PRAKTIK COMPOUNDING DAN DISPENSING (PCD)

PEMUSNAHAN ARSIP DAN OBAT KADALUWARSA

DISUSUN OLEH:
ANGKATAN KELAS A
KELOMPOK 4
FITRIANI NOVIANA (1920384244)
FUJI NAZILA (1920384245)

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2019
KASUS 4
Apotek GEMILANG merupakan apotek yang sudah buka lebih dari 10 tahun. Di apotek ada
10 dokter praktek, 5 dokter spesialis, dan 5 dokter umum. Saat ini arsip di apotek sudah
berlebih sehingga tempat tidak mencukupi untuk menyimpan arsip-arsip tersebut. Apotek
akan melakukan pemusnahan obat dan arsip-arsip. Daftar arsip-arsip sebagai berikut:
No. NAMA ARSIP TAHUN
1 Faktur pembelian 2008-2013
2 Resep obat non psikotropik dan non narkotik 2010-2015
3 Resep psikotropik 2013-2018
4 Resep narkotik 2013-2018
5 Resep precursor 2013-2018
6 Resep OOT 2013-2018
7 Faktur pembelian 2016-2018
8 Resep obat non psikotropik dan non narkotik 2017-2018
9 Resep psikotropik 2017-2018
10 Resep narkotik 2018-2019
11 Faktur pembelian 2018-2019
12 Resep obat non psikotropik dan non narkotik 2016-2018
13 Resep psikotropik 2016-2018
14 Resep narkotik 2016-2018

Selain arsip-arsip yang banyak di apotek, “Gemilang” ada juga obat-obat yang sudah
kadaluwarsa, berikut daftar obat-obat yang kadaluwarsa:
No. NAMA OBAT ED JUMLAH
1 Nizoral tablet Mei/2018 2 strip
2 Ultraproc suppositoria September/2019 3 supp
3 Hufalysin syrup Agustus/2018 7 botol
4 Ofloxacin 400 mg Januari/2018 2 box
5 Proneuron Februari/2019 6 strip
6 Alganax April/2019 1 strip
7 Codein 10 mg Juni/2019 10 tablet
8 Zanirex syrup September/2019 8 fles
9 Renadinac 50 mg November/2018 3 box
10 Primadex Oktober/2018 1 strip
11 Vitazim Mei/2019 1 strip
12 Bronchitin syrup September/2019 3 botol
13 Tramadol tablet Agustus/2019 2 strip
14 Tremenza tablet Agustus/2019 1 strip
15 Dulcolax suppositoria Agustus/2019 1 supp

SOAL
1. Buatlah alur pemusnahan arsip dan obat kadaluwarsa
2. Buatlah cara/metode pemusnahan
3. Buatlah catatan/dokumen/berita acara yang diperlukan untuk melakukan pemusnahan

JAWABAN
A. ALUR PEMUSNAHAN ARSIP DAN OBAT KADALUWARSA
1. Pemusnahan Arsip (NOMOR 35 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR
PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK)
a. Resep yang telah disimpan melebihi jangka waktu 5 (lima) tahun Pemusnahan
Resep
b. Dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh sekurang-kurangnya petugas lain di
Apotek
c. Pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar
d. Dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan Resep
e. Selanjutnya dilaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota

2. Pemusnahan Obat Kadaluwarsa

a. Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi hanya
dilakukan dalam hal (PMK Nomor 3 Tahun 2015 Pasal 37 Tentang
Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika,
Psikotropika, dan Prekursor Farmasi):
 Diproduksi tanpa memenuhi standar dan persyaratan yang berlaku
dan/atau tidak dapat diolah kembali
 Telah kadaluarsa
 Tidak memenuhi syarat untuk digunakan pada pelayanan kesehatan
dan/atau untuk pengembangan ilmu pengetahuan, termasuk sisa
penggunaan;
 Dibatalkan izin edarnya
 Berhubungan dengan tindak pidana
 b. Pemusnahan Obat Kadaluwarsa yang mengandung Narkotik,
Psikotropik, dan Prekursor dilakukan dengan tahapan (PMK Nomor 3
Tahun 2015 Pasal 40 Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan
Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi):
Penanggung jawab fasilitas produksi/fasilitas distribusi/fasilitas
pelayanan kefarmasian/pimpinan lembaga/dokter praktik perorangan
menyampaikan surat pemberitahuan dan permohonan saksi kepada:
 Kementerian Kesehatan dan Badan Pengawas Obat dan Makanan, bagi
Instalasi Farmasi Pemerintah Pusat
 Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan
Makanan setempat, bagi Importir, Industri Farmasi, PBF, Lembaga Ilmu
Pengetahuan, atau Instalasi Farmasi Pemerintah Provinsi
 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas
Obat dan Makanan setempat, bagi Apotek, Instalasi Farmasi Rumah Sakit,
Instalasi Farmasi Klinik, Instalasi Farmasi Pemerintah Kabupaten/Kota,
Dokter, atau Toko Obat.
c. Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika
 Dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain
yang memiliki surat izin praktik atau surat izin kerja.
 Pemusnahan dibuktikan dengan berita acara pemusnahan.

