INSTRUMEN SUPERVISI 8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

STANDAR ISI DAN STANDAR KOMPETESI LULUSAN

Nama Madrasah : …………………………

Nama Kepala Madrasah : …………………………
Alamat Madrasah/Kota : …………………………

Skor
No Aspek No Indikator & Sub Indikator
0 1 2 3 4
1 Kepemilikan 1 Dokumen KTSP berlaku dg disahkan
Dokumen KTSP Kepala Madrasah dengan pertimbangan
Komite & diketahui Kasi/Kabid
Mapenda
2 KTSP disusun dg mempertahankan
acuan operasional yang terdiri atas:
a. agama
b. peningkatan iman & taqwa serta
akhlak mulia
c. persatuan nasional & nilai
kebangsaan
d. .............
3 Proses penyusunan Dokumen:
a. membentuk Tim KTSP disertai uraian
tugas masing-masing
b. ………….
2 Komponen KTSP 4 4.1 Visi, Misi dan Tujuan Satuan
pendidikan & Strategi
4.2 Struktur & Muatan Kurikulum
4.3 Kalender Pendidikan
4.4 Penyusunan Pengembagan Silabus
4.5 Ada program penigkatan mutu
lulusan

Jumlah skor : …………… NILAI : ……………

KRITERIA : …………….

Jumlah  Skorx100%
Nilai 
Skor  Maksimum

Keterangan: Skor 86 – 100% Baik Sekali

71 – 85% Baik
55 – 70% Cukup
> 55% Kurang
…………………………..
Pengawas Pembina
 INSTRUMEN SUPERVISI 8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
STANDAR PROSES

Nama Madrasah : …………………………

Nama Kepala Madrasah : …………………………
Alamat Madrasah/Kota : …………………………

Skor
No Aspek No Indikator & Sub Indikator
0 1 2 3 4
1 Perangkat 1 Ada rencana pelaksanaan pembelajaran
Pembelajaran (RPP) yang dikembangkan dari silabus
oleh setiap guru yang sesuai dengan
standar proses
2 Subtansi RPP sekurang-kurangnya
memuat tujuan, materi, metode,
kegiatan pembelajaran (tatap muka,
eksploarsi, elaborasi, konfirmasi),
sumber belajar & penilaian hasil belajar
(tes, penugasan terstruktur & tugas
mandiri tidak terstruktur)
3 ………….
2 Proses Pembelajaran 4 Menerapkan 4 persyaratan yaitu:
perencanaan, pelaksanaan, penialian &
tindak lanjut
5 Menerapkan kegiatan pendekatan tatap
muka, kegiatan terstruktur & kegiatan
mandiri tidak terstruktur
6

Jumlah skor : …………… NILAI : ……………

KRITERIA : …………….

Jumlah  Skorx100%
Nilai 
Skor  Maksimum

Keterangan: Skor 86 – 100% Baik Sekali

71 – 85% Baik
55 – 70% Cukup
> 55% Kurang
…………………………..
Pengawas Pembina
 INSTRUMEN SUPERVISI 8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
STANDAR PENILAIAN

Nama Madrasah : …………………………

Nama Kepala Madrasah : …………………………
Alamat Madrasah/Kota : …………………………

Skor
No Aspek No Indikator & Sub Indikator
0 1 2 3 4
1 Perangkat Penilaian 1 Ada rancanagan, jadual pelakasanaan
apenilaian & remidial
2 Adanya rancangan jadual pelaksanaan
penilaian dan program pengayaan
3 ………….
2 Pelaksanaan 4 Penilaian dilakukan sepanjang semester
Penialian 5 Teknik penilaian seuai dengan
kompetensi dasar yang harus dikuasai
siswa ....
6 .......
3 Hasil Penilaian 7 Peserta didik minimal mencapai batas
KKM
8 Rerata nilai UN 3 tahun terakhir
minimum 7,00
9 ..............

Jumlah skor : …………… NILAI : ……………

KRITERIA : …………….

Jumlah  Skorx100%
Nilai 
Skor  Maksimum

Keterangan: Skor 86 – 100% Baik Sekali

71 – 85% Baik
55 – 70% Cukup
> 55% Kurang
…………………………..
Pengawas Pembina
 SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN
(BERDASARKAN STANDAR PROSES)

Nama Madrasah : …………………………

Nama Guru : …………………………
Pangkat Golongan : …………………………
Mata Pelajaran : ........................................ Jumlah Jam Tatap Muka:
sertifikasi : .......................................

Kondisi Skor
Komponen Administrasi
No Keterangan Kesesuaian
Pembelajaran Ya Tidak 1 2 3 4
1 Program tahunan 4 = Baik Sekali
2 Program semester
3 = Baik
3 Silabus
4 RPP 2 = Cukup
5 Kalender Pendidikan 1 = Kurang
6 Jadual tatap Muka
7 Agenda Harian
8 Daftar Nilai
9 KKM
10 Ansensi Siswa

Jumlah skor : …………… NILAI : ……………

KRITERIA : …………….

Jumlah  Skorx100%
Nilai 
Skor  Maksimum

Keterangan: Skor 86 – 100% Baik Sekali

71 – 85% Baik
55 – 70% Cukup
> 55% Kurang

Tindak lanjut:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

…………………………..
Pengawas Pembina
 SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(BERDASARKAN STANDAR PROSES)

Nama Madrasah : …………………………

Nama Guru : …………………………
Pangkat Golongan : …………………………
Mata Pelajaran : ........................................ Jumlah Jam Tatap Muka:
sertifikasi : .......................................

