FORMULIR PESERTA DIDIK F - PD

Tanggal: / / REG : / /
- Tingkat : Program : /
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :
c. N I S N : NIS:
d. NOMOR SERI IJAZAH SMP : D N -
e. NOMOR SERI SKHUN : D N -
f. No Ujian Nasional SMP/MTs : - - - - - - *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

g. No.Induk Kependudukan (NIK) :

h. Tempat, Tgl Lahir : , / /
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
­ Dusun : RT RW
 
­ Kelurahan / Desa : Kode Pos
 
­ Kecamatan :
 
­ Kabupaten/Kota :
 
­ Provinsi :
l. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : - No HP :
o. Email Pribadi :

p. No Ujian Nasional SMP/MTs : *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

q. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO. KPS :
 DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
s. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
u. Tinggi Badan : cm v Berat Badan : Kg
w. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit
y. Jumlah Saudara Kandung :
CATATAN PRESTASI
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran

BEASISWA
aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
1
2
3

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., ......................... 2014
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang