Tanda Terima Barang

TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Surat Izin Praktek

(SIP)dokter atas nama:
1. dr. Salam, SpB

2. dr. Erman Fauzi, SpPD
3. dr. H.R.Roseno Sarjanto, Sp.OG
4. dr. Mufti Andri, Sp. An
5. dr. Gusri Kusuma Wardhani, Sp. M
6. dr. Evalazny Lubis, Sp. Rad
7. dr. Yogi Fernando
8. dr. Riri Pratiwi
Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.
Duri, 14 April 2016
Yang Menerima, Hormat Kami,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BARANG
Bersama ini kami serahkan barang
1. dr. Teddy Ardan, Sp.A

kasih.
Duri, 24Juli 2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(SIP)dokter dan apoteker atas nama:
1. dr. Fitry Adelia Sy, M.Ked (DV), SpDV

2. dr. Hamdriansyah Siagian, SpOT
3. Yoshika Syafitri, S.Si. Apt

kasih.
Duri, 18Agustus 2016
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan Asli Surat Tanda Registrasi Dokter (STR)dokter
yaitu sebagai berikut:
Nama Lengkap : dr. Gustri Kusuma Wardhani, Sp.M

Alamat ( Sesuai KTP ) : Jl. Padang Pasir VIII No: 8, Padang Pasir, Sumbar
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta Pusat, 22 Agustus 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 05 Desember 2009
Nomor STR : 1321603315078194

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BARANG
Bersama ini kami serahkan seragam futsal RSU Mutiasari kepada dr Muhammad
Yusuf (Ashalina Club) dengan rincian sebagai berikut :
No. Keterangan Jumlah(Pcs)

1 Baju Pemain 11
2 Celana Pemain 9
3 Baju Kiper 1
4 Celana Kiper 1
Demikian surat tanda-terima ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Duri, 06 September 2019
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
(dr. Muhammad Yusuf) (Rindu Vatika Putri, Amd. K3)

TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Rekom UPTD Kesehatan

Puskesmas yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Praktek (SIP)
dokter yaitu atas nama:
1. dr. Dasrinal, Sp. M

kasih.
Duri, 04Februari 2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Surat Izin Praktek (SIP)
dokter kepadaBadan Penanaman Modan dan Pelayanan Perizinan Terpadu
(BPMP2T) di Bengkalis yaitu atas nama:
1. dr. Erman Fauzi, Sp.PD

3. dr. Darwin, Sp.OG
4. drg. Mona Lolita
5. dr. Antoni Safri

kasih.
Duri, 15November 2016
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. dr. Teddy Ardan, SpA

2. dr.Firdaus Saputra

kasih.
.
Duri, 09Januari2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan IDI yang merupakan salah
satu syarat dari Surat Izin Praktek (SIP) dokter yaitu atas nama:
1. dr. Dasrinal, Sp.M

2. dr. Ahmad Dharobi

kasih.
Duri, 04 Februari 2017
Yang Menerima
(……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Puskesmas yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Praktek (SIP)dokter
yaitu atas nama:


kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)
PerawatkepadaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama:
A. PERAWAT
1. Sarini Akmal, Amd.Kep
2. Rapi Kumala Dewi, Amd. Kep
3. Assami Abbas, Amd.Kep
4. Syofia Bakti, Amd.Kep
5. Hadi Syahrizal, AMK.An
B. BIDAN
1. Mega Mustika Sari, Amd.Keb
2. Hayati, Amd.Keb
3. Resi Natalia, Amd.Keb
4. Syafitri Yuni, Amd.Keb
5. Sukur Tri Yuli, Amd.Keb
6. Wiwit Oktavia, Amd.Keb
7. Multia Mardalena, Amd.Keb
8. Artika Apriyola, Amd.Keb

kasih.
Duri, 27Februari2017

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bidan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu (DPMPSP)
di Bengkalis yaitu atas nama:

2. Hayati, Amd.Keb

kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu (DPMPSP)
A. Dokter Umum :
1. dr.Mica Febiyanti
B. Dokter Spesialis :
2. dr. Intan Yuliasari, M.SC,Sp.S
3. dr. Harry Riadi, Sp.PK
4. drg. Diki Hedrian, Sp.BM
5. dr. Rakhma Trin Suciati, Sp.A
C. Asli STR Dokter A/N dr. Erman Fauzi, Sp.PD

(Syarat-syarat lainnya sudah diserahkan)

kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas permohonan pencabutan Surat Tanda

Register (STR) Dokter kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu (DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Ichsan Fahmi, Sp.OT dengan
syarat-syarat sebagai berikut :
1. SIP Asli.
2. Surat Pernyataan.
3. Surat Keterangan Direktur.

