FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH KEMITRAAN PKK TENTANG ASI EKSKLUSIF

PENGENALAN TEMPAT
KEBUPATEN :
KECAMATAN :
NAMA PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :
RT / RW :
KETERANGAN KELUARGA
NO.
Rumah (….....) Rumah (….....) Rumah (….....) Rumah (….....)
Nama Kepala
1
Keluarga
Jumlah Anggota
2
Keluarga
Bayi ASI Eksklusif
3
0-6 Bulan
4 Alamat Rumah
PROMOSI KESEHATAN TENTANG ASI EKSKLUSIF
Pengertian ASI
1
Eksklusif
Mamfaat ASI
2
Eksklusif
Cara Pemberian
3
ASI Eksklusif
Kerugian Tidak
4 Memberikan ASI
Eksklusif
Catatan :
Saya / Keluarga yang bertanda tangan dibawah ini telah mendapatkan Penyuluhan Kesehatan tentang ASI Eksklusif dari kader PKK Desa dengan jelas baik mamfaat serta kerugian tidak memberikan ASI Eksklusif pada
keluarga / anak kami. Maka dengan ini saya / keluarga memberikan pernyataan bahwa siap memberikan ASI Eksklusif pada Anak-anak kami dengan itu kami mendukung Program Keluarga Sehat dan Mencegah Stunting di
Kabupaten Tanah Bumbu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan keinginan dari saya sendiri dan keluarga.

Kader PKK 1.Kepala Keluarga :……………………..

2.Kepala Keluarga :……………………..
3.Kepala Keluarga :……………………..
(……………………….) 4.Kepala Keluarga :……………………..