B. Cara atau Metode Pemusnahan

Pemusnahan obat dimusnahkan berdasarkan bentuk sediaan
1. Sediaan padat
 Obat dikeluarkan terlebih dahulu dari kemasan aslinya.
 Obat dalam jumlah kecil digerus kemudian di larutkan dengan air terus
dibuang.
 Dilakukan penimbunan dengan cara (tanah digali, obat d pendam dan ditimbun
dengan tanah)
2. Sediaan solid (sirup)
 Diencerkan atau dicampurkan dengan air
 Dibuang ketempat yang tidak bisa di jangkau oleh orang-orang yang ingin
menyalah gunakan obat tersebut (dilubang tanah)
3. Sediaan Narkotika dan Psikotropika
Pemusnahan obat narkotika dan psikotropika sama dengan obat biasanya namun
pemusnahan obat tersebut harus disaksikan oleh dinas kesehatan kabupaten atau
kota.
C. CATATAN/DOKUMEN/BERITA ACARA YANG DIPERLUKAN UNTUK
MELAKUKAN PEMUSNAHAN
1. Berita Acara Pemusnahan Resep

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini senin tanggal 2 bulan September tahun 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Fuji Nazila, S. Farm., Apt.
Nomor SIPA : 12/XII/1234/2019
Nama Apotek : Apotek GEMILANG
Alamat Apotek : Jl. Setia Budi, No. 2, Surakarta
Dengan disaksikan oleh:
1. Nama : Fitriani Noviana, S.Farm
NIP : 1920384244
Jabatan : Asisten Apoteker
2. Nama : Dina Safriana, S.Farm
NIP : 1920384245
Jabatan : Asisten Apoteker
Telah melakukan pemusnahan resep pada apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu:
Resep dari tanggal 2013 sampai tanggal 2018
Seberat 20 kg
Resep obat non narkotik dan psikotropik: 10.000 lembar
Resep obat psikotropik: 200 lembar
Resep narkotik: 100 lembar
Resep obat-obat tertentu: 200 lembar
Resep obat precursor: 150 lembar
Faktur : 3000 lembar
Tempat dilakukan pemusnahan: Halaman belakang Apotek GEMILANG

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
2. Kepala balai pemeriksaan obat dan makanan
3. Kepala dinas kesehatan provinsi
4. Arsip di apotek

Surakarta, 2 September 2019

Saksi-saksi Yang membuat berita acara

1. Fitriani Noviana, S.Farm
NIP. 1920384244
2. Dina Safriana, S.farm Fuji Nazila
NIP. 1920384245 No. SIPA: 12/XII/1234/2019
 2. Berita Acara Pemusnahan Obat Kadaluwarsa/Rusak

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini senin tanggal 2, bulan September, tahun 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Fuji Nazila, S. Farm., Apt.
Nomor SIPA : 12/XII/1234/2019
Nama Apotek : Apotek GEMILANG
Alamat Apotek : Jl. Setia Budi, No. 2, Surakarta

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama : Fitriani Noviana, S.Farm
NIP : 1920384244
Jabatan :Asisten Apoteker
2. Nama : Dina Safriana, S.Farm
NIP : 1920384245
Jabatan : Asisten Apoteker
Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Halaman belakang apotek GEMILANG

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada:

1. Kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
2. Kepala balai pemeriksaan obat dan makanan
3. Kepala dinas kesehatan provinsi
4. Arsip di apotek

Surakarta, 2 September 2019

Saksi-saksi Yang membuat berita acara

1. Fitriani Noviana, S.farm
NIP. 1920384244
2. Dina Safriana, S.Farm Fuji Nazila
NIP. 1920384245 No. SIPA: 12/XII/1234/2019
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1 Nizoral tablet 2 strip ED
2 Hufalysin syrup 7 botol ED
3 Ofloxacin 400 mg 2 box ED
4 Proneuron 6 strip ED
5 Alganax 1 strip ED
6 Codein 10 mg 10 tablet ED
7 Renadinac 50 mg 3 box ED
8 Primadex 1 strip ED
9 Vitazim 1 strip ED
10 Tramadol tablet 2 strip ED
11 Tremenza tablet 1 strip ED
12 Dulcolax suppositoria 1 supp ED

Surakarta, 2 September 2019

Saksi-saksi Yang membuat berita acara

1. Fitriani Noviana, S.Farm
NIP. 1920384244
2. Dina Safriana, S.Farm Fuji Nazila
NIP. 1920384245 No. SIPA: 12/XII/1234/2019
 3. Berita Acara Pemusnaha Obat Narkotika

BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini Senin tanggal 2 bulan September tahun 2019 sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014
tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : Fuji Nazila, S.Farm., Apt

SIPA/SIK : 12/XII/1234/2019
Nama Sarana : Apotek Gemilang
Alamat Sarana : Jl. Setia Budi No.2 Surakarta

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Fitriani Noviani, S.Farm
Jabatan : wakil kepala dinas kota surakarta
NIP : 123456
2. Nama : Dina Safriana, S.Farm
Jabatan : Wakil kepala Badan POM RI
NIP : 12345
3. Nama : Astriana, S.Farm
Jabatan : ASisten Apoteker
SIPA/SIKTTK : 12/xii/1234
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 08.00 bertempat di
halaman apotek Gemilang, kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika
sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara ditimbun.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat
Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surakarta, 2 september 2019

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

Tanda Tangan dan Stempel Fuji Nazila, S.Farm., Apt

No SIPA 12/XII/1234/2019

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

……………………………………………..
(Fitriani Noviana, S.Farm)

2. Petugas Badan POM

……………………………………………..
(Dina Safriana, S.Farm)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

……………………………………………..
(Astriana, S.Farm)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:
Nomor :12345/XII/ 20

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan

(Rusak/Expire)
1 Codein 10 mg 10 tablet Expired

Mengetahui, Surakarta, 2 september 2019

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

Tanda Tangan dan Stempel Fuji Nazila, S.Farm., Apt

No SIPA 12/XII/1234/2019

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

……………………………………………..
(Fitriani Noviana, S.Farm)

2. Petugas Badan POM

……………………………………………..
(Dina Safriana, S.Farm)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

……………………………………………..
(Astriana, S.Farm)
 4. Berita Acara Pemusnahan Obat Psikotropika

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA

Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini Senin tanggal 2 bulan September tahun 2019 sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014
tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : Fuji Nazila, S.Farm., Apt

SIPA/SIK : 12/XII/1234/2019
Nama Sarana : Apotek Gemilang
Alamat Sarana : Jl. Setia Budi No.2 Surakarta

Dengan disaksikan oleh : ........

1. Nama : Fitriani Noviani, S.Farm
Jabatan : wakil kepala dinas kota surakarta
NIP : 123456
2. Nama : dina Safriana, S.Farm
Jabatan : Wakil kepala Badan POM RI
NIP : 12345
3. Nama : Astriana, S.Farm
Jabatan : ASisten Apoteker
SIPA/SIKTTK : 12/xii/1234
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 08.00 bertempat di
halaman apotek Gemilang, kami telah memusnahkan sejumlah psikotropika
sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara ditimbun.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat
Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surakarta, 2 september 2019

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

Tanda Tangan dan Stempel Fuji Nazila, S.Farm., Apt

No SIPA 12/XII/1234/2019

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

……………………………………………..
(Fitriani Noviana, S.Farm)

2. Petugas Badan POM

……………………………………………..
(Dina Safriana, S.Farm)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

……………………………………………..
(Astriana, S.Farm)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Psikotropika:
Nomor :12345/XII/ 20

Daftar Psikotropika yang dimusnahkan:

