Kepada Yth.

Dr Michael dan Ibu Ns. Nurhayat

Minta tolong dievaluasi POA untuk 4 RCA yang sudah dibuat, dengan memberi tanda
 (+) : Bila sudah dilakukan
 (+/-) : Bila sudah dilakukan tetapi belum selesai (masih proses)
 (-) : Bila belum dilakukan

Untuk bahan RTM besok senin 14 Oktober 2019, jadi mohon hari ini bisa dikirim
kembali kepada saya ya. Terimakasih banyak sebelumnya

Salam, Drg. erwita

1
 LAPORAN EVALUASI POA RCA
TW 3 TAHUN 2019

A. Pengantar Evaluasi
Pada tahun 2019 Triwulan ke 3 telah dilakukan 4 RCA sebagai tndak lanjut Hasil Rapat
Tinjauan Manajemen I pada bulan Juni 2019 terkait insiden yang terjadi pada semester I.
Berikut adalah POA tndak lanjut dari 4 RCA yang dilakukan dan evaluasi
pelaksanaannya. Sedang evaluasi terhadap dampak RCA akan dilakukan 3 bulan
berikutnya.

B. Hasil Evaluasi

No Judul RCA POA Waktu PIC Evaluasi

1 4 Kejadian 1. Buat alat bantu edukasi pasien 20-9-2019 Sr. Reni
Pasien Jatuh berisiko jatuh  dengan leaflet
Feb-Jun dan peringatan
2019 2. Penetapan petugas monitoring 16-9-2019 Direktur
hasil re-assesment pasien jatuh
Pelaksanaan yaitu Sr. Reni & PIC data tap ruang
11-9-2019 3. Pembuatan metode monitoring 16-9-2019 Sr. V. Nur
terhadap pemahaman pasien/
pendamping pasien
4. Pembuatan tangga pembantu Akhir Sep Karu A,B,C
(ancik-ancik) untuk bed yang tnggi 2019 BPS
5. Pembuatan alat bantu edukasi 20-9-2019 Sr. Reni
pasien berisiko jatuh berupa tanda
peringatan
6. Penjadwalan perbaikan dan 16-9-2019 Karu A,B,C
pemeliharaan bed side rail BPS
7. Evaluasi I 1-10-2019 Dr Michael (+/-)
8. Evaluasi II Jan 2020 Dr Michael Belum
2 Kesalahan 1. Memberi pemahaman tentang Okt mg I Ayu, Jeni (+)
Identtas pentngnya data identtas pasien
Pasien pada 2. Meninjau ulang SPO pendaftaran Okt mg I Ayu, Dr (+)
smt 1 th pasien lama (revisi) Michael
2019 3. Sosialisasi SPO Pendaftaran Okt mg I Ayu (+/-)
4. Monitoring pelaksanaan SPO Okt mg I Ayu, Jeni, (-)
pendaftaran Kriswanto,
Nurhidayat
3 Pasien tdak 1. Pembuatan SPO transfer pasien Okt mg I Kriswanto (+/-)
memakai MRS (masuk rumah sakit) dan Nurhayat
gelang check list kesiapan pasien transfer
Identtas 2. Sosialisasi SPO transfer pasien Okt mg I Kriswanto (-)
MRS (masuk rumah sakit) dan
Pelaksanaan check list kesiapan pasien transfer
1-10-2019 3. Monitoring SPO transfer pasien Okt mg I Kriswanto (-)
MRS (masuk rumah sakit) dan Nurhidayat
check list kesiapan pasien transfer Reni
4. Penggantan gelang identtas Oktober Direktur (-)
dengan cetak

2
 No Judul RCA POA Waktu PIC Evaluasi
5. Evaluasi Hasil RCA Des 2019 Tim RCA Belum
4 kesalahan 1. Petugas diberi pemahaman Okt Mg I Ayu P, Jeni (+)
Penyiapan tentang pentngnya kebenaran
DRM Rajal data identtas pasien pada setap
karena berkas pasien
salah 2. Meninjau ulang SPO pendaftaran Okt Mg I Ayu P, (+)
identtas pasien lama (revisi) Dr Michael
triwulan 3 3. Sosialisasi SPO Pendaftaran Okt Mg I Ayu (+/-)
tahun 2019 4. Monitoring pelaksanaan SPO Okt Mg I Ayu P, Jeni (-)
Pelaksanaan pendaftaran Kriswanto
2-10-2019 Nurhidayat
5. Dilakukan forum komunikasi Okt Mg II Dr Michael (-)
bagian RM dan IT untuk
mengidentfikasi dan membahas
kebutuhan sistem cek kebenaran
data (verifikasi data) sebelum
dilakukan pencetakkan berkas
6. Mengusulkan penambahan alat Okt Mg II Ayu P (+/-)
kerja (PC)

C. Kesimpulan Evaluasi

No Keterangan Evaluasi Jumlah % RTL

1 Kegiatan sudah terlaksana
2 Kegiatan dalam proses
3 Kegiatan belum dilaksanakan
4 Jumlah

Semarang, 12 Oktober 2019

Tim RCA RSU “William Booth” Semarang

Dr. Michael Satya Gani Ns. Veronica Nurhayat, S.Kep

Ketua Sekretaris