Formulir Pendaftaran Calon Anggota KAK3RS

I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Hendra Prapto, S.Kep., M.Sc
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonokerto, 06 Agustus 1977
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pendidikan Formal : S2 Ilmu Kesehatan Kerja
5. Kompetensi K3 : (1) Ahli K3 Umum Kemenaker
(Pilih Salah Satu Bila Ada ) (2) Ahli K3 Faskes/RS BNSP
6. Nama RS : RSUD Undata Sulawesi Tengah
7. Alamat RS : Jl. RE Martadinata Kel. Tondo
Palu Timur
8. Jabatan dalam K3 RS : Pengelola K3RS

9. No HP /WA aktif : 085241028938

10. e-mail aktif : hendra.prapto77@gmail.com

II. Riwayat Training /Workshop Bidang K3 ( Umum dan RS )

Tahun Institusi penyelenggara Materi Pelatihan
2016 Mitra Diklat Jogyakarta K3RS

Bersama surat ini saya menyatakan akan sanggup memenuhi ketentuan

organisasi yang telah disepakati bersama dalam AD dan ART organisasi

Palu, 30 Desember 2017

(Hendra Prapto, S.Kep., M.Sc)