RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI

DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KRAMAT JATI

NOMOR 976 TAHUN 2019

TENTANG

PEDOMAN PENGELOLAAN KONTRAK KERJASAMA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KRAMAT JATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI,

Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Peraturan Gubernur Provinsi

DKI Jakarta Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola
Pengelolaan Keuangan (PPK) BLUD DKI Jakarta;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
perlu diatur lebih rinci dengan Panduan Pengelolaan
Kontrak Kerjasama;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b dipandang perlu
membentuk Keputusan Direktur tentang Pedoman
Pengelolaan Kontrak Kerjasama Rumah Sakit Umum
Daerah Kramat Jati;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 136/PMK.05/2016

tentang Pengelolaan Aset Pada Layanan Umum;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 19 Tahun 2016 Pedoman Pengelolaan Barang
Milik Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
4. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 165
Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan Keuangan (PPK)
BLUD DKI Jakarta;
5. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 21
Tahun 2019 Tentang Pedoman Penatausahaan
Persediaan;
 6. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 388
Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi Dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D;
7. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 846
Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Keputusan
Gubernur Nomor 993 Tahun 2017 Tentang Penetapan
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D;
8. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 32
Tahun 2017 Tentang Pengangkatan, Pemindahan, dan
Pemberhentian Dalam Dan Dari Jabatan Administrator
(Eselon III) Pegawai Negeri Sipil Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta Atas Nama Dr. Purbo Antarsih,
M.Kes.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KRAMAT JATI TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN
KONTRAK KERJASAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KRAMAT JATI.

KESATU : Pedoman Pengelolaan Kontrak Kerjasama Rumah Sakit

Umum Daerah Kramat Jati sebagaimana tercantum dalam
Keputusan Direktur ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

berlaku surut terhitung sejak tanggal 1 Januari 2019.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 April 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KRAMAT JATI,

PURBO ANTARSIH
NIP 196109211988032002
 Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kramat Jati

Nomor :
Tanggal :

KETENTUTAN UMUM

1. Rumah Sakit Umum Daerah Kramat Jati yang selanjutnya disingkat

RSUD Kramat Jati adalah Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah
di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan /jasa yang
dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas;
2. Direktur RSUD Kramat Jati adalah Pejabat pemegang kewenangan kuasa
pengguna anggaran;
3. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Kramat Jati adalah Pola
Pengelolaan Keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan
untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa;
4. Kerjasama adalah kesepakatan antara para pihak, dibuat secara tertulis
dan menimbulkan hak dan kewajiban;
5. Kerjasama dengan Pihak Lain adalah kesepakatan antara RSUD Kramat
Jati dengan pihak lain yang berbadan hukum;
6. Badan Hukum adalah perusahaan swasta, Badan Usaha Milik Negara.
Dan Usaha Milik Daerah, Koperasi dan Lembaga didalam negeri maupun
luar negeri yang berbadan hukum;
7. Kerjasama operasi adalah merupakan perikatan antara RSUD Kramat
Jati dengan pihak lain, melalui pengelolaan managemen dan proses
operasional penggunaan aset secara bersama dengan pembagian
keuntungan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak;
8. Sewa Menyewa adalah penyerahan hak penggunaan/pemakaian barang
RSUD Kramat Jati kepada pihak lain atau sebaliknya dengan imbalan
berupa uang sewa bulanan atau tahunan untuk jangka waktu tertentu,
baik sekaligus maupun secara berkala;
9. Usaha lainnya adalah kerjasama dengan pihak lain yang menghasilkan
pendapatan atau biaya bagi RSUD Kramat Jati dengan tidak mengurangi
kualitas pelayanan umum dan terjadinya efisiensi yang menjadi
kewajiban RSUD Kramat Jati.
10. Pengertian Kerjasama adalah kegiatan bersama yang dilakukan antara
RSUD Kramat Jati dengan pihak luar, baik instansi pemerintah, Badan
Usaha Milik Negara, swasta, lembaga swadaya masyarakat maupun
lembaga lain di dalam negeri dan luar negeri yang dilaksanakan atas
dasar kepentingan dan manfaat bersama dengan prinsip kesetaraan,
saling memberi sumber daya (sharing resources) dan saling
menguntungkan baik profit maupun non profit.