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
A. Dokter Umum :

kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkasSurat Izin Praktek (SIP) Dokter kepada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu (DPMPSP) di Bengkalis yaitu
atas nama:
A. Dokter Umum :

kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan AsliSurat Tanda Registrasi Dokter (STR)dokter

Nama Lengkap : drg. Khairiati

Alamat ( Sesuai KTP ) : Jl. Pelabuhan Baru, Kel. Bagan Barat Kec.
Bangko, Kab Rohil
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkalis/ 5 Oktober 1991
Tahun Lulus : 20 Agustus 2016
Nomor STR : 1322100116177927

kasih.
Duri, 15Juni 2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
dokter kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu(DPMPSP)
1. dr. Ferianto, M.Sc, Sp. An
Demikian surat tanda-terima ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
.
Duri, 30 Agustus 2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Nama Lengkap : dr. Wulan Sasmeita, Sp.A

Alamat ( Sesuai KTP ) : Jl. Perum Bukit Cemara Tujuh III//81-Kota
Malang
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru/22 Juni 1983
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 3521201215097398

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Rekomendasi Organisasi

Profesi(IDI)yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Praktek
(SIP)dokter Spesialis yaitu atas nama:
1. dr. Hermadia, Sp.PD

kasih.
Duri, 13 Desember2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Profesi(IDI) yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Praktek
(SIP)dokter Umum yaitu atas nama:
1. dr. Devi Marthy.K

kasih.
Duri, 19 Desember 2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Rekomendasi UPTD

Kesehatan Puskesmas yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Praktek
(SIP)dokter Spesialis dan Dokter Umum yaitu atas nama:
1. dr. Hermadia, Sp.pd


kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Kesehatan Puskesmas yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Kerja
Bidanyaitu atas nama:
1. Dini Puspita, SST
2. Ari Susilayani, Amd.Keb
3. Anna Khairani Siregar, Amd. Keb
4. Marlina Royati Hutahaean,AM.Keb
5. Agustika Mulyawaty,Amd.Keb
6. Widya Astuti,Amd.Keb
7. Dina Maryana Tampubolon, Amd.Keb
8. Olivia Puspita Sari,Amd.Keb
9. Haryati, Amd.Keb
10. Hotnida Elysabeth Silalahi, Amd.Keb
11. Riska Atmajawati, Amd.Keb
12. Arini Novery, Amd.Keb
13. Weli Julifasari, AM. Keb
14. Geny Pratiwi, A.Md.Keb
15. Ranti Puspa Sari, A.Md.Keb
16. Yuliani, A.Md.Keb
17. Halimah Rahmayni, Amd.Keb
18. Everyda, Amd.Keb

kasih.
Duri, 12 Januari 2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Perawatyaitu atas nama:
1. Ns. Asmaul Husni, S.Kep
2. Sislawati, Amd.Kep
3. Herman, Amd.Kep
4. Ns.Apri Nur Ramadhani, S.Kep
5. Karnoto, Amd.Kep
6. Sri Nuriana, AMK
7. Iwan, AM, Kp

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Penunjang Medis yaitu atas nama:
1. Fitra Yeni, S.Si
2. Elsa Franika, Amd.RMIK
3. Yuli Putri Wahyuni, Amd.RMIK
4. Siska Amelia, Amd. Gz
5. Nelda Nengsih, AMAF
6. Nurul Arisanty. hrp, SKM
7. Laela Turrahmah, Amd.Si

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bidan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu(DPMPSP)
9. Haryati, Amd.Keb
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Perawat kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama:
3. Herman, Amd.Kep
5. Karnoto, Amd.Kep
6. Sri Nuriana, AMK
7. Iwan, AM, Kp
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Penunjang Mediskepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
1. Fitra Yeni, S.Si
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Umum kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas namadr. Devy Marthy. Kdengan syarat-
syarat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan bermatrai.
2. Fotokopi STR Legalisir.
3. Fotokopi Ijazah Legalisir.
4. Surat pernyataan tempat praktek.
5. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek.
6. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 3 Lembar.
7. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi.
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
10. Fotokopi Izin Sarana Rumah Sakit.
11. Surat Rekomendasi UPTD Kesehatan Puskesmas.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Spesialiskepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas namadr. Hermadia, Sp.Pddengan
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Profesi(PPNI) yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Kerja
(SIK)Perawat yaitu atas nama :
3. Herman, Amd.Kep
5. Karnoto, Amd.Kep
6. Sri Nuriana, AMK
7. Iwan, AM, Kp
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Profesi(IBI) yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Kerja (SIK)Bidan
yaitu atas nama :
9. Haryati, Amd.Keb
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. dr. Novra Tilova

