CASE REPORT

REHABILITASI MEDIK PADA PASIEN DENGAN PARAPLEGI ET CAUSA

BURST FRACTURE VTH12 DENIS MAYOR TIPE C FRANKEL A

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Rehabilitasi Medik

Pembimbing
dr. Siswarni, Sp. KFR

Disusun Oleh :
Victoria Berlian Friska P, S.Ked J510185037
Putri Andansari, S.Ked J510185051

KEPANITERAAN KLINIK ILMU REHABILITASI MEDIK

RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
REHABILITASI MEDIK PADA PASIEN DENGAN PARAPLEGI ET CAUSA
BURST FRACTURE VTH12 DENIS MAYOR TIPE C FRANKEL A

Yang diajukan oleh :

Victoria Berlian Friska P, S.Ked J510185037

Putri Andansari, S.Ked J510185051
,

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi

Dokter Stase Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran UMS

Telah dipresentasikan, disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan

Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
DisahkanPada...

Mengetahui :
Pembimbing :
dr. Siswarni, Sp. KFR (........................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Siswarni, Sp. KFR (........................................)
I. PENDAHULUAN
Vertebra dimulai dari cranium sampai
pada apex coccigeus, membentuk skeleton
dari leher, punggung dan bagian utama dari
skeleton (tulang cranium, costa dan sternum).
Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla
spinalis dan serabut saraf, menyokong berat
badan dan berperan dalam perubahan posisi
tubuh. Vertebra pada orang dewasa terdiri
dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio
yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5
sacral, 4 coccigeal.1
Tulang belakang merupakan suatu
satu kesatuan yang kuat diikat oleh ligamen
di depan dan dibelakang serta dilengkapi
diskus intervertebralis yang mempunyai daya
absorbsi tinggi terhadap tekanan atau trauma
yang memberikan sifat fleksibel dan elastis.
Semua trauma tulang belakang harus
dianggap suatu trauma hebat sehingga sejak
awal pertolongan pertama dan transportasi ke
rumah sakit harus diperlakukan dengan hati-
hati.2,3
Trauma medulla spinalis dapat terjadi
bersamaan dengan trauma pada tulang
belakang yaitu terjadinya fraktur pada tulang
belakang,ligamentum longitudinalis posterior
dan duramater bisa robek,bahkan dapat
menusuk kekanalis vertebralis serta arteri dan
vena-vena yang mengalirkan darah kemedula
spinalis dapat ikut terputus. Cedera medulla
spinalis merupakan kelainan yang pada masa
kini banyak memberikan tantangan karena
perubahan dan pola trauma serta kemajuan
dibidang penatalaksanaannya.Jika dimasa
lalu cedera tersebut lebih banyak disebabkan
oleh jatuh dari ketinggian, pada masa kini
penyebabnya lebih beraneka ragam seperti
kecelakaan lalu lintas,jatuh dari tempat
ketinggian dan kecelakaan olah raga.Pada
masa lalu, kematian penderita dengan cedera
medulla spinalis terutama disebabkan oleh
terjadinya penyulit berupa infeksi saluran
kemih, gagalginjal,pneumoni/decubitus.4
Trauma tulang belakang dapat
mengenai jaringan lunak berupa ligamen,
diskus dan faset tulang belakang dan medulla
spinalis. Penyebab trauma tulang belakang
adalah kecelakaan lalu lintas (44%),
kecelakaan olah raga (22%), terjatuh dari
ketinggian (24%), kecelakaan kerja.2,3
Di U.S., insiden cedera medulla
spinalis sekitar 5 kasus per satu juta populasi
per tahun atau sekitar 14.000 pasien per
tahun. Insiden cedera medulla spinalis
tertinggi pada usia 16-30 tahun (53,1 %).
Insiden cedera medulla spinalis pada pria
adalah 81,2 %. Sekitar 80 % pria dengan
cedera medulla spinalis terdapat pada usia 18-
25 tahun. SCIWORA (spinal cord injury
without radiologic abnormality) terjadi
primer pada anak-anak. Tingginya insiden
cedera medulla spinalis komplit yang
berkaitan dengan SCIWORA dilaporkan
terjadi pada anak-anak usia kurang dari 9
tahun.5
Pasien dengan trauma tulang belakang
komplit berpeluang sembuh kurang dari 5 %.
Jika terjadi paralisis komplit dalam waktu 72
jam setelah trauma, peluang perbaikan adalah
nol. Prognosis trauma tulang belakang
inkomplit lebih baik. Jika fungsi sensoris
masih ada, peluang pasien untuk dapat
berjalan kembali lebih dari 50%.5
 Oleh karena itu, penulis menyusun dapat merasakan sedikitpun rasa raba
referat ini untuk mengetahui mekanisme pada tungkai bawah kiri hingga mata
trauma, diagnosis dan penatalaksanaan dari kaki dan mengatakan belum bisa BAK
cedera tulang belakang terutama dan BAB setelah kejadian kemudian
thoracolumbal, secara tepat sehingga dapat dipasang kateter.
membantu meningkatkan kualitas dan D. RIWAYAT PENYAKIT
harapan hidup penderita.
DAHULU
II. LAPORAN KASUS
- Riwayat penyakit serupa: disangkal
A. IDENTITAS PASIEN - Riwayat hipertensi : disangkal
Nama : Tn. A - Riwayat diabetes mellitus:
Usia : 34 tahun disangkal
Jenis kelamin : Laki-laki - Riwayat penyakit jantung: disangkal
Pekerjaan : Buruh - Riwayat asma : disangkal
Alamat : Boyolali E. RIWAYAT PENYAKIT
Agama : Islam
KELUARGA
Tanggal Pemeriksaan: 12 September 2019
- Riwayat penyakit serupa: disangkal
- Riwayat hipertensi: disangkal
B. KELUHAN UTAMA
- Riwayat diabetes mellitus:
Nyeri punggung setelah jatuh dari
disangkal
pohon jam 09.00 (11/9/2019)
- Riwayat penyakit jantung: disangkal