PRINSIP PELAKSANAAN DAN MITRA KERJASAMA

Pelaksanaan kerjasama RSUD Kramat Jati dilakukan berdasarkan prinsip-

prinsip sebagai berikut:

1. Dilakukan berdasarkan saling membutuhkan dan saling

 menguntungkan;

2. Dilaksanakan oleh tim/pelaksana sesuai dengan kapasitas dan

kapabilitas;
3. Dilakukan secara efektif, efisien, transparan dan akuntabel;
4. Dilaksanakan secara berkala dan berkelanjutan;
5. Dilakukan secara melembaga

Mitra Kerjasama meliputi:

1. Lembaga pemerintah di tingkat pusat dan daerah

2. Dunia usaha/industri/perusahaan
3. Badan Usaha Milik Negara dan Swasta
4. Lembaga lain yang sah secara hukum

Persyaratan Calon Mitra Kerjasama

Sebelum melakukan kerjasama, perlu dilakukan pengumpulan informasi

tentang calon mitra kerjasama antara lain:
1. Memiliki SIUP yang masih berlaku sesuai dengan sub bidang pekerjaan
2. Fotokopi NPWP Perusahaan dan Direktur
3. Fotokopi PKP Perusahaan
4. Fotokopi Akte Pendirian dan Perubahan
5. Fotokopi domisili perusahaan yang masih berlaku oleh pihak yang
berwenang
6. Fotokopi KTP Direktur
7. Fotokopi TDP yang masih berlaku
8. Kejelasan status hukum
9. Kualifikasi (track record) yang baik
10. Komiten terhadap aturan dan kebijakan dalam menjalin dan
melaksanakan kerjasama

RUANG LINGKUP DAN BENTUK KERJASAMA

Ruang Lingkup Kerjasama

1. Pemanfaatan bersama sumber daya yang tersedia.

Kerjasama RSUD Kramat Jati dengan berbagai mitra kerja dimaksudkan
untuk memanfaatkan sumber daya yang dimiliki kedua belah pihak.
Dengan demikian kerjasama yang dilakukan akan memberikan
keuntungan bagi kedua belah pihak.
2. Peningkatan kualitas dan kuantitas Pengadaan Barang dan Jasa

3. RSUD Kramat Jati dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk
meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan

Bentuk Kerjasama

1. Kerjasama dengan pihak lain antara lain :

a. Kerjasama Operasi
b. Sewa Menyewa atau
c. Usaha Lainnya

2. Usaha lainnya sebagaimana dimaksud pada poin (1) huruf c adalah

kerjasama dengan pihak lain yang menunjang tugas dan fungsi RSUD
Kramat Jati
Tatacara Kerjasama

1. Tatacara kerjasama dengan pihak lain dilakukan melalui tahapan :

a. Persiapan
b. Penawaran
c. Penyiapan Kesepakatan
d. Penandatanganan perjanjian dan
e. Pelaksanaan
2. Pelaksanaan kerjasama dengan pihak lain dilakukan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pada tahap persiapan dilaksanakan langkah-langkah sebagai berikut :

a. Menyusun rencana kerjasama terkait obyek yang akan dikerjasamakan
b. Menyiapkan informasi dan data yang lengkap mengenai obyek yang akan
dikerjasamakan
c. Menganalisa manfaat dan biaya kerjasama yang terukur dengan
perbandingan apabila dilaksanakan secara swakelola

Dengan dasar data yang lengkap terhadap objek yang akan dikerjasamakan,
maka dilakukan:
a. Penentuan prioritas objek yang akan dikerjasamakan
b. Penawaran objek yang akan dikerjasamakan melalui surat penawaran

Surat penawaran sekurang-kurangnya memuat:

a. Objek yang akan dikerjasamakan
b. Manfaat kerjasama
c. Jangka waktu kerjasama
d. Harga dan biaya pemasangan (apabila ada)

Dalam tahap penyiapan perjanjian, disusun rancangan perjanjian kerjasama

yang paling sedikiti memuat materi antara lain:
a. Identitas para pihak (subjek kerjasama)
a. Sumber dana
b. Bentuk kerjasama
b. Objek kerjasama
c. Maksud dan tujuan
d. Lingkup pekerjaan
e. Hak dan kewajiban
f. Pengawasan dan pemeriksaan
g. Laporan hasil pekerjaan
h. Jangka waktu kerjasama
i. Keadaan memaksa/ force majeure
j. Penyelesaian perselisihan
k. Pengakhiran kerjasama