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Profesi (IDI) yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Praktek (SIP)
dokter Spesialis yaitu atas nama:
1. dr. Rusdayani, Sp.M

2. dr. Yuli Cardo Ardiles, Sp.PD

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


3. dr. Novra Tilova

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Surat Izin Praktik

(SIP)Dokter Spesialis dan Dokter Umumkepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Satu Pintu(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama:

3. dr. Novra Tilova
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Spesialis kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Yuli Cardo Ardiles, Sp.PD
dengan syarat-syarat sebagai berikut :
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
12. Izin atasan RSUD Duri.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Rusdayani, Sp.M dengan syarat-
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Umumkepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Novra Tilova dengan syarat-syarat
sebagai berikut :
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


kasih.
Duri, 01 Agustus2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Spesialiskepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Surya Hajar Fitria Dana, Sp.PK
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri, 8 Maret 2018

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Ichsan Fahmi, Sp.OT dengan
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
12. Izin atasan RSUD Mandau.
kasih.
Duri, 8 Maret 2018

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. dr. Bima Nazir

kasih.
Duri, 23 April2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Spesialiskepada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Romaito Nasution, Sp.P dengan
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri, 10 Juli 2018

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Perawatkepada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama Perawat :
1. Ns. Zerly Nova Maisarah, S.Kep
2. Harry Azzali, Amd. Kep
3. Ns. Nurfadila, S.Kep
4. Rifdhol Aulia, Amd.Kep
kasih.
Duri, 10 Juli 2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bidankepada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu (DPMPSP)
di Bengkalis,yaitu atas nama Bidan :
1. Reski Mustika Sari, AM. Keb
2. Shinta Safharingga, AM. Keb
3. Delva Sartika, AM. Keb
4. Rica Rosalyn, AM.Keb
5. Dewi Purwani, AM.Keb
6. Eni Kurnia Wati, A.Md.Keb
7. Nurbaini,Amd. Keb
8. Ermayeni, AM.Keb
9. Dian Gustina, A.Md.Keb
kasih.
Duri, 10 Juli 2018

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

dokter Umum yaitu atas nama:
1. dr. Syarafina Raihan

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. dr. Dina Ramsky, Sp.Rad

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Perawat yaitu atas nama:
1. Nurhayani, A.Md.Kep
2. Fadli, AMK
3. Ns. Putri Haryani, S. Kep

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Bidan yaitu atas nama:
1. Ariyani Purnawira, Amd. Keb

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Masrullah, AMK
2. Fadli, AMK

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Spesialis kepada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Syarafina Raihan dengan syarat-
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. Ariyani Purnawira, Amd.Keb
3. Ermayeni, AM. Keb
4. Nurbaini, Amd.Keb
8. Delva Sartika, AM.Keb
9. Shinta Safharingga,AM.Keb
10. Reski Mustika Sari, AM.Keb
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Perawat kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis,yaitu atas nama Perawat :
2. Fadli, AMK
4. Ns. Zerly Nova Maisarah, S. Kep
5. Harry Azzali, Amd.Kep
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Penunjang Medis kepada kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu (DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama:
1. Dian Novita Duri, Amd.Ak
2. Siska Elvita, S.Si
3. Paruhum Ahmad Daulay, A.Md. Rad
kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Dewi Sriyanti, A.Md.Keb.
2. Fitri Eci, Amd.Keb.
3. Dwi Sesvo Rahmalia, Amd.Keb.
4. Indah Purnama Sari, Amd.Kep.
5. Ns.Erni Rahmayanti, S.Kep.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Essy Afnal.
2. Tipa Purnama Ayu, S.S.T.
3. Ardi Suhendra.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Fitria Laila Zahra, A.Md.Keb.
2. Lenni Rahmi, Amd.Keb.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Penunjang Medis dan Perawat yaitu atas nama:
1. Lusi Anggraini, Amd.Rad.
2. Aisyah Hidayati, A.Md.AK.
3. Rahmi Yunita, A.Md.AK.
4. Witari Amalia, A.Md.A.K’
5. Riska, Amd.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Permohonan Supervisi

yaitu atas nama:
1. dr. Kobal Sangaji, Sp.KFR.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Hermadia, Sp.PD dengan syarat-
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. Ardi Suhendra
2. Essy Afnal
3. Tipa Purna Ayu, S.S.T
4. Witari Amalia, A.Md.A.K
5. Rahmi Yunita, A.Md.A.K
6. Aisyah Hidayati,A.Md.A.K

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Izin Sertifkat Layak

Fungsi (SLF) kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bengkalis
1. Surat Permohonan Rekom Sertifikat Layak Fungsi (SLF) bermatrai.
2. Fotocopy KTP.
3. Fotocopy Company.
4. Fotocopy SHM.
5. Fotocopy PBB.
6. Fotocopy IMB.
7. Fotocopy NPWP.
8. Fotocopy UKL-UPL.
9. Fotocpy Denah Gambar.
10. Fotocopy Izin Lingkungan.
11. Fotocopy Izin Operasional.
12. Fotocopy Kerja Sama Limbah B3
13. Fotocopy Surat Pernyataan Sampah Dengan Dinas Pasar.
14. Fotocopy Surat Laik Operasi (SLO).
15. Fotocopy Damkar.
16. Fotocopy Gambar Dan Data Instalasi Listrik.
17. Fotocopy Denah Single Line Instansi.
18. Fotocopy Gambar Perencanaan RSIA Mutia Sari.
19. Gambar Bangunan Mutia Sari.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Nurmala Sari, Amd.Keb.
2. Ika Cahya Utami, Amd.Keb.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Perwat yaitu atas nama:
1. Mimi Liana, Amd.Kep.
2. Siti Nadzirah,S.Kep.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Farmasi yaitu atas nama:
1. Azna Nimita, S.Farm.
2. Nengsi Rahayu, A.Md.Farm.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Berkas-berkas yang merupakan salah satu dokumen dari RSU Mutia Sari yaitu:
1. Gambar Perencanaan Rumah Sakit Ibu & Anak (RSIA) Mutia Sari.
2. Dokumen Perencanaan Rumah Sakit Mutia Sari.
Demikian surat tanda-terima ini kami buat, kami ucapkan terima kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Hanifah Putri, Amd.Keb.
2. Nurhelinda Rizda, Amd.Keb.
Demikian surat tanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. Fadli, AMK.
2. Ns. Erni Rahmayanti, S.Kep.
4. Masrullah, AMK.
5. Riska, Amd.Kep.
6. Mimi Liana, Amd. Kep.
7. Ns. Siti Nadzirah, S.Kep.
kasih.
.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
di Bengkalis,yaitu atas nama :
1. Nurhelinda Rizda, Amd.Keb
2. Hanifah Putri, Amd.Keb
3. Dewi Sriyanti, AM. Keb
4. Fitri Eci, Amd.Keb
5. Dwi Sesvo Rahmalia, Amd.Keb
6. Lenni Rahmi, Amd.Keb
7. Fitria Laila Zahra, A.Md.Keb
8. Ika Cahya Utami, Amd.Keb
9. Nurmala Sari,Amd.Keb
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Farmasi dan Apoteker kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu (DPMPSP) di Bengkalis,yaitu atas nama :
1. Nengsi Rahayu, A.Md. Farm.
2. Azna Nimita, S. Farm.
3. Dona Fitria A.Md. Farm.
4. Nindywaii Honolhulu, S. Farm.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Penunjang Medis kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis,yaitu atas nama :
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
dr.Ruri Gusandi,Sp.B kepada Asisten Poli Bedah ,yaitu :
1. Surat Permohonan SIP.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIK) Bidan yaitu atas nama:
1. Yosi Annesya,Amd.Keb.
2. Winda Nilam Sari,A.Md.Keb.
3. Sri Deviyani,A.Md.Keb.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIK) Perawat yaitu atas nama:
1. Ns. Warman,S.Kep.
2. Wulandari Oktavia,S.Tr.Kep.
3. Rapi Kumala Dewi,A.Md.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. dr. Ruri Gusandi, Sp.B

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
satu syarat dari Surat Izin Praktek (SIP)dokter yaitu atas nama:

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. dr. Septia Wahyuni Harahap.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIK) Farmasi yaitu atas nama:
1. Siti Rohani, S.Farm.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Kiki Fatma Sari,S.Tr.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Ruri Gusandi,Sp.B dengan syarat-
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan yang merupakan salah satu
syarat dari Surat Izin Praktek (SIP) dr.Rusdayani,Sp.M yaitu :
1. Surat Permohonan.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. dr. Fariz Nurul Huda.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. dr. Puji Artanti.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIP)dokter atas nama:
9. dr. Salam, SpB

