kg , TB= 47 cm
3) Riwayat Postnatal : Keadaan tubuh normal tidak ada kelainan
4) Penyakit sebelumnya : Ibu klien mengatakan sebelumnya klien pernah
sakit demam, tetapi hanya ditangani di rumah dan diberikan sirup sanmol.
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatitis TT
Usia 1x 3x 4x 2x 1x -
c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat

penyakit menular dan menurun seperti TBC, diabetes mellitus dan hipertensi.

d. Susunan Genogram 3 ( tiga ) Generasi

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien (An. G)

:Tinggal serumah

: Garis Keturunan
II. Pemeriksaan Fisik

1. keadaan umum

Kesadaran klien compos mentris, klien tampak meringis, klien tampak

terbaring lemas di tempat tidur, klien tampak mengatuk, rambut klien
tampak kotor dan kusut, tempat tidur tidak rapi/ berantakan, terpasang
cairan infus RL 12 tpm di tangan kanan.

2. Tanda Vital

Tekanan Darah: 70/50 mmHg

Nadi : 72 x/mnt

Suhu : 36,1 ºC

Respirasi : 26 x/mnt

3. kepala dan wajah

a. Ubun-ubun

Menutup : Iya

Keadaan : Menutup

Kelainan : Tidak ada kelainan

Lain-lain : Tidak ada kelainan

b. Rambut

Warna : Hitam Kemerahan

Keadaan : Rontok = Tidak

Mudah dicabut = Tidak

Kusam = Iya

Lain-lain : Tidak ada rontok, rambut klien kotor dan kusam

c. Kepala

Keadaan kulit kepala : Bersih normal

Peradangan/benjolan : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada peradangan / benjolan

 d. Mata

Bentuk : Simetris

Conjungtiva : Normal, merah muda

Skelera : Normal, berwarana putih

Reflek pupil : Normal, Mengecil jika terkena cahaya

Odem Palpebra : Tidak ada

Ketajaman penglihatan : Baik

Lain-lain : Tidak ada kelainan da oedem

e. Telinga

Bentuk : Simetris

Serumen/secret : Ada

Peradangan : Tidak ada

Ketajaman pendengaran : Baik, bila ada orang ribut klien terbangun

Lain-lain : Telinga tampak ada secret, defisit perawatan diri

f. Hidung

Bentuk : Simetris

Serumen/secret : Tidak ada

Pasase udara : Tidak ada

Fungsi penciuman : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

g. Mulut

Bibir : Intak = Tidak

Sianosis = Tidak ada

Keadaan = Kering

Palatum : Lunak
 h. Gigi

Carries : Tidak ada

Jumlah gigi : lengkap

Lain-lain : Tidak ada

4. Leher dan Tenggorokan

Bentuk : Normal, simetris

Reflek menelan : baik / normal

Pembesaran Tonsil : Tidak terdapat kemerahan atau pembesaran tonsil

Pembesaran vena jugularis : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis

Benjolan : Tidak terdapat benjolan pada leher, tenggorokan

Peradangan : Tidak terdapat peradangan pada leher

Lain-lain : Tidak ada

5. Dada

Bentuk : Simetris

Retraksi dada : Tidak ada

Bunyi Nafas : Normal

Tipe pernafasan : S1,S2 lup-dup normal

Iktus kordis : Normal, dapat meauskultasikan jantung dan

menentukan bunyi

Bunyi tambahan : Tidak ada

Nyeri dada : Tidak ada

Keadaan payudara : Normal

Lain-lain : Tidak ada

6. Punggung

Bentuk : Simetris

Peradangan : Tidak terdapat peradangan

Benjolan : Tidak terdapat benjolan

Lain-lain : Tidak ada

7. Abdomen

Bentuk : Simetris

Bising usus : 12 x/menit

Asites : Tidak ada

Massa : Tidak terdapat nyeri abdomen

Hepatomegali : Tidak ada

Spenommegali : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

8. Ektremitas

Pergerakan/tonus otot : Normal, mampu bergerak tanpa hambatan

Oedema : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Cllubing finger : Tidak ada