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG F. PEMERIKSAAN FISIK

Pasien datang ke IGD RS Ortopedi a) Keadaan Umum : sakit sedang,
Prof. Dr. Soeharso pada tanggal 11 compos mentis, gizi cukup
September 2019 dengan keluhan nyeri b) Tanda Vital
punggung setelah jatuh dari pohon Tekanan darah:120/80 mmHg
setinggi 7 meter dengan posisi terduduk Nadi : 96 x/menit
pada pukul 09.00 WIB (11/9/2019), Pernapasan : 30 x/menit
kemudian disertai kelemahan pada kedua Suhu : 36,7° C
tungkai. Setelah kejadian pasien tidak c) Kepala : Normocephal, simetris.
mengalami pingsan, nyeri kepala, pusing d) Mata : Conjungtiva anemis(-/-),
berputar, mual dan muntah. sclera ikterik(-/-), Pupil isokor (3
Sebelumnya oleh penolong pasien mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
dibawa ke RSUD Boyolali dan dilakukan e) Hidung : Nafas cuping hidung(-),
pemeriksaan x-ray serta pemberian obat darah(-), secret(-).
anti nyeri. Kemudian dirujuk ke RS f) Telinga : Otorea (-), darah (-),
Ortopedi Prof. Dr. Soeharso. Pasien tidak secret (-).
g) Mulut :Mukosa basah (+), l) Ekstremitas
sianosis(-), lidah kotor(-). Oedem
h) Leher : Pembesaran limfonodi (-)
i) Thorax : Normochest, retraksi (-).
Jantung Akral dingin
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat
angkat G. STATUS NEUROLOGIS
Perkusi : batas jantung kesan dalam
Kesadaran: GCS = E4 V5 M6 (15)
batas normal
Auskultasi: Bunyi jantung I-II Tanda Rangsang Meningeal:
intensitas normal, reguler, bising (-) Kaku kuduk -
Paru Brudzinski I -
Inspeksi : Pengembangan dada Brudzinski II -
kanan = kiri Laseque -
Palpasi : Fremitus taktil kanan = Kernig -
kiri Pemeriksaan Nervi Cranialis
Perkusi : Sonor/sonor 1. N I. Olfaktorius
Auskultasi: Suara dasar vesikuler o ND: DBN
(+/+) Suara tambahan RBK (-/-) o NS: DBN
Wheezing (-/-) Ekspirasi Kesan Tidak tampak kelainan
memanjang (-/-) 2. N II. Optikus
j) Abdomen o Pemeriksaan visus DBN
Inspeksi : Dinding perut sejajar o Pemeriksaan buta warna (tidak
dengan dinding dada dilakukan)
Auskultasi: Peristaltik (+) normal o Pemeriksaan lapang pandang DBN
Perkusi : Tympani o Pemeriksaan Funduscopy (tidak
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), dilakukan)
hepar/lien tidak teraba Kesan Tidak tampak kelainan
k) Trunk 3. N III. Okulomotorius
Inspeksi : Skoliosis (-), o Inspeksi kelopak untuk ptosis : tidak
kifosis (-), terdapat ptosis di kedua mata
lordosis (-) o Inspeksi pupil
Palpasi : Nyeri tekan (+), OD: 4 mm
nyeri gerak (+) OS: 4 mm
