Nama Peserta : dr.

Warren Lie
Nama Wahana : RSUD Syekh Yusuf Gowa
Topik : Osteoarthritis genu bilateral
Tanggal (kasus) : 23 September 2019
Presenter : dr. Warren Lie
Tanggal Presentasi : 27 September 2019 Pendamping : dr. Adriana Galla/ dr.
Adhy Krisna
Tempat Presentasi : RSUD Syekh Yusuf Gowa
Obyektif Presentasi :
◊ Keilmuan ◊ Keterampilan ◊ Penyegaran ◊ Tinjauan Pustaka
◊ Diagnostik ◊ Manajemen ◊ Masalah ◊ Istimewa
◊ Neonatus ◊ Bayi ◊ Anak ◊ Remaja ◊ Dewasa ◊ Lansia ◊ Bumil
◊ Deskripsi : Seorang pasien wanita berusia 54 tahun datang ke poli ortopedi dengan keluhan nyeri
pada kedua lutut, terutama saat hendak berdiri. Keluhan dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan lalu.
◊ Tujuan : Mengetahui gejala osteoarthritis dan penatalaksanaannya
Bahan Bahasan : ◊ Tinjauan Pustaka ◊ Riset ◊ Kasus ◊ Audit
Cara Membahas : ◊ Diskusi ◊ Presentasi & Diskusi ◊ E-mail ◊ Pos
Data Pasien : ◊ Nama : Ny. S ◊ No.RM : 489365
Nama Klinik : RSUD Syekh Telp. : - Terdaftar sejak :
Yusuf Gowa
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Seorang pasien wanita berusia 54 tahun datang ke poli ortopedi dengan keluhan nyeri pada
kedua lutut, sejak kurang lebih 3 bulan lalu. Awalnya nyeri dirasakan pada lutut kanan, lalu
lutut kiri. Nyeri dirasakan terutama saat hendak berdiri dari posisi duduk. Nyeri dirasakan
membaik dengan istirahat. Keluhan lain berupa kaku pada sendi pada pagi hari. Pasien
adalah seorang yang memiliki berat badan berlebih sejak usia muda. Pasien juga jarang
berolahraga.
2. Riwayat pengobatan :
Dirujuk dari puskesmas dengan pemberian Paracetamol 3 x 500 mg
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat trauma dan infeksi disangkal.
4. Riwayat keluarga :
Riwayat keluhan serupa pada ibu dan tante.
5. Riwayat pekerjaan :
Ibu rumah tangga
6. Lain-lain :
-
 Daftar Pustaka :
1. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta: 2012.
2. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Primer, Edisi 1. PB IDI. 2017.
P174-5.
3. Rekomendari IRA untuk Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoarthritis. PB IRA. 2014.
4. Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s System of Orthopaedics and
Trauma, 10th Edition. USA: CRC Press. 2018. P91-105.
5. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principle
of Internal Medicine, 19th Edition. USA: McGraw-Hill. P2226-33
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis osteoarthritis
2. Klasifikasi osteoarthritis
3. Penatalaksanaan osteoarthritis
4. Modalitas diagnostik dalam penegakan diagnosis dan evaluasi osteoarthritis
5. Konsultasi yang diperlukan untuk kasus osteoarthritis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. SUBYEKTIF
Seorang pasien wanita berusia 54 tahun datang ke poli ortopedi dengan keluhan nyeri pada kedua
lutut, sejak kurang lebih 3 bulan lalu. Awalnya nyeri dirasakan pada lutut kanan, lalu lutut kiri. Nyeri
dirasakan terutama saat hendak berdiri dari posisi duduk. Nyeri dirasakan membaik dengan istirahat.
Keluhan lain berupa kaku pada sendi pada pagi hari. Pasien adalah seorang yang memiliki berat
badan berlebih sejak usia muda. Pasien juga jarang berolahraga.
12AS
2. OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign:

TD : 110/70 mmHg Nadi : 68x/menit T : 37˚ C Pernapasan : 20x/menit

TB : 163cm BB : 68kg IMT : 25.5kg/cm2

KU : sakit sedang Kesadaran : compos mentis Gizi : gizi lebih GCS : E4M6V5

Status Generalis:

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Kepala-Leher
Kepala : normocephali

Mata : anemis -/-, ikterik -/-

THT : dalam batas normal

Leher : pembesaran KGB (-)

2. Thorax-Cardiovaskular
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : fremitus vokal normal

Perkusi : pulmo: sonor pada kedua lapang paru

Cor : perkusi pekak, batas jantung kesan normal

Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : BU (+) kesan normal

Palpasi : defans muscular (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+)

