Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN PENANGGUHAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL

(UKT)

Yth. Ketua Lembaga Kemahasiswaan


Institut Teknologi Bandung
di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua dari:


Nama : Venno Akbar Fathurrochman
NIM : 12916019
Program Studi : Oseanografi
Fakultas/Sekolah : Fakultas Ilmu dan Teknologi Kebumian
Alamat Surel : akbarvenno1@gmail.com
No. Telepon : 085774614825
Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan pembayaran administrasi
pendidikan untuk
Semester : 7 (tujuh)
Jumlah SKS :…
Besar UKT : Rp8.000.000,00 (empat juta rupiah)
Karena alasan : ……………………………………
Dan selanjutnya akan dilunasi pada tanggal … bulan ……… tahun 2019.
Demikian permohonan ini dibuat dan apabila di kemudian hari pembayaran UKT tidak
dilunasi sesuai dengan waktu yang telah ditentukan, maka saya siap menanggung risiko sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan oleh Lembaga Kemahasiswaan ITB.

Cirebon, …………………….
Orang Tua Pemohon (Mahasiswa)

Materai
6000

Anda mungkin juga menyukai