Pelaksanaan kegiatan kerjasama didahului dengan penandatangan

Memorandum of Understanding (MoU) antara Direktur RSUD Kramat Jati
dengan Direktur Perusahaan/Pimpinan Lembaga dan kemudian diikuti dengan
Surat Pesanan (Barang) dan Surat Perintah Mulai Kerja (Jasa) yang bersifat
operasional

Pemantauan dan Evaluasi

1. Terhadap pelakasanaan kerjasama RSUD Kramat Jati dilakukan

pemantauan secara berkala
2. Pemantauan dilakukan untuk mengetahui tingkat keberhasilan pencapaian
 dan dampak kerjasama

3. Pada tahap pengawasan dan pemeriksaaan, PPK berwenang melakukan

pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat memerintahkan kepada pihak lain
untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
4. Pada tahap laporan hasil antara lain:
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak
terhadap kemajuan pekerjaan dalam rangka pengawasan kualitas dan
waktu pelaksanaan pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan
dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan
Pengawas Pekerjaan dan/atau tim teknis membuat foto-foto
dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KRAMAT JATI,

PURBO ANTARSIH
NIP 196109211988032002
 Lampiran II : Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kramat Jati

Nomor :
Tanggal :

Contoh Format (MoU) dalam Negeri

PERJANJIAN KERJASAMA
PINJAM PAKAI ALAT LABORATORIUM
ANTARA
RSUD KRAMAT JATI
DENGAN
PT. ………………………………………
No. ..............
No ...............

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Purbo Antarsih, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Kramat Jati

Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI, berkedudukan di Jalan Inpres Raya No.
48, Kramat Jati, Jakarta Timur, untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : …………………..
Jabatan : ………………….

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama PT.
………………….., berkedudukan di Jl. ………………………., untuk selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini telah saling setuju untuk dan dengan
ini membuat perjanjian kerjasama pinjam pakai alat laboratorium yakni Electrolyte
Analyzer Merk : Kapitol, Model : STATLYTE C Plus yang akan dipakai di Rumah Sakit
Umum Daerah Kramat Jati, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD & TUJUAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini bersedia untuk meminjamkan kepada PIHAK PERTAMA
alat laboratorium yakni ELECTROLYTE ANALYZER Merk: KAPITOL, Model:
STATLYTE C Plus beserta 1 unit UPS (Selanjutnya disebut ALAT) untuk
dipergunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kramat Jati yang beralamat di Jalan
Inpres Raya No. 48, Kramat Jati, Jakarta Timur, PIHAK KEDUA menjamin ALAT
dimaksud dalam keadaan .............

2. Atas peminjaman tersebut, PIHAK PERTAMA wajib untuk ............... atas alat tersebut
dari PIHAK KEDUA dengan harga yang sesuai dengan harga yang berlaku saat
pembelian, untuk menunjang pemeriksaan Elektrolit pada laboratorium Rumah Sakit
 Umum Daerah Kramat Jati.

3. PIHAK KEDUA juga akan memberikan pelatihan kepada operator atau petugas yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PEMBELIAN ...............

1. PIHAK PERTAMA bebas dan tidak diharuskan membeli ............... dari Electrolyte
Analyzer tersebut dari PIHAK KEDUA dalam jumlah tertentu.

2. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas pembayaran harga ............... yang

dipesan dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal
penyerahan barang tersebut. Keterlambatan pembayaran tersebut akan
mengakibatkan PIHAK KEDUA akan menghentikan pengiriman ............... serta
menarik mesin yang terpasang pada bulan berikutnya dan PIHAK PERTAMA tetap
melunasi tagihan.

3. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk memakai ............... dari pihak lain selain
dari PIHAK KEDUA. Apabila PIHAK PERTAMA memaksakan pemakaian ...............
dari pihak lain dan terjadi kerusakan, maka segala biaya perbaikan menjadi
beban PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penyerahan ............... yang dipesan sesuai
dengan jenis dan mutu.

Pasal 3
HARGA ...............

1. PIHAK PERTAMA membeli ............... Statlyte C Plus per Pack dengan harga
sebesar Rp. 13.915.000.- ( Tiga belas juta sembilan ratus lima belas ribu rupiah )
termasuk PPN 10%.
Harga ini berlaku tetap tidak berubah selama perjanjian berlaku yakni 1 (satu) tahun.

Pasal 4
BEBAN PARA PIHAK

1. PIHAK KEDUA akan bertanggung jawab untuk menanggung semua biaya-biaya

sebagai berikut :
a. Biaya suku cadang : electrode
b. Biaya jasa perbaikan dan perawatan
c. Biaya consumable yang dibutuhkan : Control Solution, Conditioning Solution,
Cleaning Solution, dan Pump tubing.

2. PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab untuk menanggung biaya sebagai.

berikut :
a. Biaya Kertas Thermal untuk Printer

3. PIHAK PERTAMA menyetujui bahwa hanya PIHAK KEDUA serta pihak-pihak lain
 yang ditunjuk olehnya saja yang berwenang untuk memperbaiki alat tersebut.

4. PIHAK PERTAMA menyetujui untuk hanya menggunakan Reagensia dari PIHAK

KEDUA

5. PIHAK PERTAMA juga menyetujui untuk senantiasa menggunakan UPS atau

Stabilizer selama memfungsikan alat ini.

6. Dalam hal ALAT ini hilang atau ada bagian-bagiannya yang hilang atau rusak terbakar
yang semata-mata disebabkan karena kelalaian maupun kesengajaan PIHAK
PERTAMA maka PIHAK PERTAMA wajib untuk mengganti kerugian yang besarnya
akan ditetapkan bersama.

7. PIHAK KEDUA setuju untuk melaksanakan program perawatan , mingguan dan

bulanan atas ALAT tersebut.

Pasal 5
STATUS KEPEMILIKAN ALAT

1. Selama kerjasama pinjam pakai ini berlangsung serta setelah berakhirnya, maka hak
milik atas ALAT ini adalah sepenuhnya milik PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan untuk mengadakan perubahan apapun pada alat
tersebut atau menjadikan alat tersebut sebagai jaminan terhadap transaksi apapun
yang dilakukan terhadap pihak lain.

Pasal 6
SPESIFIKASI ALAT YANG DITEMPATKAN

Alat Electrolyte Analyzer yang ditempatkan adalah Merk : Kapitol, Model : STATLYTE C
Plus dengan spesifikasi sebagai berikut :

Measured : Na+, K+, CL- , Ca++

Sample Type : Whole Blood, Plasma/ Serum, Urine
Included electrode, filling solutions, electrode cleaning and conditioning solutions.
Operator manual and maintenance log book

Sample Size
Blood
Serum/Plasma
Urine (dilute 1:1)
Stat Analysis Time
Built in thermal printer
: 150 microliters
: 150 microliters
: 150 microliters
: 60 seconds
: 32 colums

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 2 Januari 2019 s.d 31 Desember 2019 Surat
 Perjanjian ini untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan berakhir bilamana salah satu
pihak akan bermaksud mengakhirinya dengan pemberitahuan tertulis kepada pihak
lain selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal pengakhiran.

Dalam hal Perjanjian Kerjasama ini berakhir/putus maka PIHAK PERTAMA harus
mengembalikan alat tersebut kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
accecories dalam keadaan lengkap.

2. Bila ada lelang konsolidasi di dinas kesehatan maka perjanjian ini akan diakhiri
sebelum batas akhir 1 tahun

Pasal 8
PENYELESAIAN MASALAH

1. Masalah yang mungkin timbul dalam pelaksanaan Surat Perjanjian ini, akan
diselesaikan secara musyawarah antara kedua belah pihak.
2.
3. Apabila dengan cara tersebut dalam ayat (1) pasal ini tidak tercapai kata sepakat,
maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan sesuai hukum
yang berlaku dengan menunjuk tempat kedudukan hukum yang tetap pada kantor
Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Barat.

Pasal 9
FORCE MAJEUR

1. Hal-hal yang dapat dinyatakan sebagai force majeur atau keadaan di luar
kemampuan para pihak, diantaranya sbb:

a. Bencana alam, termasuk banjir besar

b. Kebakaran
c. Peperangan, huru-hara, pemberontakan dan pemogokan umum
d. Tindakan pemerintah dalam bidang moneter yang menggoncangkan
kehidupan
e. perekonomian.

2. Apabila terjadi force majeur sebagaimana dimaksud di atas, maka hal ini akan
dibicarakan oleh kedua belah pihak untuk diambil jalan keluarnya.

Pasal 10
LAIN-LAIN

1. Tanggung jawab dalam melaksanakan Surat perjanjian kerjasama ini tidak dapat
dilimpahkan kepada pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa
persetujuan dari masing-masing pihak.