Keadaan kulit/turgor : Normal, kembali >2 detik

Lain-lain : Tidak ada

9. Genetalia

a. Perempuan

Kebersihan : Cukup bersih

Keadaan Labia : Lengkap

Peradangan/ Benjolan : Tidak ada

 Menorhage : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi : Kurang, BB = 9 kg, TB = 83 cm

BBI ANAK= 2n + 8

= (2 x 2,5) + 8 = 5 + 8 = 13

2. Kemandirian dalam bergaul : Sudah mandiri dapat bergaul dengan

sebayanya

3. Motorik halus : sudah bisa bermain menyusun menara

4. Motorik kasar : Bermain melempar bola lengan ke atas

5. Kognitif dan bahasa : Baik, bisa berbicara dengan jelas

6. Psikososial : Dekat dengan orang tua dan keluarga

IV. Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Pola kebiasaan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi
a. frekuensi  3 x sehari  2 x sehari
b. Nafsu Makan/selera  Banyak  Sedikit
c. Jenis Makanan  Nasi, lauk-pauk  Nasi, lauk-pauk dan
dan buah buah
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi  1-2 x sehari  1 x sehari
Konsistensi  Kuning  kuning

b. BAK  4-5 x sehari  2-4 x sehari

Frekuensi  Kuning jernih  Kuning
Konsistensi
3. Istirahat/tidur
a. siang/jam  1-2 jam  1-2 jam
 7-8 jam  7-8 jam
b. malam/jam
4. Personal hygiene
a. Mandi 3 x sehari Diseka
b. Oral hygiene
V. Data penunjang

Pemeriksaan Penunjang : Tanggal: 2 Mei 2019

No Parameter Result Unit Ref Range

1. WBC 4.23 x 10^ 3 uL 4.00-10.00
2. RBC 5.66 x 10^ 6 uL 350-5.50
3. HGB 13.0g/dl 11.0-16.0
4 PLT 200 x 10^ 3 uL 150-400

Pemeriksaan Penunjang : Tanggal : 3 Mei 2019

No Parameter Result Unit Ref Range

1. WBC 3.90 x 10^ 3 uL 4.00-12.00
2. RBC 5.29 x 10^ 6 uL 350-5.20
3. HGB 12.4 g/dl 12.0-16.0
4 PLT 165 x 10^ 3 uL 150-400

Pemeriksaan gula darah sewaktu

No Tanggal Hasil Nilai Normal

1. 2 Mei 2019 96 mg/dl < 200
2. Penatalaksanaan Medis :

Nama
No Dosis Rute Indikasi
Obat
Digunakan untuk mengurangi
produksi asam lambung,
sehingga dapat mengurangi
1 Ranitidine 2x10 gr IV rasa nyeri, uluh hati, akibat
ultus atau tukak lambung, dan
masalah asam lambung tinggi
lainnya.
Digunakan sebagai analgetik
2 Paracetamol 3x1 mg PO (pereda nyeri) dan antipiretik
(penurun panas / demam).

Palangka Raya, 03 Mei 2019

Mahasiswa

Etri Indah Wulandari

3.2 Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF
DS : Klien mengatakan Defisiensi Insulin
masih merasa lemas

DO : Penurunan
 Anak tampak lemas pemakaian glukosa
 Mukosa bibir kering oleh sel
 BAB konsistensi cair
dan berlendir dengan Hiperglikemi
frekuensi 1 kali
 BAK 3 kali
Output : Glycosuria
 BAB = 250 cc
 BAK = 600 cc
Dehidrasi
Input :
 Minum : 600 cc
 Makan : 150 cc
(IWL : 60 x 10 : 7
= 85,7 cc/jam)
(Input - Ouput - IWL
= 750 - 850- 85,7
= - 185,7 cc
Ttv : TD :120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,3 ºC
RR : 20 x/mnt

