30

CONTOH KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

A. KASUS

Tn. D usia 47 tahun, dirawat di RS. M dengan diagnosa medis pneumonia. Hasil pengkajian
ditemukan : klien mempunyai kebiasaan merokok sejak 25 tahun yang lalu dan
menghabiskan 2 bungkus rokok sehari. Saat pengkajian klien terlihat kelelahan, berkeringat
dan bibir sinosis. Pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan suhu meningkat : 39oC,
pernafasan cepat : 28 x per menit, tekanan darah 110/70mmHg, dan nadi : 100 x per menit.
Klien mengeluh sesak nafas dan mengatakan sering batuk dan kadang disertai sputum.
Klien mengatakan sputum kental dan susah dikeluarkan. Klien mengeluh kepala pusing dan
sering haus, teraba hangat pada seluruh permukaan tubuh, dan klien tampak hiperemi pada
daerah wajah. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan hanya menghabiskan 1/3 porsi
makan setiap kali makan. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb : 11 gr/dl, Leulosit 12.000
uc; AGD PO2 : 70 mmHg, PCO2 : 36 mmHg. Klien medapat infus glukosa 5% dan terapi
antibiotik cefixime 4 x 1 gr IV.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

ANALISIS DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Data Subjektif Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
 Klien mengeluh sesak nafas suplai dan kebutuhan
O2
Data Objektif
 Klien terlihat kelelahan
 Pernafasan cepat : 28 x /menit
 Nadi cepat : 100x/menit
 Bibir sianosis

2 Data Subjektif Proses infeksi Hipertemi

 Klien mengeluh kepala pusing
 Klien mengeluh sering haus

Data Objektif
 Klien terlihat berkeringat
 Suhu tubuh naik : 39oC
 Nadi : 100 x/menit
 Tubuh teraba hangat
 Wajah tampak hiperemi

Modul Pengkajian KDM dan Petunjuk Pengisian

 31

NO DATA PENYEBAB MASALAH

3 Data Subjektif Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
 Klien mengeluh sesak nafas dan sekret kental tidak efektif
 Klien mengatakan sering batuk
 Klien mengatakan ada sputum
 Klien mengatakan sputum
kental dan susah dikeluarkan

Data Objektif
 Sputum kental
 Pernafasan cepat : 28 x/menit
 Klien tampak susah
mengeluarkan sputum

4 Data Subjektif Intake nutrisi tidak Resiko

 Klien mengeluh kurang nafsu adekuat ketidakseimbangan
makan nutrisi : kurang

Data Objektif
 Porsi makan habis 1/3
 Hb: 11gr/dl
 Klien tampak kelelahan

5 Data Subjektif Perlengketan sputum Resiko infeksi

 Klien mengatakan sputum dan infeksi pada paru
kental dan susah dikeluarkan

Data Objektif
 Suhu tubuh : 39oC
 Leukosit : 12.000
 Profilaks antibiotik cefixime

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret dan sekret kental
b. Hipertermi b.d proses infeksi
c. Resiko infeksi b.d perlengketan sputum dan infeksi paru
d. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dengan kebutuhan O2
e. Resiko ketidakseimbangan nutrisi b.d intake yang tidak adekuat

Modul Pengkajian KDM dan Petunjuk Pengisian

 32

3. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
1 Bersihan jalan nafas tidak Mandiri
efektif  Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan  Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan
gerakan dada dada tidak simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan dinding dada.
 Bantu pasien latihan nafas dalam dan batuk  Nafas dalam memudahkan ekspansi
efektif maksimum paru dan batuk mekanisme
pembersihan jalan nafas alami
 Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari  Cairan (khususnya yang hangat)
(kecuali kontraindikasi). Tawarkan air hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
daripada dingin

Kolaborasi
 Berika obat sesuai indikasi : obat mukolitik,
ekspektoran, bronkodilator
 Berikan cairan tambahan, mis; cairan IV
2 Hipertermi Mandiri
 Pantau suhu pasien (derajat dan pola),
perhatikan adanya menggigil/diaforesis
 Berikan kompres hangat.
 Alat untuk menurunkan spasme bronkus dan
dengan memobilisasi sekret
 Cairan diperlukan untuk menggantikan
kehilangan dan memobilisasi sekret
 Suhu 38,9o-41,1oC menunjukkan proses
penyakit infeksius. Pola demam dapat
membantu dalam diagnosis, mis, kurva
demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam
menunjukkan pneumonia pneumokokal
 Dapat membantu mengurangi demam.

