BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
Jenis kelamin : biasanya terjadi pada
Usia : biasanya terjadi pada usia
2. Keluhan utama.
Biasanya klien mengeluh nyeri kepala
3. Riwayat penyakit sekarang.
Klien mengeluh nyeri kepala, paliledema, penurunan tingkat
kesadaran, penurunan pengelihatan / pengelihatannya double.
4. Riwayat kesehatan dahulu.
Klien pernah mengalami pembedahan di kepala.
5. Riwayat kesehatan keluarga.
Apakah keluarga klien mempunyai riwayat penyakit tumor
otak atau lainnya.
B. Pemeriksaan fisik (Riview Of System)
1. B1 (breathing)
Bentuk dada normal
Pola napas tidak teratur
RR 23x/menit
Klienmengatakan sesak
Suara napas normal
SpO2 93%
2. B2 (Blood)
Irama jantung : irreguler
Nadi : 80x/menit
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Akral : hangat
3. B3 (Brain)
Klien mengatakan nyeri kepala
P : saat di gerakkan
Q : tertusuk tusuk
R : kepala
S:7
T : Hilang timbul
Penurunan pengelihatan
Ekspresi wajah meringis kesakitan.
Penglihatan (mata) : penurunan penglihatan, hilangnya
ketajaman atau diplopia.
a. Pendengaran (telinga) : terganggu bila mengenai lobus
temporal.
b. Penciuman (hidung) : mengeluh bau yang tidak biasanya,
pada lobus frontal.
c. Pengecapan (lidah) :ketidakmampuan sensasi (parathesia
atau anasthesia)
d. Afasia :kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif ataukesulitan berkata-kata,
reseotif atau berkata-kata komprehensif, maupun
kombinasi dari keduanya.
e. Ekstremitas :kelemahan atau paraliysis genggaman
tangan tidak seimbang,
berkurangnya reflex tendon.G
f. GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah dalam kondisi koma atau
tidak) dengan menilai respon pasien terhadap
g. rangsangan yang diberikan.
h. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)
dengan rentang angka 1- 6
i. tergantung responnya yaitu :
j. Eye (respon membuka mata)
k. (4) : Spontan
l. (3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka
mata).
m. (2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku
n. jari
o. (1) : Tidak ada respon
p. Verbal (respon verbal)
q. (5) : Orientasi baik
r. (4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya
berulang-ulang ) disorientasi
s. tempat dan waktu.
pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai
respon pasien terhadap
rangsangan yang diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan
rentang angka 1- 6
tergantung responnya yaitu :
Eye (respon membuka mata)
(4) : Spontan
(3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku
jari
(1) : Tidak ada respon
Verbal (respon verbal)
(5) : Orientasi baik
 (4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya
berulang-ulang ) disorientasi
tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata
masih jelas, namun tidak
dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon
Motor (respon motorik)
(6) : Mengikuti perintah
(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus
saat diberi rangsang
nyeri)
(4) : Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku
diatas dada &
kakiextensi saat diberi rangsang nyeri)
(2) : Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di
sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : Tidak ada respon
4. B4 (Bladder)
Tidak ada masalah
5. B5 (Bowel)
Klien mengatakan tidak nafsu makan
Mual muntah (+)
Mukosa lembab
6. B6 (Bone)
Kelelahan

Analisa Data

Symtom (S) Etiologi (E) Problem (P)

