I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Ny. H
- Usia / tanggal lahir : 35 tahun
- Jenis kelamin : perempuan
- Alamat : jalan gatot subroto
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak Bekerja/ibu rumah tangga
- Diagnosa medic : F.20.0 skizofrenia paranoid
- No. medical record : 02-82- XX
- Tanggal masuk : 05/09/2019
Penanggungjawab
- Nama : Tn.M
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Hubungan dengan klien : suami
c. Penolakan
e. Tindakan kriminal
V. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg RR : 20 kali/menit
HR : 88 kali/menit T : 36,20 C
2. Ukur BB : 60 kg TB : 1550 cm
3. Keluhan fisik : Ya V Tidak
Jelaskan : Tidak keluhan dalam masalah fisik
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Perempuan : Meninggal
: Pasien : Bercerai
Penjelasan :
Klien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara, klien sudah menikah,
dirumah klien tinggal bersama suami dan anaknya, pola asuh keluarga
klien sangat sabar dengan komunikasi 2 arah dan pengambil keputusan
adalah ayah klien
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang terdekat : orang terdekat dengan klien adalah ayah dan suami.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : kondisi kejiwaan yang
dialami klien, membuat klien hanya berdiam di rumah dan tidak ikut beperan
dalam kegiatan kelompok masyarakat.
b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak mengalami
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, klien mampu bersosialisasi
dengan dengan orang lain, klien mampu memulai pembicaraan terlebih dahulu.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Di rumah : pada saat dirumah klien mengatakan tidak sholat lima waktu
Di RS: pada saat di rumah sakit jiwa klien mengaku kadang sholat
MASALAH KEPERAWATAN : distress spiritual
2. Pembicaraan
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
5. Afek
11. Memori
Jelaskan: - Gangguan daya ingat jangka panjang, tidak ada: klien mampu
mengingat kejadian yang terjadi lebih dari 24 jam terakhir, seperti
nama orang tuanya,tahun lahir dan tempat tinggal.
- Gangguan daya ingat jangka pendek, tidak ada: klien mampu
mengingat kejadian yang terjadi 24 jam terakhir, seperti
ditanya menu makanan kemarin.
- Gangguan daya ingat jangka saat ini, tidak ada: klien mampu
mengingat kejadian yang baru terjadi, seperti saat berkenalan
ditanya nama perawat yang berkenalan siapa klien mampu
mengingat.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan.
Klien kadang berbaring ditempat tidurnya, tapi dapat bangun apabila disuruh
bangun untuk makan, mandi, minum obat, dan lain-lain. Klien tidur malam dari
jam 9 malam setelah minum obat sampai jam 6 pagi.
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Belanja V Ya tidak
Transportasi V Ya tidak
Lain-lain Ya V tidak
Klien perlu pemantauan ekstra dan pendampingan oleh keluarga baik itu dalam
hal berbelanja atau berjalan-jalan dengan menggunakan alat transportasi.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
Adaptif Maladaptif
Koping obat-obatan
Jelaskan : Klien sedang mengalami gangguan jiwa. Faktor yang menyebabkan
klien dimasukkan ke rumah sakit jiwa karena mengamuk dan.. Ada
keluarga yang selalu sebagai sistem pendukung selain perawat yang
membantu. Klien mengetahui tentang fungsi obat yang
dikonsumsinya.
MASALAH KEPERAWATAN : Resiko Prilaku Kekerasan,
XIII.ASPEK MEDIK
Terapi medik : Clozapine 2x50 mg , Trihexyphenidyl 2 mg 2 x 2,
ability 15 gr 1x1 .
