Tanggal :_____ Observer:____________________

Staff title

Observasi YTYTYT Y T

Sebelum melakukan prosedur bersih dan aseptik termasuk

sebelum melakukan persiapan obat/injeksi dan sebelum
mengunakan gown dan sarung tangan untuk prosedur steril

Setelah kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi atau

eksresi, dan membran mukosa serta kulit yang tidak utuh

Setelah menangani benda-benda dan perangkat seperti linen

kotor, sampah, peralatan

Setelah melepas sarung tangan yang digunakan untuk kontak

dengan cairan tubuh

Sebelum kontak dengan pasien

Setelah kontak dengan pasien

Sebelum kontak dengan peralatan pasien

Setelah kontak dengan peralatan paien

Menggunakan sarung tangan pada saat yang berpotensi

kontak dengan darah atau cairan tubuh

Melepaskan sarung tangan segera setelah digunakan untuk

menghindari kontaminasi pada lingkungan
1) Apakah anda mengetahui protokol/prosedur cuci tangan di ruangan atau
rumah sakit ?
□ ya □ tidak □ tidak tahu
2) Jika ada protokol /prosedur tentang cuci tangan , berapa persenkah kepatuhan
anda terhadap protokol tersebut anda perkirakan ?
□ Tidak pernah □ 1-10% □ 11-40% □ 41-70% □ 71-100%
3) Ketika anda tidak melakukan kebersihan tangan (hand wash atau handrub),
padahal hal tersebut wajib dilakukan, apa yang menjadi alasannya? (silahkan
memilih jawaban yang tersedia)
□ terlalu sibuk □ Lupa □ tidak merasa perlu dilakukan
□ produk tidak tersedia □ produk tidak tersedia dilokasi yang mudah anda
dijangkau □ lainnya____________
4) Menurut anda apakah ada hubungan antara pratik hand hygiene yang baik
dengan pencegahan infeksi nasokomial?
□ Sangat Lemah □ Lemah □ Selain tidak lemah dan tidak kuat
□ Kuat □ Sangat Kuat
5) Ketika anda bekerja bersama-sama dengan rekan kerja, anda lupa melakukan
hand hygiene sebelum menyentuh pasien, menurut anda berapa persen
kejadian rekan anda pernah mengginggatkan anda untuk melakukan hand
hygiene ?
□ Tidak pernah □ 1-10% □ 11-40% □ 41-70% □ 71-100%
6) Ketika anda bekerja bersama-sama dengan teman anda, dia lupa melakukan
hand hygiene sebelum menyentuh pasien, menurut anda berapa persen
kejiwaan anda mengginggatkan rekan anda untuk melakukan hand hygiene ?
□ Tidak pernah □ 1-10% □ 11-40% □ 41-70% □ 71-100%
7) Seberapa sering (%) anda menggunakan produk ini untuk melakukan hand
hygiene ? (anda harus menambahkan hingga 100%)
_____% hanya sabun dan air _____% hanya alkohol gel atau foam
_____% keduanya _____% lain-lain
8) Silakan menilai kepuasan anda terhadap praktik kebersihan tangan (termasuk
praktek penggunaan sarung tangan) yang saat ini digunakan di rumah sakit
Anda.
□ Tidak Puas □ Agak Puas □ netral □ Cukup Puas □ Puas
9) Silakan menilai kepuasan Anda dengan bahan kebersihan tangan saat ini
digunakan di rumah sakit Anda.
□ Tidak Puas □ Agak Puas □ netral □ Cukup Puas □ Puas
10) Jika kami bisa melakukan satu hal untuk membantu anda dalam melakukan
praktik kebersihan tangan yang tepat, apakah itu?
NO PERTANYAAN YA TDK
1 Apakah anda pernah menerima pelatihan formal dalam
kebersihan tangan dalam tiga tahun terakhir ?
2 Apakah anda secara rutin menggunakan pencuci tangan
berbahan dasar alkohol untuk membersihkan tangan?
3 Menurut anda, manakah dari hal berikut ini yang merupakan
jalur masuk utama yang sangat berpotensi bagi transmisi
mikroorganisme patogen diantara pasien pada fasilitas
pelayanan kesehatan ?(Centang satu jawaban saja)
 Tangan petugas kesehatan (perawat) bila tidak bersih
 Air yang terdapat di rumah sakit
 Lingkungan disekitar pasien (yaitu, tempat tidur, kursi,
meja, lantai)
 Penggunaan secara bersama-sama alat-alat non-invasif
diantara pasien (misalnya, stetoskop, manset tekanan
darah, dll)
4 Menurut anda, terkait penyakit infeksi yang terjadi akibat
perawatan di rumah sakit bersumber dari manakah
mikroorganisme patogen tersebut? (Centang satu jawaban
saja)
 Sistem Air rumah sakit
 Udara di rumah sakit
 Kuman sudah ada atau yang terdapat tubuh pasien
 Lingkungan rumah sakit
5 Menurut anda, manakah dari pratik kebersihan tangan
berikut ini yang dapat mencegah penularan mikroorganisme
patogen ke petugas kesehatan
YA TDK
 Setelah menyentuh pasien
 Segera setelah beresiko terpajanan cairan tubuh pasien
  Segera sebelum melakukan prosedur aseptik / bersih
 Setelah terpapar lingkungan sekitar pasien
6 Manakah yang benar dari pernyataan berikut terkait pratik
mencuci tangan dengan cairan handrub berbahan dasar
alkohol dan pratik mencuci tangan dengan sabun dan Air?
YA TDK
 Tindakan handrub lebih cepat untuk membersihkan
tangan dibandingkan mencuci tangan dengan sabun
antimikroba dan air
 Tindakan handrub lebih menyebabkan kulit menjadi
kering dibandingkan mencuci tangan dengan sabun
antimikroba dan air
 Tindakan handrub lebih efektif membasmi
mikroorganisme patogen dibandingkan mencuci tangan
dengan sabun antimikroba dan air
 Mencuci tangan dan handrubbing dianjurkan untuk
dilakukan secara berurutan
7 Berapa waktu minimal yang diperlukan untuk pencuci
tangan berbahan dasar alkohol untuk membunuh sebagian
besar kuman di tangan Anda? (Centang satu jawaban saja)
 20 Detik
 03 Detik
 1 Menit
 10 Detik
8 Apa jenis metode kebersihan tangan diperlukan dalam situasi berikut?
 Sebelum palpasi perut
Hand Hygiene Hand Rub Tidak Salah satu
 Setelah mengosongkan pispot
Hand Hygiene Hand Rub Tidak salah satu
  Setelah melepas sarung tangan pemeriksaan
Hand Hygiene Hand Rub Tidak salah satu
 Setelah membuat tempat tidur pasien
Hand hygiene Hand Rub Tidak salah satu
 Setelah terpapar darah
Hand Hygiene Hand Rub Tidak Salah satu
9 Manakah yang harus kita hindari, terkait dengan kemungkinan peningkatan
kolonisasi kuman berbahaya di tangan?
YA TDK
 Mengenakan perhiasan
 Kerusakan kulit
 Kuku buatan
 Secara teratur mengunakan krim tangan