DS : klien mengatakan Penekanan jaringan otak Ketidakefektifan pola

sesak napas terhadap sirkulasi darah napas
DO : pernapasan dalam dan O2
dan dangkal ↓
Rr 23x/menit ↓ suplai O2 kejaringan
Spo2 93% otak akibat obstruksi
Pola napas tidak teratur sirkulasi otak
 ↓
Hipoksia serebral
↓
Tubuh mengkompensasi
dengan mempercepat
pernapasan
↓
RR ↑
↓
Sesak nafas
↓
Perubahan pola nafas
DS : Penekanan jaringan otak gangguan perfusi jaringan
DO : akral dingin terhadap sirkulasi darah serebral.
Crt <3 dan O2
Penurunan pengelihatan ↓
masaa ↓ suplai O2 kejaringan
Gcs 4 5 6 otak akibat obstruksi
C. Ttv
D : Td : 140/100mmHg sirkulasi otak
Ni : 100x/menit ↓
Rr
a : 20x/menit Hipoksia serebral
Sg : 37,6 C ↓
Adanya tumor otak Sianosis
n
o Tubuh mencoba
DS : Klien mengatakan Nyeri
D
nyeri hebat pada berkompensasi dengan cara:
i
kepalanya menurunkan volume darah
a
P (saat bergerak) intrakranial, menurunkan
Qg (Tertusuk tusuk) volume cairan serebrospinal
Rn (kepala) ↓
So (7) Tidak terjadi kompensasi
Ts ( hilang timbul) ↓
Merangsang reseptornyeri
a ↓
DO : skala nyeri 7
Wajah klien meringis Melepas bradikinin
K ↓
kesakitan
e
TD 149/100 mmHg
p Talamus
Nadi 80x,/menit
e
Suhu 37,8 C ↓
r Interprestasi nyeri
a
diagnosa keperawatan:
1. Ketidakefektifan pola napas berhuhungan dengan suplay O2
di dalam otot pernapasan yang di tanda dengan klien
mengarakan sesak napas, pernapasan dalam dan dangkal, rr
23x/menit, spo2 93%, pola napas tidak teratur.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang di tandai dengan
 3. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanancranial yang
du tanda dengan klien mengatakan nyeri hebat pada
kepalanya, P(saat bergerak) Q(tersusuk tertusuk) R(Kepala)
S(7) T(hilang timbul)., wajah klien tampak meringis
kesakitan, Td 140/100 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37,8 C
D. Intervensi Keperawatan.
N D Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
o X hasil
1 1 Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. dengan
tindakan keperawatan kepada klien menjelaskan
selama 3x24 jam dan keluarga kepada klien
ketidakefektifan pola mengenai dan keluarga
napas teratasi dengan penyebab dan dapat
kriteria hasil : cara mengatasi mengetahui
1. klien dan keluarga ketidakefektifa tentang
kooperatif n pola napas. penyebab dan
2. klien mengatakan cara
tidak sesak napas. mengatasinya.
3. pernapasan tidak
dalam dan tidak 2. Atur posisi 2. Dengan
dangkal. klien semi mengatur
4. pola napas teratur flower. posisi semi
5. RR 16-20x/menit fowler dapat
6. SpO2 <95% membantu
ekspansi paru
maksimal.
3. Minta klien 3. Dengan
untuk napas bernapas
dalam dengan dalam dapat
perlahan membantu
(bernapas oksigen yang
ritmis) terhirup ke
seluruh tubuh.
4. Dengsn
4. Kolaborasi memberikan
dengan dokter oksigen dapat
dalam membantu
pemberian memenuhi
terapi oksigen. kebutuhan
oksigen dalam
tubuh.
5. Dengan
mengobservasi
5. Observasi spo2 dapat
SpO2 mengetahui
saturasi
oksigen dalam
tubuh klien.
 6. Untuk
mengetahui
6. Observasi keadaan umum
TTV klien klien

2 2 Setelah dilakukan 1.jelaskan 1.Dengan

tindakan keperawatan kepada klien menjelaskan
selama 3x24 jam dan keluarga kepada klien
gangguan perfusi mengenai dan keluarga
jaringan serebral gangguang dapat mengerti
teratasi dengan perfusi mengenai
kriteria hasil : jaringan gangguang
1. Klien dan serebral perfusi
keluarga 2.Atur posisi jaringan
kooperatif klien bedrest serebral
2. Akral hangat 3.Kurangi 2.Dengan
3. Crt <3 detik cahaya posisi bedrest
4. Ttv normal ruangan dapat
Td 4.Tinggikan mengurangi
:120/80mmH kepala klien. kerja jantung.
g 5.Hindari 3.karena
N 60-100 rangsangan cahaya
Rr 16- oral. meruapakan
20x/menit 6. Obsrvasi salah satu
S 36,5-37,5 TTv Klien rangsangan
peningkatan
TIK.
4.Membantu
dranase vena
untuk
mengurangi
serebrovaskule
r
5.Dengan
memberikan
rangsangan
oral dapat
menyebabkan
peningkatan
TIK
6.Dengan
menngobservas
i ttv untuk
memgetahui
keadaan umum
klien.
3 3 Setelah dilakukan 1.Jelaskan 1.Dengan
tindakan keperawatan kepada klien menjelaskan
selama 3x24 jam dan keluarga kepada klien
Nyeri teratasi dengan memgenai dan keluarga
kriteria hasil : penybab dan dapat
1. Klien dan cara mengatasi mengetahui
kluarga nyeri penyebab dan
kooperatif 2.Ajarkan cara mengatasi
2. Klien teknik distraksi nyeri.
mengatakan dan relaksasi 2.Dengan
tidak nyeri 3.Kolaborasi mengajarkan
kepala lagi dengan dokter teknik djstraksi
3. Skala nyeri 0- dalam dan relaksasi
1 (dari 1-10) pemberian dapat
4. Wajah kx analgesik membantu
tidak tampak 4.Observasi ttv mengurangi
meringis klien nyeri dan
kesakitan 5.Observasi mengalihkan
5. Ttv batas skala nyeri perhatiannya
normal klien. dari nyeri
TD 3.Dengan
120/80mmHg analgesik.dapat
N 60- mengurangi
100x/mnt nyeri
Rr 16-20x/mnt 4.untuk
S 36,5-37,5 C mengetahui
keaadan umum
klien
5.Untuk
mengetahui
tingkat skala
nyeri klien
apakah
bertambah atau
berkurang