2. Surat menyurat mengenai Surat Perjanjian Kerjasama ini disepakati di alamatkan

sbb:

PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Inpres Raya No. 48, Kramat Jati
Jakarta Timur

PIHAK KEDUA
PT. …………………..
Jln. Merdeka No. 1
Jakarta Utara 14460

3. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian ini, akan
dituangkan lebih lanjut dalam adendum yang ditandatangani dan disetujui oleh
kedua belah pihak, yang akan disatukan dalam Surat Perjanjian ini sehingga
menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan.

4. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

5. Keseluruhan isi Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada
tempat, tanggal dan tahun yang tertera dibawah ini.

Ditandatangani di : Jakarta
Pada tanggal : 31 Desember 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD KRAMAT JATI PT. ………………….

dr. Purbo Antarsih, M.Kes Nama Lengkap

Direktur Jabatan

Catatan:
1. Apabila penggagas kerjasama adalah RSUD Kramat Jati, maka RSUD Kramat Jati
adalah Pihak Pertama;
2. Apabila penggagas kerjasama adalah pihak mitra, maka RSUD Kramat Jati adalah
pihak.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KRAMAT JATI,
 PURBO ANTARSIH
NIP 196109211988032002

Lampiran II : Keputusan Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah Kramat Jati

Nomor :
Tanggal :

Contoh Format (MoU) dalam Negeri

PERJANJIAN KERJASAMA
..................................................
RSUD KRAMAT JATI
DENGAN
PT. ………………………………………
No. ..............
No ...............

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Purbo Antarsih, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Kramat Jati

Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI, berkedudukan di Jalan Inpres Raya No.
48, Kramat Jati, Jakarta Timur, untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : …………………..
Jabatan : ………………….

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama PT.
………………….., berkedudukan di Jl. ………………………., untuk selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini telah saling setuju untuk dan dengan
ini membuat perjanjian kerjasama .......................... yakni ........................ Merk : ...........,
Model : .................. yang akan dipakai di Rumah Sakit Umum Daerah Kramat Jati,
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD & TUJUAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini bersedia untuk ............. kepada PIHAK PERTAMA
.................. yakni ...................... Merk: ..........., Model: ..................... (Selanjutnya
disebut ......) untuk dipergunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kramat Jati yang
beralamat di Jalan Inpres Raya No. 48, Kramat Jati, Jakarta Timur, PIHAK KEDUA
menjamin ......... dimaksud dalam keadaan .............

2. Atas ................... tersebut, PIHAK PERTAMA wajib untuk........... atas ............ tersebut
dari PIHAK KEDUA dengan harga yang sesuai dengan harga yang berlaku saat
pembelian, untuk menunjang pemeriksaan pada ............... Rumah Sakit Umum
Daerah Kramat Jati.
3. PIHAK KEDUA juga akan memberikan pelatihan kepada operator atau petugas yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PEMBELIAN ...........

1. PIHAK PERTAMA bebas dan tidak diharuskan membeli ............... dari ...............
tersebut dari PIHAK KEDUA dalam jumlah tertentu.

2. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas pembayaran harga ............... yang

dipesan dalam waktu selambat-lambatnya ............ (..........) hari sejak tanggal
penyerahan barang tersebut. Keterlambatan pembayaran tersebut akan
mengakibatkan PIHAK KEDUA akan menghentikan pengiriman ............... serta
.......................................................

3. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk memakai ............... dari pihak lain selain
dari PIHAK KEDUA. Apabila PIHAK PERTAMA memaksakan pemakaian ...............
dari pihak lain dan terjadi kerusakan, maka segala biaya perbaikan menjadi
beban PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penyerahan ............... yang dipesan sesuai
dengan jenis dan mutu.

Pasal 3
HARGA ...............

1. PIHAK PERTAMA membeli ............... dengan harga sebesar Rp. ..........

(.............................) termasuk PPN 10%.
Harga ini berlaku tetap tidak berubah selama perjanjian berlaku yakni ..................

Pasal 4
BEBAN PARA PIHAK

1. PIHAK KEDUA akan bertanggung jawab untuk menanggung semua biaya-biaya

sebagai berikut :
a. Biaya ..............
b. Biaya .............
c. Biaya ....................

2. PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab untuk menanggung biaya sebagai

.berikut :
a. Biaya ..............
b. Biaya .............
c. Biaya ....................
3. PIHAK PERTAMA menyetujui bahwa hanya PIHAK KEDUA serta pihak-pihak lain
yang ditunjuk olehnya saja yang berwenang untuk memperbaiki alat tersebut.