10. dr. Erman Fauzi, SpPD
12. dr. Mufti Andri, Sp. An
13. dr. Gusri Kusuma Wardhani, Sp. M
14. dr. Evalazny Lubis, Sp. Rad
15. dr. Yogi Fernando
16. dr. Riri Pratiwi

kasih.
Duri, 14 April 2016
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

kasih.
Duri, 24Juli 2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIP)dokter dan apoteker atas nama:
4. dr. Fitry Adelia Sy, M.Ked (DV), SpDV

5. dr. Hamdriansyah Siagian, SpOT
6. Yoshika Syafitri, S.Si. Apt

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Nama Lengkap : dr. Gustri Kusuma Wardhani, Sp.M

Alamat ( Sesuai KTP ) : Jl. Padang Pasir VIII No: 8, Padang Pasir, Sumbar
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta Pusat, 22 Agustus 1972
Tahun Lulus : 05 Desember 2009
Nomor STR : 1321603315078194

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. dr. Erman Fauzi, Sp. PD

kasih.
Duri, 07Nopember 2016
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

2. dr. Dasrinal, Sp. M

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
6. dr. Erman Fauzi, Sp.PD

8. dr. Darwin, Sp.OG
9. drg. Mona Lolita
10. dr. Antoni Safri

kasih.
Duri, 15November 2016
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
3. dr. Teddy Ardan, SpA

4. dr.Firdaus Saputra

kasih.
.
Duri, 09Januari2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
satu syarat dari Surat Izin Praktek (SIP) dokter yaitu atas nama:


kasih.
Yang Menerima
(……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Puskesmas yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Praktek (SIP)dokter
yaitu atas nama:


kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
PerawatkepadaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama:
C. PERAWAT
6. Sarini Akmal, Amd.Kep
7. Rapi Kumala Dewi, Amd. Kep
8. Assami Abbas, Amd.Kep
9. Syofia Bakti, Amd.Kep
10. Hadi Syahrizal, AMK.An
D. BIDAN
10. Hayati, Amd.Keb

kasih.
Duri, 27Februari2017

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

10. Hayati, Amd.Keb

kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
D. Dokter Umum :
E. Dokter Spesialis :
F. Asli STR Dokter A/N dr. Erman Fauzi, Sp.PD

(Syarat-syarat lainnya sudah diserahkan)

kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas permohonan pencabutan Surat Tanda

Register (STR) Dokter kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu (DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Ichsan Fahmi, Sp.OT dengan
4. SIP Asli.
6. Surat Keterangan Direktur.

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
A. Dokter Umum :

kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkasSurat Izin Praktek (SIP) Dokter kepada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu (DPMPSP) di Bengkalis yaitu
atas nama:
A. Dokter Umum :

kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan AsliSurat Tanda Registrasi Dokter (STR)dokter

Nama Lengkap : drg. Khairiati

Alamat ( Sesuai KTP ) : Jl. Pelabuhan Baru, Kel. Bagan Barat Kec.
Bangko, Kab Rohil
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkalis/ 5 Oktober 1991
Tahun Lulus : 20 Agustus 2016
Nomor STR : 1322100116177927

kasih.
Duri, 15Juni 2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
dokter kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu(DPMPSP)
2. dr. Ferianto, M.Sc, Sp. An
kasih.
.
Duri, 30 Agustus 2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Nama Lengkap : dr. Wulan Sasmeita, Sp.A

Alamat ( Sesuai KTP ) : Jl. Perum Bukit Cemara Tujuh III//81-Kota
Malang
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru/22 Juni 1983
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 3521201215097398

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Profesi(IDI)yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Praktek

kasih.
Duri, 13 Desember2017
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

3. dr. Hermadia, Sp.pd


kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Bidanyaitu atas nama:
27. Haryati, Amd.Keb

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Perawatyaitu atas nama:
10. Herman, Amd.Kep
12. Karnoto, Amd.Kep
13. Sri Nuriana, AMK
14. Iwan, AM, Kp

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

8. Fitra Yeni, S.Si

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bidan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu(DPMPSP)
kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
10. Herman, Amd.Kep
14. Iwan, AM, Kp
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Penunjang Mediskepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
8. Fitra Yeni, S.Si
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Umum kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas namadr. Devy Marthy. Kdengan syarat-
19. Fotokopi KTP.
20. Fotokopi NPWP.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Spesialiskepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas namadr. Hermadia, Sp.Pddengan
19. Fotokopi KTP.
20. Fotokopi NPWP.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Profesi(PPNI) yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Kerja
(SIK)Perawat yaitu atas nama :
10. Herman, Amd.Kep
14. Iwan, AM, Kp
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Profesi(IBI) yang merupakan salah satu syarat dari Surat Izin Kerja (SIK)Bidan
yaitu atas nama :
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

