CEK LLIS DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN

 Kebijakan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring/
pengawasan & pelaporan program
peningkatan mutu dan Keselamatan
Pasien (Bisa sendiri, tetapi
PMKP.1
disarankan dimasukan di dalam buku
pedoman PMKP
 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
 Laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien ke pemilik
 Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa
berupa Komite/Pantia/Tim PMKP yg
jadi satu; bisa komite/Panitia?tim
PM dan Tim KPRS). Komite agar
dilengkapi dengan tata hubungan
kerja dengan Komite Medik, Pantia
PPI, PJ Penilaian kinerja, dll

 Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien.
Minimal isi program : tentang
Clinical Pathaway, Indikator Area
Klinis, Area Manajerial dan sasaran
keselamatan pasien, Sentinel, KTD
dan KNC, Clinical Risk Manajemen
dan FMEA serta diklat PMKP
PMKP.1.1. Disebut lengkap bila program juga
meliputi hal-hal yang diminta di TKP,
PPI & KPS yaitu : monev pelaksanaan
kontrak, monev penilaian kinerja
unit dan individu (profesi dan staf),
monev PPI
 Program PMKP di unit kerja (lihat di
TKP 3.4 EP 2)

 Program penilaian kinerja dokter,

perawat & tenaga kesehatan lainnya
(Lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1,
KPS 17 EP 1)

 Notulen rapat kegiatan PMKP

 Penetapan prioritas kegiatan yang

di evaluasi dan kegiatan PMKPnya

PMKP.1.2.
 Bukti sasaran keselamatan pasien
merupakan prioritas
 Ada anggaran untuk pengadaan
komputer, software untuk sistem
PMKP 1.3 manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

 mekanisme penyampaian
informasi PMKP kepada staf
(Kebijakan bisa dimasukkan
PMKP 1.4 kedalam pedoman PMKP)

 Bukti informasi yang disampaikan

 Program pelatihan PMKP ( Direksi,

para pimpinan RS, Komite/Tm
PMKP, PIC pengumpul data

 Bukti pelatihan
PMKP.1.5.

 Materi pelatihan

 Kualifikasi pelatih

 Pedoman Peningkatan Mutu dan

PMKP 2 Keselamatan Pasien sistematika
yang disarankan sbb :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan
 Pengertian
 Kebijakan
 Pengorganisasian
 Kegiatan
 Metode
 Pencatatan dan Pelaporan
 Monitoring dan Evaluasi
 Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa dipisah

dengan Panduan KPRS, bisa juga
dijadikan satu

 Panduan/SPO Penyusunan Clinical

PMKP 2.1 Pathway

 Panduan Praktik Clinis (5 PPK)

 Clinical Pathway (5 CP)

 Bukti implementasi clinical

pathway di rekam medis

 Bukti telah dilakukan audit

implementasi clinical pathway

PMKP 3  Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(lihat PMKP 1.1)
  Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (Lihat PMKP 2)

 Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Indikator Mutu
 Lporan PMKP dari unit kerja dan dari
komite PMKP

PMKP 3.1  Penetapan indikator area klinis

 Profil/Kamus Indikator area klinis
(lihat PMKP 4.1)

 Penetapan indikator international

library

 Profil/Kamus indikator international

library (lihat PMKP 4.1)

 Data indikator mutu Area Klinis

 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.2  Penetapan indikator area manajerial

 Profil/Kamus Indikator Area

Menejerial (lihat PMKP 4.1)

 Data indikator mutu area klinis

 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.3  Penetapan indikator keselamatan

pasien
 Profil/Kamus Indikator SKP (lihat
PMKP 4.1)
 Data indikator mutu

 Hasil evaluasi dan tindaklanjut

PMKP 4  Sistem pencatatan dan pelaporan

indikator area klinis, international
library, area manajerial dan area
sasaran keselamatan pasien

 Penetapan pelaksana proses

pengumpulan dan analisis data

 Metode analisis data

 Laporan hasil analisis data dari
Komite PMKP ke Direktur RS (lihat
PMKP 3)
PMKP 4.1 Profil indikator area klinis, area
manajerial dan area sasaran
keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1;
3.2; 3.3)
PMKP 4.2  Hasil analisis evaluasi berdasarkan
trend di RS

 Hasil analisis evaluasi dng

membandingkan dengan RS lain

 Hasil analisis evaluasi berdasarkan

standar

 Hasil analisis evaluasi berdasarkan

praktik yang baik (lihat
berdasarkan standar atau clinical
pathway dan PPK nya)

PMKP 5  Panduan/SPO validasi mpaikan ke

pblik)data (termasuk data yang
akan dis
 Hasil/Contoh data yang di validasi
data

PMKP 5.1  SPO validasi data (lihat PMKP 5)

 Hasil validasi data
 Contoh : Data yang disampaikan
kepada publik
PMKP 6  Definisi operasional sentinel
 Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan
pasien.(Sentinel, KTD dan KNC)
 Panduan melaksanakan Root
Cause Analysis
 Hasil Root Cause Analysis kejadian
sentinel
 Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP 7  Penetapan KTD yang harus di

analisa
 Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (Lihat
PMKP 6)
 Hasil analisis KTD dan laporannya
PMKP 8  Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (lihat
PMKP 6)
 Definisi KNC
 Ketentuan KNC apa yang harus
dilaporkan
 Hasil analisis dan tindak lanjutnya
 Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(lihat PMKP 1.1)
 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
PMKP 9 peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )

 Bukti-bukti perbaikan
 Tindak lanjut dan hasilnya
PMKP 10  Program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit (lihat PMKP
 1.1, PMKP 3)

 SDM PMKP  Komite/Panitia/Tim

PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC
pengumpul data, PIC analisis data
(lihat PMKP 1.1, PMKP 4)
 Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari
analisis data, RCA, FMEA, dll ( lihat
PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)
 Bukti-bukti perbaikan/perubahan
 Bukti bahwa rencana tindak lanjut
sudah dilaksanakan
 Kebijakan-2 baru hasil dari rencana
tindak lanjut
 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )
 Program manajemen risiko

PMKP 11  Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

 Design/strategi penurunan risiko