CONTOH KASUS MEDICATION

ERROR

Anggota Kelompok :
Rosita Puspa Nugraheni
Rosmalinda Utama
Silvia Nur Anggraini
Siti Aminah
Siti Fatmah
DEFINISI
Medication error adalah kesalahan pengobatan
yang dapat terjadi pada langkah pengobatan
dimulai saat pemesanan sampai obat diberikan
kepada pasien sebagai akibat dari kesalahan
manusia atau sistem regulasi.
KASUS
Seorang pasien laki-laki berumur 62 tahun datang ke
klinik untuk mengontrol penyakit emboli pulmonary
yang diderita. Sebelumnya pasien telah dirawat inap
dan mendapatkan terapi warfarin 10 mg selama 2
hari. Kemudian saat keluar dari RS pasien diberikan
terapi warfarin 5 mg setiap hari. Setelah 6 hari pasien
datang kembali untuk melakukan pemeriksaan
diperoleh nilai INR 2,3. Seminggu kemudian pasien
kembali memeriksakan diri dan diperoleh nilai INR
menjadi 8. Pasien membantah adanya tanda-tanda
pendarahan. Saat dilakukan wawancara pasien
mengeluhkan mengalami neuropathy dan
mendapatkan obat rivaroxaban 20 mg dari apotek, di
mana peresepan obat tersebut telah dibatlkan oleh
apoteker klinis.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Kombinasi penggunaan warfarin dengan
rivaroxaban beresiko meningkatkan efek
samping pendarahan.
2. Kesalahan komunikasi antar profesional
kesehatan dan pasien menyebabkan
peningkatan resiko kesalahan dalam
pengobatan
FAKTOR PENYEBAB
1. Lingkungan 4. Orang
 Beban kerja  Apoteker komunitas

2. Peralatan  Apoteker klinis

 Rekam medis  Pasien

 Sofware komputer  Laboran

3. Prosedur 5. Komunikasi
 Pemesanan resep  Instruksi verbal

 Pengisian resep  Peresepan elektronik

 Konseling resep  Diskusi tidak

baru langsung
PENGATASAN MASALAH

 Diperlukan komunikasi yang lebih jelas antar

tenaga kesehatan untuk menghindari
kesalahpahaman dalam menentukan terapi
untuk pasien
 Diperlukan konseling terhadap pasien terkait
obat yang diberikan