LOGO YAYASAN PP.

MODERN DARUSSYAHID
PESANTREN/ DESA/KELURAHAN RONGTENGAH
YAYASAN KECAMATAN BANYUANYAR
Jl. Merapi II/10C, Rongtengah, Sampang

Kode Pos 69216

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : / / /2019

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengoptimalkan peran dan fungsi

Poskestren, sebagai upaya investasi, sebagai sarana proses
perubahan perilaku melalui pendidikan kesehatan pondok
pesantren, maka dipandang perlu untuk membentuk
kepengurusan Poskestren di PP. Modern Darussyahid Sampang

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
99a/Menkes/SK/III/1982 tentang Sistem Kesehatan
Nasional.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
574/Menkes/SK/I/2000 tentang Pembangunan Kesehatan
menuju Indonesia Sehat 2010.
4. Kewenangan perangkat kepala/guru/pegawai administrasi
Pondok Pesantren Darussyahid ada di tangan yayasan PP.
Modern Darussyahid Sampang.

MEMUTUSKAN

Pertama : Membentuk susuna pengurus Poskestren Darussyahid Desa

Rongtengah Kecamatan Banyuanyar Kabupaten Sampang
dengan susunan nama-nama pengurus sebagaimana tersebut
dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Kedua : Tugas pengurus yang dimaksud dalam DICTUM PERTAMA

Surat Keputusan ini adalah sebagai berikut:
a. Memberikan pelayanan kepada warga Ponpes Darussyahid
mengenai pelayanan kesehatan di bidang promotif dan
preventif
b. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
disusun
c. Melaksanakan koordinasi dengan terkait
d. Melaporkan hasil kegiatan secara rutin kepada Ketua
Yayasan PP. Modern Darussyahid Sampang

Ketiga : Asli keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

digunakan dengan penuh ikhlas dan bertanggung jawab.
 Ditetapkan di : SAMPANG
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Banyuanyar Ketua Yayasan PP. Modern Darussyahid

dr. Indah Nur Susanti KH. Ach. Fahrurrazi Farouq Zubair

 BAGAN KEPENGURUSAN POSKESTREN ……
(Berdasarkan SK Yayasan ……………..)

PEMBINA
NAMA

Ka. PUSKESMAS DESA…. KETUA

NAMA NAMA

NAMA
WAKIL

SEKRETARIS BENDAHARA
NAMA NAMA

KADER
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
NAMA
dst…