Kondisi Skor
Sub Komponen & Butir
No Keterangan Kesesuaian
Komponen (Tatap Muka) Ya Tidak 1 2 3 4
KEGIATAN 4 = Baik Sekali
PENDAHULUAN
3 = Baik
a. Menyiapkan peserta didik
b. Melakukan Apersepsi 2 = Cukup
c. Menjelaskan KD & 1 = Kurang
1 Tujuan yang ingin dicapai
d. Menyampaikan cakupan
materi & penjelasan uraian
kegiatan sesuai
silabus/kesiapan bahan
ajar
KEGIATAN INTI
PEMBELAJARAN
2 A. Eksplorasi
B. Elaborasi
C. Konfirmsi
3 PENUTUP
JUMLAH SKOR

Jumlah skor : …………… NILAI : ……………

KRITERIA : …………….

Jumlah  Skorx100%
Nilai 
Skor  Maksimum

Keterangan: Skor 86 – 100% Baik Sekali

71 – 85% Baik
55 – 70% Cukup
> 55% Kurang

Tindak lanjut:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

………………………….. ………………………
Pengawas Pembina Guru Mata Pelajaran
 FORMAT PRA OBSERVASI SUPERVISI KLINIS

Nama Sekolah :
Nama Guru :
NIP :
Mata Pelajaran :
Semester/Kelas :
Tahun Pelajaran :
Hari/Tanggal :
Waktu :

NO ASPEK PRS SUPERVISI CATATAN

1 Masalah
2 Masalah yang dihadapi siswa
3 Kompetensi yang ingin dicapai siswa
4 Materi pokok pembelajaran
5 Tujuan pembelajaran
6 Langkah-langkah pembelajaran
7 Media yang akan digunakan
8 Sistem penilaian yang akan digunakan
9 Tindak lanjut

Kesimpulan:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

....................., ........................ 20..........

Guru. Pengawas .....................

................................................. .............................................................
NIP/NIY. NIP.
 FORMAT oBSERVASI SUPERVISI KLINIS

Nama Sekolah :
Nama Guru :
NIP :
Mata Pelajaran :
Semester/Kelas :
Tahun Pelajaran :
Hari/Tanggal :
Waktu :

dokumen/Alat peraga/Media yang digunakan oleh

guru: ..................................................................... .................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................

Aktivitas
NO ASPEK Keterangan
Guru Siswa
A Kegiatan Pendahuluan
Mengkondisikan siswa (apersepsi, motivasi,
dan/atau yang lainnya)
Menyampaikan SK-KD/indikator/tujuan
pembelajaran
B Kegiatan inti (bagaimana siswa belajar)
C Kegiatan Penutup
Refleksi
Membuat rangkuman/kesimpulan
Post test
Menentukan tindak lanjut

Kesimpulan:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

....................., ........................ 20..........

Mengetahui
Kepala Madrasah ............... Guru. Pengawas .....................

................................................. .................................. ...........................................................

NIP/NIY. NIP/NIY. NIP.
 FORMAT POST SUPERVISI KLINIS

Nama Sekolah :
Nama Guru :
NIP :
Mata Pelajaran :
Semester/Kelas :
Tahun Pelajaran :
Hari/Tanggal :
Waktu :

NO TEMUAN REKOMENDASI/BALIKAN KETERANGAN

1 Persiapan Pembelajaran

2 Pelaksanaan Pembelajaran
a. Guru
b. Siswa

3 Lainnya

Kesimpulan:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

....................., ........................ 20..........

Guru. Pengawas .....................

................................................. .............................................................
NIP/NIY. NIP.
 SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN
(BERDASARKAN STANDAR PROSES)

Nama Madrasah : …………………………

Nama Guru : …………………………
Pangkat Golongan : …………………………
Mata Pelajaran : ........................................ Jumlah Jam Tatap Muka:
sertifikasi : .......................................

Kondisi Skor
Komponen Penilaian
No Keterangan Kesesuaian
Pembelajaran Ya Tidak 1 2 3 4
1 Ada buku Nilai/Daftar Nilai 4 = Baik Sekali
Melaksanakan Tes
2 3 = Baik
(kognitif): UH, UTS, UAS
3 Penugasan Terstruktur (PT) 2 = Cukup
Kegiatan Mandiri Tidak 1 = Kurang
4
Terstruktur (KMTT)
Melaksanakan penilaian
5
keterampilan (psikomotor)
Melaksanakan Penilaian
6
Afektif akhlak Mulia
Melaksanakan Penilaian
7
Afektif Kepribadian
8 Program & Pelaksanakan
Remedia
9 Analisis Hasil Ulangan
10 Bank Soal/Instrumen Tes
JUMLAH SKOR

Jumlah skor : …………… NILAI : ……………

KRITERIA : …………….

Jumlah  Skorx100%
Nilai 
Skor  Maksimum

Keterangan: Skor 86 – 100% Baik Sekali

71 – 85% Baik
55 – 70% Cukup
> 55% Kurang

Tindak lanjut:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

………………………….. ………………………
Pengawas Pembina Guru Mata Pelajaran