4. Ekstremitas:
Superior D/S : pergerakan motorik dalam batas normal, tanda inflamasi (-), edema (-),
deformitas (-)
Inferior D/S : pergerakan motorik sendi lutut terbatas, tanda inflamasi (+), krepitasi +/+,
bony enlargement +/+, nyeri tekan +/+
Pemeriksaan radiologi:
X-ray Genu AP/lateral D/S
 Interpretasi :
- Alignment genu bilateral baik
- Tidak tampak fraktur maupun infeksi
- Osteofit pada eminentia intercondylaris os tibia bilateral
- Celas sendi dalam batas normal
- Mineralisasi tulang baik
- Soft tissue baik
KESAN : osteoarthritis genu bilateral
3. ASSESSMENT

Definisi

Osteoartritis (OA) adalah penyakit sendi degeneratif yang ditandai dengan kerusakan rawan sendi
dan tulang subkondral dan menyebabkan nyeri pada sendi.
OA adalah kegagalan sendi, dimana struktur sendi mengalami perubahan patologis. Tanda utama
dari penyakit ini adalah kehilangan tulang rawan artikular hialin, disertai dengan sklerosis tulang
subkondral, pertumbuhan osteofit, peregangan kapsul artikular, sinovitis, dan kelemahan otot di
sekitar sendi. Pada lutut dapat juga ditemukan degenerasi meniskus.

Etiologi

Etiologi osteoarthritis belum diketahui secara pasti, namun faktor biomekanik dan biokimia
sepertinya merupakan faktor terpenting dalam proses terjadinya osteoarthritis. Faktor biomekanik
yaitu kegagalan mekanisme protektif, antara lain kapsul sendi, ligamen, otot-otot persendian, serabut
aferen, dan tulang-tulang. Kerusakan sendi terjadi multifaktorial, yaitu akibat terganggunya faktor-
faktor protektif tersebut.

Patogenesis

Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari proses penuaan dan tidak dapat dihindari.
Namun telah diketahui bahwa OA merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme kartilago
dengan kerusakan struktur yang penyebabnya masih belum jelas diketahui. Kerusakan tersebut
diawali oleh kegagalan mekanisme perlindungan sendi serta diikuti oleh beberapa mekanisme lain
sehingga pada akhirnya menimbulkan cedera.

Pada osteoarthritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi. Perubahan

tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang
rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen. Hal ini menyebabkan
penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang
rawan sendi. Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu substansi atau zat
yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menghasilkan
IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler.

Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang rawan untuk menahan
kekuatan tekanan dari sendi. Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai degradasi kolagen
memberikan tekanan yang berlebihan pada serabut saraf dan menimbulkan kerusakan mekanik.
Kondrosit sendiri akan mengalami kerusakan. Selanjutnya akan terjadi perubahan komposisi
molekuler dan matriks rawan sendi, yang diikuti oleh kelainan fungsi matriks rawan sendi. Melalui
mikroskop terlihat permukaan mengalami fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan
akan menyebabkan penyempitan rongga sendi. Pada tepi sendi akan timbul respons terhadap
tulang rawan yang rusak dengan pembentukan osteofit. Pembentukan tulang baru (osteofit)
dianggap suatu usaha untuk memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan menambah
luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki
perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada osteoarthritis. Lesi akan meluas dari pinggir
sendi sepanjang garis permukaan sendi. Adanya pengikisan yang progresif menyebabkan tulang
yang dibawahnya juga ikut terlibat. Hilangnya tulang-tulang tersebut merupakan usaha untuk
melindungi permukaan yang tidak terkena. Sehingga tulang subkondral merespon dengan
meningkatkan selularitas dan invasi vaskular, akibatnya tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi).
Pada akhirnya rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala osteoarthritis seperti
nyeri sendi, kaku, dan deformitas.

Klasifikasi:

Berdasarkan etiologinya – OA primer dan sekunder.

Berdasarkan lokasinya :
OA tangan, OA lutut, OA kaki, OA vertebra, OA panggul, OA generalisata, OA di tempat lainnya.

Manifestasi Klinis

Pada umumnya, pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang dirasakannya telah

berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlaha. Berikut adalah keluhan yang dapat dijumpai
pada pasien OA :
a. Nyeri sendi. Keluhan ini merupakan keluhan utama pasien. Nyeri biasanya bertambah dengan
gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan dan tertentu terkadang dapat
menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain.
b. Hambatan gerakan sendi. Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat secara perlahan
sejalan dengan pertambahan rasa nyeri.
c. Kaku pagi. Rasa kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau tidak
melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama,
bahkan setelah bangun tidur di pagi hari.
d. Krepitasi. Krepitasi adalah rasa gemeratak yang timbul pada sendi yang sakit. Gejala ini umum
dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang
patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Seiring dengan perkembangan
penyakit, krepitasi dapat terdengar hingga jarak tertentu.
e. Pembesaran sendi (deformitas). Sendi yang terkena secara perlahan dapat membesar.
f. Pembengkakan sendi. Pembengkakan sendi dapat timbul dikarenakan terjadi efusi pada sendi
yang biasanya tidak banyak (< 100 cc) atau karena adanya osteofit, sehingga bentuk permukaan
sendi berubah.
g. Tanda-tanda inflamasi. Tanda-tanda adanya inflamasi pada sendi (nyeri tekan, gangguan
gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan) dapat dijumpai pada OA karena adanya
synovitis. Biasanya tanda-tanda ini tidak menonjol dan timbul pada perkembangan penyakit yang
lebih jauh. Gejala ini sering dijumpai pada OA lutut.
h. Perubahan gaya berjalan. Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien dan
merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA, terlebih pada pasien lanjut usia.
Keadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan terutama pada
OA lutut.
Diagnosis

Menurut American College of Rheumatology, kriteria yang dapat digunakan untuk diagnosis OA
genu antara lain :

Berdasarkan kriteria klinis:

- Nyeri sendi lutut dan paling sedikit 3 dari 6 kriteria di bawah ini:

1. krepitus saat gerakan aktif

2. kaku sendi < 30 menit

3. umur > 50 tahun

4. pembesaran tulang sendi lutut

5. nyeri tekan tepi tulang

6. tidak teraba hangat pada sinovium sendi lutut.

Berdasarkan kriteria klinis dan radiologis:

Nyeri sendi lutut dan adanya osteofit dan paling sedikit 1 dari 3 kriteria di bawah ini:

1. kaku sendi <30 menit

2. umur > 50 tahun

3. krepitus pada gerakan sendi aktif

Berdasarkan kriteria klinis dan laboratoris:

Nyeri sendi lutut dan paling sedikit 5 dari 9 kriteria berikut ini:

1. Usia >50 tahun

2. kaku sendi <30 menit

3. Krepitus pada gerakan aktif

4. Nyeri tekan tepi tulang

5. Pembesaran tulang

6. Tidak teraba hangat pada sinovium sendi terkena

7. LED<40 mm/jam

8. RF <1:40

9. Analisis cairan sinovium sesuai OA

Diagnosis Banding:

Artritis rheumatoid

Artritis gout

Komplikasi

Deformitas permanen

Penatalaksanaan

Strategi pengelolaan pasien dan pilihan jenis pengobatan ditentukan oleh letak sendi yang
mengalami OA, sesuai dengan karakteristik masing-masing serta kebutuhannya. Oleh karena itu
diperlukan penilaian yang cermat pada sendi dan pasiennya secara keseluruhan, agar
pengelolaannya aman, sederhana, memperhatikan edukasi pasien serta melakukan pendekatan
multidisiplin atau holistik.

Tujuan penatalaksanaan pasien dengan osteoarthritis adalah:

1. Meredakan nyeri

2. Mengoptimalkan fungsi sendi

3. Mengurangi ketergantungan kepada orang lain dan meningkatkan kualitas hidup

4. Menghambat progresivitas penyakit

5. Mencegah terjadinya komplikasi

Penatalaksanaan pada pasien dengan osteoarthritis yaitu:

Nonfarmakologis:

a. Modifikasi pola hidup

b. Edukasi

c. Istirahat teratur yang bertujuan mengurangi penggunaan beban pada sendi

d. Modifikasi aktivitas

e. Menurunkan berat badan

f. Rehabilitasi medik/ fisioterapi

g. Penggunaan alat bantu

Farmakologis

1. Sistemik

a. Analgetik
- Non narkotik: parasetamol

- Opioid (kodein, tramadol)

b. Antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs)

- Oral

- injeksi

- suppositoria

c. Chondroprotective

Yang dimaksud dengan chondoprotective agent adalah obat-obatan yang dapat menjaga dan
merangsang perbaikan (repair) tulang rawan sendi pada pasien OA, sebagian peneliti
menggolongkan obat-obatan tersebut dalam Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs (SAAODs)
atau Disease Modifying Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs). Sampai saat ini yang termasuk
dalam kelompok obat ini adalah: tetrasiklin, asam hialuronat, kondrotin sulfat, glikosaminoglikan,
vitamin-C, superoxide desmutase dan sebagainya.

2. Topikal

a. Krim rubefacients dan capsaicin. Beberapa sediaan telah tersedia di Indonesia dengan cara kerja
pada umumnya bersifat counter irritant.

b. Krim NSAIDs Selain zat berkhasiat yang terkandung didalamnya, perlu diperhatikan campuran
yang dipergunakan untuk penetrasi kulit. Salah satu yang dapat digunakan adalah gel piroxicam,
dan sodium diclofenac.