2. dr. Novra Tilova

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

dokter Spesialis yaitu atas nama:


kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


6. dr. Novra Tilova

kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Surat Izin Praktik

(SIP)Dokter Spesialis dan Dokter Umumkepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Satu Pintu(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama:

6. dr. Novra Tilova
kasih.
.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Yuli Cardo Ardiles, Sp.PD
20. Fotokopi KTP.
21. Fotokopi NPWP.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Rusdayani, Sp.M dengan syarat-
20. Fotokopi KTP.
21. Fotokopi NPWP.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Umumkepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Novra Tilova dengan syarat-syarat
sebagai berikut :
19. Fotokopi KTP.
20. Fotokopi NPWP.
kasih.

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


kasih.
Duri, 01 Agustus2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Surya Hajar Fitria Dana, Sp.PK
19. Fotokopi KTP.
20. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri, 8 Maret 2018

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Ichsan Fahmi, Sp.OT dengan
20. Fotokopi KTP.
21. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri, 8 Maret 2018

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

2. dr. Bima Nazir

kasih.
Duri, 23 April2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Dokter Spesialiskepada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr. Romaito Nasution, Sp.P dengan
20. Fotokopi KTP.
21. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri, 10 Juli 2018

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Perawatkepada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
(DPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama Perawat :
5. Ns. Zerly Nova Maisarah, S.Kep
6. Harry Azzali, Amd. Kep
kasih.
Duri, 10 Juli 2018
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bidankepada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu (DPMPSP)
10. Reski Mustika Sari, AM. Keb
11. Shinta Safharingga, AM. Keb
12. Delva Sartika, AM. Keb
16. Nurbaini,Amd. Keb
17. Ermayeni, AM.Keb
kasih.
Duri, 10 Juli 2018

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

dokter Umum yaitu atas nama:
2. dr. Syarafina Raihan

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

2. dr. Dina Ramsky, Sp.Rad

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

5. Fadli, AMK

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

2. Ariyani Purnawira, Amd. Keb

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

3. Masrullah, AMK
4. Fadli, AMK

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Syarafina Raihan dengan syarat-
19. Fotokopi KTP.
20. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
11. Ariyani Purnawira, Amd.Keb
13. Ermayeni, AM. Keb
14. Nurbaini, Amd.Keb
18. Delva Sartika, AM.Keb
19. Shinta Safharingga,AM.Keb
20. Reski Mustika Sari, AM.Keb
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(DPMPSP) di Bengkalis,yaitu atas nama Perawat :
9. Fadli, AMK
11. Ns. Zerly Nova Maisarah, S. Kep
12. Harry Azzali, Amd.Kep
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
4. Dian Novita Duri, Amd.Ak
5. Siska Elvita, S.Si
6. Paruhum Ahmad Daulay, A.Md. Rad
kasih.
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

6. Dewi Sriyanti, A.Md.Keb.
7. Fitri Eci, Amd.Keb.
8. Dwi Sesvo Rahmalia, Amd.Keb.
10. Ns.Erni Rahmayanti, S.Kep.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

4. Essy Afnal.
5. Tipa Purnama Ayu, S.S.T.
6. Ardi Suhendra.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

3. Fitria Laila Zahra, A.Md.Keb.
4. Lenni Rahmi, Amd.Keb.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Penunjang Medis dan Perawat yaitu atas nama:
7. Aisyah Hidayati, A.Md.AK.
8. Rahmi Yunita, A.Md.AK.
9. Witari Amalia, A.Md.A.K’
10. Riska, Amd.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Permohonan Supervisi

yaitu atas nama:
2. dr. Kobal Sangaji, Sp.KFR.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Hermadia, Sp.PD dengan syarat-
19. Fotokopi KTP.
20. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
7. Ardi Suhendra
8. Essy Afnal
9. Tipa Purna Ayu, S.S.T
10. Witari Amalia, A.Md.A.K
11. Rahmi Yunita, A.Md.A.K
12. Aisyah Hidayati,A.Md.A.K