Kolaborasi
 Berika obat sesuai indikasi : antipiretik  Digunakan untuk menguranggi demam,
meskipun demam mungkin dapat berguna
untuk membatasi pertumbuhan organisme

Modul Pengkajian KDM dan Petunjuk Pengisian

 33

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

3 Resiko infeksi Mandiri
 Pantau tanda vital, khususnya selama terapi
 Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran
sekret dan melaporkan perubahan warna,
jumlah dan bau sekret.
 Ubah posisi dengan sering dan berikan
pembuangan paru yang baik
 Dorong keseimbangan istirahat adekuat
dengan aktifitas.
 Selama periode ini, potensial komplikasi
dapat terjadi
 Perubahan karakteristik sputum
menunjukkan perbaikan pneumonia atau
terjadinya infeksi sekunder
 Meningkatkan pengeluaran dan pembersihan
sekret (infeksi)
 Memudahkan proses pennyembuhan.

Kolaborasi
 Berika antimikrobial sesuai indikasi dengan
hasil kultur sputum/darah, mis; penisilin,
eritromisin, tetrasiklin.
4 Intoleransi aktifitas Mandiri
 Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas.
Catat laporan dispnea, peningkatan kelelahan
dan perubahan tanda vital selama dan setelah
aktifitas
 Berikan lingkungan tenang dan batasi
pengunjung selama fase akut.
 Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk
istirahat atau tidur
 Bantu aktifitas perawatan diri yang
diperlukan.
 Obat ini digunakan untuk membunuh
kebanyakan mikrobial pneumonia.
Kombinasi antiviral dan antijamur mungkin
digunakan bila penumonia diakibatkan oleh
organisme campuran
 Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien
dan memudahkan pilihan intervensi
 Menurunkan stres dan rangsangan
berlebihan, meningkatkan istirahat.
 Pasien mungkin nyaman dengan kepala
tinggi, tidur di kursi, atau menunduk kedepan
meja atau bantal.
 Meminimalkan kelelahan dan membantu
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Modul Pengkajian KDM dan Petunjuk Pengisian


5 Resiko ketidakseimbangan Mandiri
nutrisi : kurang  Identifikasi faktor yang menimbulkan
mual/muntah.
 Berikan wadah tertutup untuk sputum dan
buang sesering mungkin
 Berikan makan porsi kecil dan sering
termasuk makanan kering atau makanan yang
disukai pasien.
 Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat
badan dasar.
Modul Pengkajian KDM dan Petunjuk Pengisian
34
 Pilihan intervensi tergantung pada penyebab
masalah
 Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari
lingkungan pasien dan dapat menurunkan
mual.
 Tindakan ini dapat meningkatkan masukan
meskipun nafsu makan mungkin lambat
untuk kembali
 Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan
malnutrisi
 35

KASUS

Ny M umur 40 tahun mengalami inkontinensia urine akibat pasca stroke yang di

alaminya, Ny M datang ke poli stroke dan mengeluhkan sering kencing tanpa disadari,
akibatnya klien merasa terganggu dalam beraktivitas sehari – hari. Sebelum
mengalami serangan stroke kebiasaan eliminasi Ny M normal yaitu : frekwensi BAK
(siang 5 x/ hari dan malam 2-3 x/ hari ), volume urine ± 100 – 150 cc tiap BAK dengan
warna dan bau normal, sekarang akibat inkontinensia urine tersebut pola eliminasi
klien berubah : frekswensi BAK tidak tentu (10-13 x dalam sehari), volume urine 30-
50 cc tiap kali BAK dan kadang-kadang mengeluh nyeri pada area genitalia saat urine
keluar. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data BB Ny M adalah 60 Kg, TD
130/90mmHg, Nadi 80 x/menit, respirasi 18 x/menit dan suhu 36, 5 derajat C.