4. PIHAK PERTAMA menyetujui untuk hanya menggunakan .............. dari PIHAK

KEDUA

5. PIHAK PERTAMA juga menyetujui untuk................................................................

6. Dalam hal ................ ini hilang atau ada bagian-bagiannya yang hilang atau rusak
terbakar yang semata-mata disebabkan karena kelalaian maupun kesengajaan
PIHAK PERTAMA maka PIHAK PERTAMA wajib untuk mengganti kerugian yang
besarnya akan ditetapkan bersama.

7. PIHAK KEDUA setuju untuk melaksanakan program ................., mingguan dan

bulanan atas .................. tersebut.

Pasal 5
STATUS KEPEMILIKAN ....................

1. Selama kerjasama pinjam pakai ini berlangsung serta setelah berakhirnya, maka hak
milik atas ................. ini adalah sepenuhnya milik PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan untuk mengadakan perubahan apapun pada

............. tersebut atau menjadikan alat tersebut sebagai jaminan terhadap transaksi
apapun yang dilakukan terhadap pihak lain.

Pasal 6
SPESIFIKASI .....................

............... yang ditempatkan adalah Merk : ..........., Model : ............ dengan spesifikasi
sebagai berikut :

Measured : .............
Sample Type : ...............

Sample Size
................
.......................
.............................
...................
......................
: .....................
: .................
: ......................
: ........................
: .............

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ................. s.d ..................... Surat Perjanjian ini
untuk jangka waktu ...... (..........) tahun dan berakhir bilamana salah satu pihak akan
bermaksud mengakhirinya dengan pemberitahuan tertulis kepada pihak lain
selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal pengakhiran.
Dalam hal Perjanjian Kerjasama ini berakhir/putus maka PIHAK PERTAMA harus
 mengembalikan ............... tersebut kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
accecories dalam keadaan lengkap.

2. Bila ada lelang ............................. maka perjanjian ini akan diakhiri sebelum batas
..........................

Pasal 8
PENYELESAIAN MASALAH

1. Masalah yang mungkin timbul dalam pelaksanaan Surat Perjanjian ini, akan
diselesaikan secara musyawarah antara kedua belah pihak.

2. Apabila dengan cara tersebut dalam ayat (1) pasal ini tidak tercapai kata sepakat,
maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan sesuai hukum
yang berlaku dengan menunjuk tempat kedudukan hukum yang tetap pada
kantor......................................

Pasal 9
FORCE MAJEUR

1. Hal-hal yang dapat dinyatakan sebagai force majeur atau keadaan di luar kemampuan
para pihak, diantaranya sbb:

a. ..............................
b. ..............................
c. ..............................

2. Apabila terjadi force majeur sebagaimana dimaksud di atas, maka hal ini akan
dibicarakan oleh kedua belah pihak untuk diambil jalan keluarnya.

Pasal 10
LAIN-LAIN

1. Tanggung jawab dalam melaksanakan Surat perjanjian kerjasama ini tidak dapat
dilimpahkan kepada pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa
persetujuan dari masing-masing pihak.

2. Surat menyurat mengenai Surat Perjanjian Kerjasama ini disepakati di alamatkan

sbb:

PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRAMAT JATI
Jln. Inpres Raya No. 48, Kramat Jati
Jakarta Timur

PIHAK KEDUA
PT. …………………..
Jln. .........................

3. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian ini, akan
dituangkan lebih lanjut dalam adendum yang ditandatangani dan disetujui oleh kedua
 belah pihak, yang akan disatukan dalam Surat Perjanjian ini sehingga menjadi satu
kesatuan yang tidak terpisahkan.

4. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

5. Keseluruhan isi Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada
tempat, tanggal dan tahun yang tertera dibawah ini.

Ditandatangani di : Jakarta
Pada tanggal : ...........................

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD KRAMAT JATI PT. ………………….

Dr. Purbo Antarsih, M.Kes, MARS Nama Lengkap

Direktur Jabatan

Catatan:
1. Apabila penggagas kerjasama adalah RSUD Kramat Jati, maka RSUD
Kramat Jati adalah Pihak Pertama;
2. Apabila penggagas kerjasama adalah pihak mitra, maka RSUD Kramat Jati
adalah Pihak Kedua.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KRAMAT JATI,

PURBO ANTARSIH
NIP 196109211988032002