No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan

(Rusak/Expire)
1 Proneuron 6 Strip Expired

2 Alganax 1 strip Expired

Mengetahui, Surakarta, 2 september 2019

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

Tanda Tangan dan Stempel Fuji Nazila, S.Farm., Apt

No SIPA 12/XII/1234/2019

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

……………………………………………..
(Fitriani Noviana, S.Farm)

2. Petugas Badan POM

……………………………………………..
(Dina Safriana, S.Farm)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

……………………………………………..
(Astriana, S.Farm)
 5. Berita Acara Pemusnahan Obat-obat Tertentu

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini Senin tanggal 2 bulan September tahun 2019 sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014
tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : Fuji Nazila, S.Farm., Apt

SIPA/SIK : 12/XII/1234/2019
Nama Sarana : Apotek Gemilang
Alamat Sarana : Jl. Setia Budi No.2 Surakarta

Dengan disaksikan oleh : ........

1. Nama : Fitriani Noviani, S.Farm
Jabatan : wakil kepala dinas kota surakarta
NIP : 123456
2. Nama : dina Safriana, S.Farm
Jabatan : Wakil kepala Badan POM RI
NIP : 12345
3. Nama : Astriana, S.Farm
Jabatan : ASisten Apoteker
SIPA/SIKTTK : 12/xii/1234
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 08.00 bertempat di
halaman apotek Gemilang, kami telah memusnahkan sejumlah obat-obat
tertentu sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara ditimbun.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat
Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surakarta, 2 september 2019

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

Tanda Tangan dan Stempel Fuji Nazila, S.Farm., Apt

No SIPA 12/XII/1234/2019

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

……………………………………………..
(Fitriani Noviana, S.Farm)

2. Petugas Badan POM

……………………………………………..
(Dina Safriana, S.Farm)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

……………………………………………..
(Astriana, S.Farm)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Obat-obat Tertentu
Nomor :12345/XII/ 20

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan

(Rusak/Expire)
1 TRAMADOL 2 strip Expired

Mengetahui, Surakarta, 2 september 2019

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

Tanda Tangan dan Stempel Fuji Nazila, S.Farm., Apt

No SIPA 12/XII/1234/2019

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

……………………………………………..
(Fitriani Noviana, S.Farm)

2. Petugas Badan POM

……………………………………………..
(Dina Safriana, S.Farm)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

……………………………………………..
(Astriana, S.Farm)
 6. Berita Acara Pemusnahan Obat Prekursor

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PREKURSOR

Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini Senin tanggal 2 bulan september tahun 2019 sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014
tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : Fuji Nazila, S.Farm., Apt

SIPA/SIK : 12/XII/1234/2019
Nama Sarana : Apotek Gemilang
Alamat Sarana : Jl. Setia Budi No.2 Surakarta

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Fitriani Noviani, S.Farm
Jabatan : wakil kepala dinas kota surakarta
NIP : 123456
2. Nama : dina Safriana, S.Farm
Jabatan : Wakil kepala Badan POM RI
NIP : 12345
3. Nama : Astriana, S.Farm
Jabatan : ASisten Apoteker
SIPA/SIKTTK : 12/xii/1234
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 08.00 bertempat di
halaman apotek Gemilang, kami telah memusnahkan sejumlah Prekursor
sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara ditimbun.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat
Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surakarta, 2 september 2019

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

Tanda Tangan dan Stempel Fuji Nazila, S.Farm., Apt

No SIPA 12/XII/1234/2019

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

……………………………………………..
(Fitriani Noviana, S.Farm)

2. Petugas Badan POM

……………………………………………..
(Dina Safriana, S.Farm)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

……………………………………………..
(Astriana, S.Farm)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Prekursor
Nomor :12345/XII/ 20

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan

(Rusak/Expire)
1 TREMENZA 2 strip Expired

Mengetahui, Surakarta, 2 september 2019

Direktur Penanggung jawab/pimpinan

Tanda Tangan dan Stempel Fuji Nazila, S.Farm., Apt

No SIPA 12/XII/1234/2019

Saksi-saksi:

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

……………………………………………..
(Fitriani Noviana, S.Farm)

2. Petugas Badan POM

……………………………………………..
(Dina Safriana, S.Farm)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

……………………………………………..
(Astriana, S.Farm)