Ds: Ibu klien mengatakan Proses penyakit Defisit Perawatan Diri

anaknya tidak ada
keramas selama 3 hari.
Do: Ketidakmampuan
- Rambut klien tampak bangun dari tempat
kotor dan kusam tidur
- Kebersihan mulut
kurang
- Bau mulut rambut dan gigi kotor
- Klien tampak
mengantuk
- Usia 2,5 tahun Defisit Perawatan Diri
DS : Klien mengatakan Pola makan yang tidak Kurangnya
belum terlalu sehat pengetahuan
mengetahui tentang
penyebab dari sakitnya kurang olahraga dan
DO : gerak anggota badan
- Klien tampak binggung
ketika di Tanya tentang Meningkatnya kadar
penyebab penyakitnya gula darah
- Klien kurang informasi
- Klien kurang tau Hiperglikemi
bagaimana
pencegahan DBD Kekurangan informasi
- Klien kurang
mengetahui penangan
di rumah sepulang dari
rumah sakit
3.3 Prioritas Masalah

1) Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan ketidak mampuan bangun dari

tempat tidur di tandai dengan Rambut klien tampak kotor dan kusut,
Tempat tidur yang berantakan, Kebersihan mulut yang kurang, dan bau
mulut , Aktivitas di bantu oleh keluarga
2) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakitnya tepat di tandai dengan Klien tampak binggung ketika di Tanya
tentang penyebab penyakitnya, Klien kurang informasi, Klien kurang tau
bagaimana pencegahan DBD , Klien kurang mengetahui penangan di
rumah sepulang dari rumah sakit.
3.4 Intervensi Keperawatan
Tabel Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1) Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi intake dan output 1) Mengetahui tindakan yang
cairan berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam di
klien akan di berikan
Defisiensi Insulin harapkan cairan dengan kriteria
hasil : 2) Anjurkan klien untuk 2) Asupan cairan sangat di
 Anak tidak lemas
banyak minum air putih perlukan untuk menambah
 Mukosa bibir lembab
volume cairan tubuh
 BAB dan BAK normal
3) Atur posis klien senyaman
 Intake dan Output Normal 3) Meningkatkan kenyamanan
 Ttv : TD :120/80 mmHg mungkin
klien
N : 80 x/mnt
S : 36 ºC 4) Kolaborasi dengan dokter
4) Agar mengetahui
RR : 20 x/mnt
dalam pemberian terapi
bagaimana perkembangan
obat-obatan
dan tindak lanjut untuk
merawat klien
2) Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi keadaan umum 1) Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan ketidak keperawatan selama 1x1 jam
pasien selama klien perawatan
mampuan bangun dari tempat diharapkan kebersihan klien dapat
tidur terjaga Kriteria hasil: 2) Lakukan tindakan oral 2) Meningkatkan kebersihan
- Rambut klien tidak kotor,
hygiene, menyikat gigi mulut klien.

3) Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang
penyakit
kusam, dan bau. bagian dalam, kiri kana atas Supaya klien mengetahui
- Mulut tidak bau bawah dan depan dengan cara sikat gigi yang baik
- Rambut tidak kotor, kusam, cara melingkar/bulat-bulat dan benar
dan bau mulut. sebanyak 3 kali dan 3) Meningkatkan kebersihan
- Aktivitas tidak di bantu berkumur dengan cara rambut klien
keluarga kumur kiri kanan bagian 4) Meningkatkan rasa nyaman
atas dan bawah. dan kebersihan klien
3) Lakukan tindakan keramas 5) Supaya tindakan lebih
4) Rapikan tempat tidur klien efektif bila di dukung oleh
dan bad making keluarga
5) Kolaborasi dengan keluarga
dalam menjaga kebersihan
klien dan lingkungan
Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi tingkat 1) Klien perlu mengetahui
keperawatan 1x7
pengetahuan klien informasi-informasi
jam diharapkan klien mengetahui
tentang penyebab dari sakitnya 2) Berikan pendidikan 2) Menambah pengetahuan
Kriteria hasil:
kesehatan tentang: tanda untuk klien dan keluarga
1. Klien tidak binggung dengan
dan gejala DBD bagaimana penanganan dan
sakit yang di rasakan
3) Jelaskan untuk klien dan pencegahan DBD
 2. Klien dan keluarga keluarga bagaimana 3) Kerena pertumbuhan
mendapatkan informasi tentang pencegahan DBD nyamuk yang semakin
DBD banyak dapat menambah
4) Evaluasi tingkat
3. Klien dan keluarga tau korban dari virus dengue
pengetahauan klien
penanganan di rumah setelah 4) Klien dan keluarga bisa
pulang dari rumah sakit menerima dan memahami
penjelasan yang sudah di
berikan

3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Kamis,02 Mei 2019 / Diagnosa keperawatan 1 S : Klien mengatakan masih merasa lemas
11:30 WIB
1) Mengobservasi intake dan output klien O :
2) Menganjurkan klien untuk banyak - Klien tampak minum 600 ml selama 7
minum air putih jam
3) Mengatur posis klien senyaman mungkin - Klien bisa menghabiskan 1 gelas air
4) Berkolaborasi dengan dokter dalam yang di berikan perawat
pemberian terapi obat-obatan - Posisi klien terlentang
- Klien mendapat obat injeksi obat
Meropenem dan ondansentron
- Output : BAB = 250 cc, BAK = 600 cc
- Input : Minum : 600 cc, Makan : 150 cc Gresia Heryulin
(IWL : 60 x 10 : 7 = 85,7 cc/jam)

(Input - Ouput – IWL) = 750 - 850- 85,7

= - 185,7 cc

- TTV :
TD :120/80 mmHg

N : 80 x/mnt
 S : 36 ºC

RR : 20 x/mnt

A : Masalah belum teratasi klien masih

merasa lemas
P : Intervensi di hentikan klien pulang
Jumat,03 Mei 2019 / Diagnosa Keperawatan 2 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih
11:30 WIB 1) Mengobservasi keadaan umum pasien lemas
2) Melakukan tindakan oral hygiene O:
3) Mamberikan arahan klien untuk menyikat - Klien tampak berbaring ditempat tidur
gigi yang baik dan benar
- Gigi klien tampak bersih
4) Melakukan tindakan keramas
- Rambut klien tampak bersih dan wangi
5) Berkolaborasi dengan keluarga dalam
- Tempat tidur klien tampak rapi
menjaga kebersihan klien dan lingkungan - Keluarga dapat di ajak kerjasama
- TTV

TD :70/50 mmHg

N : 72 x/mnt

S : 36,1 ºC

RR : 26 x/mnt Etri Indah.W

A : Masalah deficit perawatan diri teratasi

P : Intervensi di hentikan
Jumat,3 Mei 2019 / Diagnosa keperawatan 3 S : Klien merasa lebih nyaman
11: 30 WIB 1) Mengobservasi tingkat pengetahuan klien O:
2) Memberikan pendidikan kesehatan - Klien dan keluarga tidak mengetahui
tentang: tanda dan gejala DBD penyebab dari penyakitnya
3) Menjelaskan untuk klien bagaimana - Klien dan keluarga dapat menerima
pencegahan DBD penjelasan yang di berikan
4) Mengevaluasi tingkat pengetahauan klien - Klien dan keluarga dapat memahami
bagaimana pencegahan DBD Etri Indah.W
- Keluarga dapat menjawab pertanyaan
yang di berikan perawat

A : Masalah teratasi klien dan keluarga

dapat menerima penjelasan yang di berikan

P : Intervensi di hentikan
21