3. Injeksi intraartikular/intra lesi

Injeksi intra artikular ataupun periartikular bukan merupakan pilihan utama dalam penanganan
osteoartritis. Diperlukan kehati-hatian dan selektifitas dalam penggunaan modalitas terapi ini,
mengingat efek merugikan baik yang bersifat lokal maupun sistemik. Pada dasarnya ada 2 indikasi
suntikan intra artikular yakni penanganan simtomatik dengan steroid, dan viskosuplementasi
dengan hyaluronan untuk modifikasi perjalanan penyakit. Dengan pertimbangan ini yang
sebaiknya melakukan tindakan, adalah dokter yang telah melalui pendidikan tambahan dalam
bidang reumatologi.

a. Steroid: (triamsinolone hexacetonide dan methylprednisolone)

Hanya diberikan jika ada satu atau dua sendi yang mengalami nyeri dan inflamasi yang kurang
responsif terhadap pemberian NSAIDs, tak dapat mentolerir NSAIDs atau ada komorbiditas yang
merupakan kontra indikasi terhadap pemberian NSAIDs. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat
dan benar untuk menghindari penyulit yang timbul. Sebagian besar literatur tidak menganjurkan
dilakukanpenyuntikan lebih dari sekali dalam kurun 3 bulan atau setahun 3 kali terutama untuk
sendi besar penyangga tubuh. Dosis untuk sendi besar seperti lutut 40-50 mg/injeksi, sedangkan
untuk sendi-sendi kecil biasanya digunakan dosis 10 mg.
b. Hyaluronan: high molecular weight dan low molecular weight

Penyuntikan intra artikular biasanya untuk sendi lutut (paling sering), sendi bahu dan koksa.
Diberikan berturut-turut 5 sampai 6 kali dengan interval satu minggu masing-masing 2 sampai 2,5
ml Hyaluronan. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar. Kalau tidak dapat timbul
berbagai penyulit seperti artritis septik, nekrosis jaringan dan abses steril. Perlu diperhatikan faktor
alergi terhadap unsur/bahan dasar hyaluronan misalnya harus dicari riwayat alergi terhadap telur.
Ada 2 sediaan di Indonesia diantaranya adalah Hyalgan, dan Osflex.

4. Pembedahan

Sebelum diputuskan untuk terapi pembedahan, harus dipertimbangkan terlebih dahulu risiko dan
keuntungannya.

Pertimbangan dilakukan tindakan operatif bila :

1. Deformitas menimbulkan gangguan mobilisasi

2. Nyeri yang tidak dapat teratasi dengan penganan medikamentosa dan rehabilitatif

Ada 2 tipe terapi pembedahan : Realignment osteotomi dan replacement joint

1. Realignment osteotomi

Permukaan sendi direposisikan dengan cara memotong tulang dan merubah sudut dari
weightbearing. Tujuan : Membuat kartilago sendi yang sehat menopang sebagian besar berat
tubuh. Dapat pula dikombinasikan dengan ligamen atau meniscus repair.

2. . Arthroplasty

Permukaan sendi yang arthritis dipindahkan, dan permukaan sendi yang baru ditanam.
Permukaan penunjang biasanya terbuat dari logam yang berada dalam high-density polyethylene.

Macam-macam operasi sendi lutut untuk osteoarthritis :

a. Partial replacement/unicompartemental

b. High tibial osteotomy : orang muda

c. Patella & condyle resurfacing

d. Minimally constrained total replacement : stabilitas sendi dilakukan sebagian oleh ligament
asli dan sebagian oleh sendi buatan.

e. Cinstrained joint : fixed hinges, dipakai bila ada tulang hilang & severe instability
Plan :
Pada pasien ini terapi yang diberikan adalah: meloxicam 2x15mg, ranitidine 2x150mg, neurodex
Edukasi : Menjelaskan penyebab dari penyakit pasien, serta prognosis dan komplikasi yang mungkin
terjadi. Edukasi menurunkan berat badan, olahraga aerobik dengan joint loading minimal.
Konsultasi : Konsultasi ke dokter ahli ortopedi dan traumatologi untuk evaluasi dan penanganan.
Rujukan : Tidak diperlukan untuk kasus ini, karena masih dapat ditangani dengan sarana dan
prasarana rumah sakit.

Kontrol : 2 minggu – 1 bulan setelah terapi awal

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Diagnosis Saat pasien diterima Pasien dapat terdiagnosis
dengan tepat.
Penanganan Saat pasien diterima Pasien mendapatkan
penanganan sesuai indikasi.
Edukasi Saat pasien diterima Pasien mendapatkan edukasi
tentang penyakit.

Sungguminasa, 27 September 2019

Peserta Pendamping Pendamping

dr. Warren Lie dr. Adhy Krisna dr. Adriana K. Galla