PENGKAJIAN

No. Register : 012345

Ruang : Melati no. 07
Tgl/Jam MRS : 16 Juli 2012 jam 15.00
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Juli 2012 jam 17.00
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. “W”
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. “A”
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hub. dg px : Suami
Alamat : Suka Jaya no. 09 – Indonesia

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi px Ny. W belum makan nasi ataupun makanan yang
mengandung karbohidrat hanya minum air putih dan kemudian makan mangga. Tiba-tiba Ny.
W mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam 14.00 WIB nyeri bertambah
hebat 2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di RSI Hasyim Musadi tgl 16 Juli 2012
pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, nyeri tumpul seperti tertusuk
dan seperti terbakar di epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam setelah makan dan setelah
 aktifitas. Skala nyeri berada pada skala10 menurut (smeltzer, S.C bare B.G). Px juga
mengeluh mual dan muntah lebih dari 3 kali.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun menular.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah: Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang.
Px minum ± 700 cc perhari.
Di RS : Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.
Px mengatakan minum ±500 cc (air hangat) perhari.
b. Eliminasi
Di Rumah: Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi lembek.
Px mengatakan BAK ±6x sehari warna urine kuning jernih.
Di RS : Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari.
Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.
c. Istirahat dan Tidur
Di Rumah: Px tidur ± 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00 WIB
Di RS : Px tidur ± 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00 WIB
d. Aktivitas Fisik
Di Rumah: Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu bekerja
disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah tangga.
Di RS : Px berbaring lemah di tempat tidur.
e. Personal Hygiene
Di Rumah: Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi 2x sehari,
gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.
Di RS : Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh keluarga.
f. Ketergantungan
Di Rumah: Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.
Di RS : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi px stabil
b. Konsep Diri
Body Image : Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada Allah
diberi tubuh yang normal.
Self Ideal : Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh perawat
dan dokter.
 Self Esteem : Px merasa senang karena mendapat perhatian dari keluarga.
Self Performance : Px merasa badannya lemas, nyeri perut.
Self Identity : Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita karir di sebuah
perusahaan swasta. Px berumur 35 th.
Role : Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan wanita
karir.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien kurang
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-4-4
3. Tanda-tanda Vital
TD :110/70 mmHg S : 385ºC BB awal : 58 kg
N : 107x/m Rr : 24 x/m BB skrg : 54 kg
4. Kepala
Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman
baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
5. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
6. Dada Thorax
Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
Perkusi : tympani.
8. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
9. Genetalia
Tidak terkaji.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :
 Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan
radiogram dengan barium.