Perkusi : tidak dilakukan o Pemeriksaan Refleks Cahaya
OD RC langsung +/+
 RC konsensual +/+  Memejamkan
OS RC langsung +/+ mata
RC konsensual +/+
o Gerak bola mata ke segala arah : DBN
OD: DBN  Meringis
OS: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan : DBN
4. N IV. Trokealis  Menggembungkan
OD: DBN pipi
OS: DBN
Kesan  Tidak tampak kelainan : DBN
5. N V. Trigeminal  Mencucu
o Sensorik
 V1 (opthalmik) : DBN : DBN
 V2(maksilar) : DBN Kesan  Tidak tampak kelainan
 V3(mandibular) : DBN 8. N VIII. Vestibulokoklear
o Motorik o Vestibule
 Menggigit 
: DBN Nystagmus : DBN
 Membuka Rahang : DBN  Tes
Kesan Tidak tampak kelainan Romberg
6. N VI. Abdusen
o OD: DBN : tidak dilakukan
o OS: DBN  Tandem
Kesan  Tidak tampak kelainan
7. N VII. Fasialis : tidak dilakukan
o Sensorik :Pengecapan 2/3 anterior lidah  Post-
: DBN pointing
o Motorik
 Mengangkat : DBN
alis o Koklear
 Gesekan jari
: DBN (AS/AD)
 Mengernyitkan
alis : +/+
 Rinne
: DBN
: +/+
 Weber Normotoni Normotoni
 Kekuatan
: tidak ada lateralisasi D S
Kesan Tidak tampak kelainan 5555 5555
9. N IX. Glosofaringeal 0000 0000
o Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior  Refleks fisiologis
lidah (tidak dilakukan)
D S
o Motorik
BPR + +
 Tidak ada disfonia atau afonia
TPR + +
 Refleks menelan: DBN
PTR - -
Kesan  Tidak tampak kelainan
ACR - -
10. N X. Vagus
o Inspeksi uvula : DBN
 Refleks patologis
o Refleks muntah (tidak dilakukan)
D S
Kesan  Tidak tampak kelainan
Hofman - -
11. N XI. Asesorius
Trommer - -
Inspeksi, palpasi, dan kekuatan otot
Babinsky - -
Sternocleidomastoid dan Trapezius:
Chaddok - -
DBN
Oppenheim - -
Kesan Tidak tampak kelainan
12. N XII. Hipoglosus
 Klonus
o Lidah saat di dalam rongga mulut
D S
Patella - -
: DBN
o Lidah saat Achiles - -

menjulur Pemeriksaan Sensorik:

Rangsang raba : Anestesi tungkai kanan

: DBN dan kiri mulai dari

Kesan Parese N XII Dextra inguinal

Pemeriksaan Motorik Rangsang nyeri: Analgesi / hipalgesi

 Massa otot Rangsang suhu: -/-

D S Pemeriksaan Sistem Saraf Otonom

Eutrophy Eutrophy BAK : Inkontinensia uri

BAB : Inkontinensia alvi
Eutrophy Eutrophy
Berkeringat : Normal
 Tonus
D S
Normotonus Normotonus
Pemeriksaan Fungsi Luhur MCHC 34.6 32.0- g/d
Memori : DBN 37.0 L
Kognitif : DBN
Neutrofil% 80.8 50-70 %
Bahasa : DBN
Pemeriksaan Koordinasi Limfosit% 13.8 25-40 %
Disdiadokokinesia: DBN
Tes tunjuk hidung: DBN Monosit% 4.4 3-9 %

Eosinofil% 0.9 0.5-5.0 %

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Laboratorium darah (11 Basofil% 0.1 0.0-1.0 %