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Izin Sertifkat Layak

Fungsi (SLF) kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bengkalis
20. Surat Permohonan Rekom Sertifikat Layak Fungsi (SLF) bermatrai.
21. Fotocopy KTP.
22. Fotocopy Company.
23. Fotocopy SHM.
24. Fotocopy PBB.
25. Fotocopy IMB.
26. Fotocopy NPWP.
27. Fotocopy UKL-UPL.
28. Fotocpy Denah Gambar.
29. Fotocopy Izin Lingkungan.
30. Fotocopy Izin Operasional.
31. Fotocopy Kerja Sama Limbah B3
32. Fotocopy Surat Pernyataan Sampah Dengan Dinas Pasar.
33. Fotocopy Surat Laik Operasi (SLO).
34. Fotocopy Damkar.
35. Fotocopy Gambar Dan Data Instalasi Listrik.
36. Fotocopy Denah Single Line Instansi.
37. Fotocopy Gambar Perencanaan RSIA Mutia Sari.
38. Gambar Bangunan Mutia Sari.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

3. Nurmala Sari, Amd.Keb.
4. Ika Cahya Utami, Amd.Keb.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Perwat yaitu atas nama:
3. Mimi Liana, Amd.Kep.
4. Siti Nadzirah,S.Kep.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

Farmasi yaitu atas nama:
3. Azna Nimita, S.Farm.
4. Nengsi Rahayu, A.Md.Farm.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Berkas-berkas yang merupakan salah satu dokumen dari RSU Mutia Sari yaitu:
3. Gambar Perencanaan Rumah Sakit Ibu & Anak (RSIA) Mutia Sari.
4. Dokumen Perencanaan Rumah Sakit Mutia Sari.
Demikian surat tanda-terima ini kami buat, kami ucapkan terima kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

3. Hanifah Putri, Amd.Keb.
4. Nurhelinda Rizda, Amd.Keb.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
8. Fadli, AMK.
9. Ns. Erni Rahmayanti, S.Kep.
11. Masrullah, AMK.
12. Riska, Amd.Kep.
13. Mimi Liana, Amd. Kep.
14. Ns. Siti Nadzirah, S.Kep.
kasih.
.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
10. Nurhelinda Rizda, Amd.Keb
11. Hanifah Putri, Amd.Keb
12. Dewi Sriyanti, AM. Keb
13. Fitri Eci, Amd.Keb
14. Dwi Sesvo Rahmalia, Amd.Keb
15. Lenni Rahmi, Amd.Keb
16. Fitria Laila Zahra, A.Md.Keb
17. Ika Cahya Utami, Amd.Keb
18. Nurmala Sari,Amd.Keb
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Farmasi dan Apoteker kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu
Pintu (DPMPSP) di Bengkalis,yaitu atas nama :
5. Nengsi Rahayu, A.Md. Farm.
6. Azna Nimita, S. Farm.
7. Dona Fitria A.Md. Farm.
8. Nindywaii Honolhulu, S. Farm.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Penunjang Medis kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
dr.Ruri Gusandi,Sp.B kepada Asisten Poli Bedah ,yaitu :
3. Surat Permohonan SIP.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

4. Ns. Warman,S.Kep.
5. Wulandari Oktavia,S.Tr.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

2. Siti Rohani, S.Farm.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

2. Kiki Fatma Sari,S.Tr.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Ruri Gusandi,Sp.B dengan syarat-
19. Fotokopi KTP.
20. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan yang merupakan salah satu
syarat dari Surat Izin Praktek (SIP) dr.Rusdayani,Sp.M yaitu :
3. Surat Permohonan.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. dr. Fariz Nurul Huda.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS


kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
1. dr. Puji Artanti

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. dr. Puji Artanti.

3. dr.Fariz Nurul Huda.