Ny M adalah seorang ibu rumah tangga yang juga bekerja sebagai seorang kepala
sekolah pada suatu institusi pendidikan swasta, ,dia menanyakan dengan ekspresi
tegang dan cemas terkait seringnya ia tidak dapat menahan respon BAK, akibatnya
klien selalu membawa banyak pakaian dalam pengganti, merasa tidak nyaman dan
sering gatal pada daerah genetalianya. Klien sering mengulang pertanyaannya
tentang kenapa ia jadi seperti ini. Klien merasa malu dan membatasi aktivitasnya di
luar ruangan. Klien mengatakan akibat masalah ini dia sering membatasi minum,
sehingga BAK menjadi sedikit. Klien menanyakan pada perawat, apakah penyakitnya
ini bisa disembuhkan dan apakah dia bisa beraktifitas normal lagi. Klien merasa
cemas karena akibat penyakit ini mennyebabkan penurunan aktifitas kerja klien
sehingga menurunkan pendapatan keuangannya.

Klien datang ke poli stroke untuk kedua kalinya pasca dirawat dengan diganosa
stroke. Kunjungan sebelumnya klien telah mengeluhkan inkontinensia tersebut, dan
telah diberikan obat untuk keluhan gatal dan nyeri pada area genitalianya. Tapi klien
tidak meminumnya dengan teratur, klien mengatakan “kalau minum obat berarti harus
banyak minum, nanti saya kencing terus”. Akhirnya setelah diberikan resep oleh
dokter, perawat mengajarkan klien untuk melakukan senam keagel untuk
dilaksanakan dirumah. Dan klien diminta untuk kembali datang untuk kunjungan
berikutnya untuk mengetahui perkembangan penyakitnya setelah diberi obat dan
intervensi.

Modul Pengkajian KDM dan Petunjuk Pengisian

 36

Ny M umur 40 tahun mengalami inkontinensia urine akibat pasca stroke yang di

alaminya, Ny M datang ke poli stroke dan mengeluhkan sering kencing tanpa disadari,
akibatnya klien merasa terganggu dalam beraktivitas sehari – hari. Sebelum
mengalami serangan stroke kebiasaan eliminasi Ny M normal yaitu : frekwensi BAK
(siang 5 x/ hari dan malam 2-3 x/ hari ), volume urine ± 100 – 150 cc tiap BAK dengan
warna dan bau normal, sekarang akibat inkontinensia urine tersebut pola eliminasi
klien berubah : frekswensi BAK tidak tentu (10-13 x dalam sehari), volume urine 30-
50 cc tiap kali BAK dan kadang-kadang mengeluh nyeri pada area genitalia saat urine
keluar. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data BB Ny M adalah 60 Kg, TD
130/90mmHg, Nadi 80 x/menit, respirasi 18 x/menit dan suhu 36, 5 derajat C.

Ny M adalah seorang ibu rumah tangga yang juga bekerja sebagai seorang kepala
sekolah pada suatu institusi pendidikan swasta, ,dia menanyakan dengan ekspresi
tegang dan cemas terkait seringnya ia tidak dapat menahan respon BAK, akibatnya
klien selalu membawa banyak pakaian dalam pengganti, merasa tidak nyaman dan
sering gatal pada daerah genetalianya. Klien sering mengulang pertanyaannya
tentang kenapa ia jadi seperti ini. Klien merasa malu dan membatasi aktivitasnya di
luar ruangan. Klien mengatakan akibat masalah ini dia sering membatasi minum,
sehingga BAK menjadi sedikit. Klien menanyakan pada perawat, apakah penyakitnya
ini bisa disembuhkan dan apakah dia bisa beraktifitas normal lagi. Klien merasa
cemas karena akibat penyakit ini mennyebabkan penurunan aktifitas kerja klien
sehingga menurunkan pendapatan keuangannya.

Klien datang ke poli stroke untuk kedua kalinya pasca dirawat dengan diganosa
stroke. Kunjungan sebelumnya klien telah mengeluhkan inkontinensia tersebut, dan
telah diberikan obat untuk keluhan gatal dan nyeri pada area genitalianya. Tapi klien
tidak meminumnya dengan teratur, klien mengatakan “kalau minum obat berarti harus
banyak minum, nanti saya kencing terus”. Akhirnya setelah diberikan resep oleh
dokter, perawat mengajarkan klien untuk melakukan senam keagel untuk
dilaksanakan dirumah. Dan klien diminta untuk kembali datang untuk kunjungan
berikutnya untuk mengetahui perkembangan penyakitnya setelah diberi obat dan
intervensi.

Modul Pengkajian KDM dan Petunjuk Pengisian