DO:
- Tidak terlihat di bagian tubuh
klien bekas luka
- Kontak mata klien dapat
dipertahankan
- Di dalam data rekam medik
terdapat riwayat mengamuk,
keluyuran
POHON MASALAH
Perilaku Kekerasan
Resikoperilaku Setelah SP I
kekerasan dilakukan
- bina hubungan saling percaya
tindakan - identifikasi penyebab marah, tanda dan
keperawatan gejala yang dirasakan, PK yang dilakukan,
selama 6x akibat PK
pertemuan - Latih cara mengontrol PK secara fisik
diharapkan SP II: Latihan mengontrol perilaku kekerasan
pasien dapat dengan obat
mengontrol - Evaluasi jadwal harian klien untuk cara
perilaku mnecegah marah yang sudah dilatih
kekerasan - Latih pasien konrol PK dengan cara minum
dengan kreteria obat secara teratur dengan prinsip lima
benar
hasil : SP III: Latihan mengontrol PK secara
sosial/verbal
- Membina
hubungan - Evaluasi jadwal harian untuk 2 cara fisik
saling - Latih kontrol PK dengan cara ungkapkan
percaya rasa marah secara verbal: menolak dengan
- Pasien baik, mengungkapkan perasaan dengan
dapat baik.
menyebutk - Susun jadwal latihan mengungkapkan
an marah secara verbal
penyebab
PK
- Pasien
dapat SP IV: Latihan mengontrol PK secara spiritual
menyebutk
an tanda - Diskusikan hasil latihan mengontrol PK
gejala PK secara spritual
- Pasien - Latih Shalat dan berdoa
dapat - Buat jadwal latihan shalat dan berdoa
mengidentif
ikasi PK
yang
dilakukan
- Pasien
dapat
mengidentif
ikasi akibat
PK
- Pasien
menyebutk
an cara
mengontrol
PK
- Pasien
mampu
memprakte
kkan
latihan cara
mengontrol
PK dengan
nafas
dalam,
pukul
bantal atau
kasur,
secara
verbal, sec
ara spiritual
dan
penggunaan
obat dengan
benar
Setelah SP I:
dilakukan - Diskusikan kemampuan dan aspek positif
tindakan yang dimiliki klien
keperawatan - Bantu klien menilai kemampuan yang masih
selama 4x dapat digunakan
pertemuan - Bantu klien memilik/menetapkan
diharapkan kemampuan yang akan dilatih
SP II:
pasien dapat
mengontrol - Latih klien melakukan kegiatan lain yang
harga diri sesuai dengan kemampuan klien dan
rendah dengan menyusun rencana tindakan.
kreteria hasil :
- Membina
hubungan
saling
percaya
- Pasien
dapat
menyebutk
an
penyebab
HDR
- Pasien
dapat
menyebutk
an tanda
gejala HDR
- Pasien
dapat
mengidentif
ikasi HDR
yang
dialami
- Pasien
dapat
mengidentif
ikasi akibat
HDR
- Pasien
menyebutk
an cara
mengatasi
HDR
- Pasien
mampu
memprakte
kkan
latihan cara
mengontrol
HDR
S:
Sp III :
- klien mengatakan dapat mengontrol
Latihan mengontrol PK
emosinya dengan cara fisik (nafas
secara verbal
dalam)
Evaluasi jadwal harian
- Klien mengatakan terapi musik sudah
untuk dua cara fisik
dilakukan sesuai dg jadwal klien sendiri
Latihan megungkapkan
- Klien mengatakan mau latihan bicara
rasa marah secara verbal, yang baik ( menolak dg baik jika ada yg
menolak dengan baik, menyuruh dan meminta dengan baik
mengungkapkan perasaan tanpa marah dengan nada suara yg
dengan baik. rendah serta tidak menggunakan kata-
Susun jadwal latihan kata yg kasar)
mengungkapkan marah
secara verbal O:
- klien tampak senang, klien mampu
mendemontrasikan cara fisik II dengan
baik tanpa bimbingan.
A: SP III tercapai.
P:
Pp :
- lanjutkan SP IV
- Diskusikan hasil latihan mengontrol
perilaku kekerasan secara fisik, dan
sosial/ verbal.
Pk :
- Latihan sholat/ berdo’a
- Buat jadwal latihan sholat/ berdo’a
(………………….) (…………………)