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Rusdayani,Sp.M dengan syarat-
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Ns. M. Hijra Iridhowansyah,S.Kep.
2. Nazirin,A.Md.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Melia Ulfa Amd.Keb.
2. Vitria Dwi Mega Mita Sari,A.Md.Keb.
3. Tiara Arini,Amd.Keb.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Dalili Miftahir Rizki Rambe, AM.Keb.
2. Nila Amalia,A.Md.Keb.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Ns.Reni Agustiani,S.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIK) Analis Kesehatan yaitu atas nama:
1. Rina Gustina,A.Md.AK.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Nurul Astika Pane,Amd.Keb.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIK) Rekam Medik yaitu atas nama:
1. Yuli Putri Wahyuni,Amd.RMIK.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Puji Artanti dengan syarat-syarat
sebagai berikut :
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Septia Wahyuni Harahap dengan
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
(BPMPSP) di Bengkalis yaitu atas nama dr.Fariz Nurul Huda dengan syarat-
8. Fotokopi KTP.
9. Fotokopi NPWP.
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Bersama ini kami serahkan berkas-berkas yang merupakan salah satu syarat dari
Pencabutan STR yaitu atas nama:
1. dr.Ahmad Dharobi.
2. dr. Rahayu.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
4. Melia Ulfa,Amd.Keb.
5. Tiara Arini,Amd.Keb.
6. Vitria Dwi Megaa Mita Sari,Amd.Keb
7. Dalili Mitahir Rizki Rambe,AM.Keb.
8. Nila Amalia,A.Md.Keb
9. Radhiatul Fitri,Amd.Keb.
10. Suci Eft,AM.Keb
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
2. Wulandari Oktavia,STr.Kep
3. Ns.Warman,S.Kep.
4. Ns. Hijra Iridhowansyah, S.Kep.
5. Ns. Reni Agustiani,S.Kep.
6. Nazirin,A.Md.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Rekam Medik kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
1. Yuli Putri Wahyuni,Amd.RMIK.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Metri Ridho,A.Md.Keb.
2. Widia Octavia,A.Md.Keb.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Laela Turrahmah,Amd.Si.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Nofirda Rani,A.Md.Kep.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Reanza Musmulya Putri,A.Md.Farm.
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

1. Az-Zahra Rahayu Septia Ningsih,S.Tr.Keb
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIK) yaitu atas nama:
A. Kesehatan Masyrakat :
1. Nadiyah Chairina,S.K.M
B. Fisioterapi :
1. Nurfadilla,A.Md.Ftr
C. Bidan :
1. Nuriawati Sah Putri Dewi,Amd.Keb
D. Perawat :
1. Lidya Maryeni Fitri,Amd.Kep
kasih.
Duri,

(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS
Nama Lengkap : dr. Salamullah, Sp.B

Alamat ( Sesuai KTP ) : Jl. Sosro No.100 Lk.IX Kec.Medan Tembung
Tempat/Tanggal Lahir : Dumai/13 Nopember 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 1211101315010715

kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)
TANDA-TERIMA BERKAS

(SIK) yaitu atas nama:
A. Bidan :
1. Rahma Diana Noflin, S. Tr.Keb
B. Perawat :
2. Wina Fitriani , A.md.Kep
kasih.
Duri,
(……………………) (……………………)

Tanda Terima Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanda Terima Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANDA-TERIMA BERKAS

Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Surat Izin Praktek

1. dr. Salam, SpB

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 14 April 2016

Yang Menerima, Hormat Kami,

Bersama ini kami serahkan barang

1. dr. Teddy Ardan, Sp.A

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 24Juli 2018

Yang Menerima, Hormat Kami,

1. dr. Fitry Adelia Sy, M.Ked (DV), SpDV

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 18Agustus 2016

Yang Menerima, Hormat Kami,

Nama Lengkap : dr. Gustri Kusuma Wardhani, Sp.M

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 18Agustus 2016

Yang Menerima, Hormat Kami,

No. Keterangan Jumlah(Pcs)

Duri, 06 September 2019

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

(dr. Muhammad Yusuf) (Rindu Vatika Putri, Amd. K3)

Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Rekom UPTD Kesehatan

1. dr. Dasrinal, Sp. M

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 04Februari 2017

Yang Menerima, Hormat Kami,

1. dr. Erman Fauzi, Sp.PD

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 15November 2016

Yang Menerima, Hormat Kami,

1. dr. Teddy Ardan, SpA

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Yang Menerima, Hormat Kami,

1. dr. Dasrinal, Sp.M

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 04 Februari 2017

Bersama ini kami serahkan berkas-berkas pengurusan Rekom UPTD Kesehatan

1. dr. Dasrinal, Sp.M

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 08 Februari 2017

Yang Menerima, Hormat Kami,

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Yang Menerima, Hormat Kami,

1. Mega Mustika Sari, Amd.Keb

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 21Februari 2017

C. Asli STR Dokter A/N dr. Erman Fauzi, Sp.PD

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 27Februari 2017

Yang Menerima, Hormat Kami,

Bersama ini kami serahkan berkas-berkas permohonan pencabutan Surat Tanda

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 06 September 2018

Yang Menerima, Hormat Kami,

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 27Februari 2017

Yang Menerima, Hormat Kami,

Demikian surattanda-terima ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima

Duri, 27Februari 2017

Yang Menerima, Hormat Kami,

Bersama ini kami serahkan AsliSurat Tanda Registrasi Dokter (STR)dokter