September 2019)
Neutrofil# 80.8 2-7 10^
Komponen Sat
Nilai 3/u
yang Nilai uan
Normal L
Dinilai
Darah rutin Limfosit# 3.55 1.25-4 10^
3/u
Hemoglobin 14.6 14.0- g/D
L
17.5 l
Monosit# 0.33 0.3-1 10^
Hematocrit 42.1 40-52 Vol
3/u
%
L

Leukosit 15.5 4.4-11.3 10^

Eosinofil# 0.40 0.02-0.5 10^
9 3/u
3/U
L
l

Trombosit 329 140-336 10^

Basofil# 0.02 0.0-10 10^
3/u
3/u
L
L

Eritrosit 4.54 4.5-5.9 10^

Gula darah
6/u
L Gula darah 166 70-150 mg/
sewaktu 100
MCV 92.7 82.0- Fl
ml
92.0
MCH 32.1 28.0- Pg Ginjal
33.0
Ureum 44 10-50 mg/
dl

Creatinin 0.93 <1.4 mg/

100
ml

b) Foto Polos Vertebra (11

September 2019)

Kesan:
Edema VTh 12 dan L1 dengan burst
fracture VTh 12 disertai dislokasi ke
posterior dengan curiga ruptur
ligamentum longitudinale posterior
yang mendesak ke posterior
sehingga medulla spinalis mulai
setinggi VTh 10 sampai VL1
tampak mengalami oedema dan
perdarahan.
Kesan:
I. Diagnosis
Brust fracture VTh 12
1. Diagnosis Medis
Burst Fracture VTh12 Denis Mayor
c) MRI Vertebra (12 September
Tipe C Frankel A
2019)
2. Diagnosis Fungsional
a. Impairment:
 Paraplegi et causa Burst Fracture menumbuhkan kekuatan mental
VTh12 Denis Mayor Tipe C pasien dan keluarga
Frankel A a. Fisioterapi
b. Disability: 1. Pre-Stabilisasi
Keterbatasan ADL (Activity  Bed exc
Daily Living) Tujuan: Untuk
c. Handicap: mengurangi nyeri dan
Tidak mampu melakukan meningkatkan kekuatan
pekerjaan sehari hari. otot, mencegah
J. Problem RehabilitasiMedik terjadinya kontraktur
1. Keterbatasan ADL 2. Post-Stabilisasi
2. Kelemahan dan Penuruan kekuatan  Stretching exc
otot Tujuan : Mencegah
3. Risiko Kontraktur dan deformitas terjadinya kontraktur
tinggi dan deformitas
K. Tujuan Rehabilitasi Medik  ROM exc
1. Mempertahankan kemampuan Tujuan: Mencegah
ambulasi dan kekuatan otot terjadinya kontraktur
semaksimal mungkin dan deformitas
2. Meminimalisasi terjadinya  Stengtening exc
kontraktur dan deformitas Tujuan:
3. Menghambat progresivitas Mempertahankan dan
perjalanan penyakit meningkatkan kekuatan
L. Terapi Medikamentosa otot
1. Pemberian analgetik untuk  Bladder training
mengurangi nyeri Tujuan:
2. Pemberian antibiotik untuk Untuk mengembalikan
mengatasi leukositosis fungsi kandung kemih

M. Rehabilitasi Medik dan mencegah

Edukasi terjadinya atrofi otot

kandung kemih
1. Latihan-latihan peregangan
sederhana  Okupasi Terapi

2. Latihan ROM sendiri pada sendi Tujuan: Meningkatkan

anggota gerak bawah. kemampuan ADL

3. Penjelasan tentang proses (Activity Daily Living)

perjalanan penyakit untuk  PSM

 Mengevaluasi kondisi cedera medula spinalis komplet yang
lingkungan, rumah dan termasuk dalam frankel A.
tempat bekerja pasien Terapi pada cedera medula spinalis
 Psikologi terutama ditujukan untuk meningkatkan dan
Memberikan edukasi mempertahankan fungsi sensoris dan
mental dan psikis motoris. Pasien dengan cedera medula
pasien dan keluarga. spinalis komplet hanya memiliki peluang 5%
N. Prognosis untuk kembali normal. Lesi medula spinalis
1. Quo ad vitam : dubiaad bonam komplet yang tidak menunjukkan perbaikan
2. Quo ad sanationam :dubiaad dalam 72 jam pertama, cenderung menetap
bonam dan prognosisnya buruk.
3. Quo ad funcionam :dubia ad Cedera medula spinalis tidak komplet
malam cenderung memiliki prognosis yang lebih
baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi
III. PEMBAHASAN masih ada, maka kemungkinan untuk
Dari anamnesis didapatkan pasien kembali berjalan
mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai adalah lebih dari 50%
setelah mengalami kecelakaan sejak 2 hari Tindakan rehabilitasi medik
yang lalu dan belum menunjukkan perbaikan merupakan kunci utama dalam penanganan
hingga sekarang, disertai keluhan tidak dapat pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi,
merasakan keinginan untuk BAB maupun terapi okupasi, dan bladder training pada
BAK untuk mengatasi masalah tidak dapat pasien ini dikerjakan seawal mungkin.
BAK pada pasien ini dilakukan pemasangan Tujuan utama fisioterapi adalah
kateter. untukmempertahankan ROM (Range of
Dari hasil pemeriksaan neurologis tidak Movement) dan kemampuan mobilitas,
ditemukan kelainan pada syaraf kranial dengan memperkuat fungsi otot-otot yang
namun pada pemeriksaan motorik didapatkan ada.
kekuatan pada kedua tungkai adalah 0 0 0 0 Terapi okupasional terutama
disertai penurunan sensoris serta propioseptif ditujukan untuk memperkuat dan
pada kedua tungkai mulai dari selangkangan memperbaiki fungsi ekstremitas atas,
hingga ujung jari kaki. Tidak ditemukan mempertahankan kemampuan aktivitas hidup
refleks fisiologis maupun patologis pada sehari-hari/ activities of daily living (ADL).
kedua tungkai. Pembentukan kontraktur harus dicegah
Dari anamnesis dan pemeriksaan yang seoptimal mungkin. Penggunaan alat bantu
telah dilakukan maka pada pasien ini disesuaikan dengan profesi dan harapan
mengarah kepada diagnosis paraplegi akibat pasien.
 Penelitian prospektif selama 3 6. Jong, W.D, Samsuhidayat. Buku Ajar
tahunmenunjukkan bahwa suatu program
Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005; 870-
rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi,
874.
elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan
gangguan kandung kemih dan saluran cerna) 7. Apley,A.Graham. Apley’s System O
meningkatkan secara signifikan nilai status
Orthopaedic And Fracture.Seventh
fungsional pada penderita cedera medula
Edition. London: Butterworth
spinalis.
Scientific. 2000; 658-665.
DAFTAR PUSTAKA
8. Young W. Spinal Cord Injury Level

1. Moore K. Essential Clinical Anatomy. And Classification.(Last updated:

Second Edition. Baltimore: Williams 2000; accesed: 12 September 2019).
and Wilkins. 2002
Available from
2. Rasjad C.Ilmu Bedah Ortopedi.
:http://www.neurosurgery.ufl.edu/Pat
Makassar: Lamumpatue.2003
ients/fracture.shtml
3. Roper S.Spine Fracture. In: Dept.
9. Deblick T. Burst Fracture. (Last
Neurosurgery Unversity of Florida.
updated: 2001; accesed: 12 September
(Last updated: 2003; accesed: 12
2019). Available from :
September 2019).Available from
http://www.emedicine.medscape.com
:http://www.neurosurgery.ufl.edu/Pat
/specialties
ients/fracture.shtml
10. Claire M. The Three Column Concept.
4. Harna. Trauma Medulla Spinalis.
(Last updated: 2005; accesed: 12
(Last updated: 2008; accesed: 12
September 2019). Available from:
September 2019). Available from :
http://www.spineuniverse/columncon
http://harnawatiaj.wordpress.com/200
cept.html
8/04/17/trauma-medula-spinalis/.
11. Rimel R.W. An Educational Training
5. Schreiber, D. Spinal Cord Injury.(Last
Program for the Care at the Site of
updated: 2004; accesed: 12 September
Injury of Trauma to Central Nervous
2019). Available from :
System.2001; 9:23-28.
http://emedicine.medscape.com/articl

e/793582-overview.
12. Thomas, V.M. Thoracolumbal

Vertebral Fracture. Journal of

Orthopaedics.(Last updated: 2004;

accesed: 12 September 2019).

Available from :

http://www.jortho.org/index.html

13. Kuntz C. Spine Fracture. Emedicine

Journals. (Last updated: 2004;

accesed: 12 September 2019).

Available from :

http://www.emedicine.com/orthoped/

topic567.htm