CONTOH KASUS MEDICATION ERROR

Anggota Kelompok :
Rosita Puspa Nugraheni
Rosmalinda Utama
Silvia Nur Anggraini
Siti Aminah
Siti Fatmah
DEFINISI
Medication error adalah kesalahan pengobatan
yang dapat terjadi pada langkah pengobatan
dimulai saat pemesanan sampai obat diberikan
kepada pasien sebagai akibat dari kesalahan
manusia atau sistem regulasi.
KASUS
Seorang pasien laki-laki berumur 62 tahun datang ke
klinik untuk mengontrol penyakit emboli pulmonary
yang diderita. Sebelumnya pasien telah dirawat inap
dan mendapatkan terapi warfarin 10 mg selama 2 hari.
Kemudian saat keluar dari RS pasien diberikan terapi
warfarin 5 mg setiap hari. Setelah 6 hari pasien datang
kembali untuk melakukan pemeriksaan diperoleh nilai
INR 2,3. Seminggu kemudian pasien kembali
memeriksakan diri dan diperoleh nilai INR menjadi 8.
Pasien membantah adanya tanda-tanda pendarahan.
Saat dilakukan wawancara pasien mengeluhkan
mengalami neuropathy dan mendapatkan obat
rivaroxaban 20 mg dari apotek, di mana peresepan obat
tersebut telah dibatlkan oleh apoteker klinis.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Kombinasi penggunaan warfarin dengan
rivaroxaban beresiko meningkatkan efek
samping pendarahan.
2. Kesalahan komunikasi antar profesional
kesehatan dan pasien menyebabkan
peningkatan resiko kesalahan dalam
pengobatan
FAKTOR PENYEBAB
1. Lingkungan 4. Orang
 Beban kerja  Apoteker komunitas

2. Peralatan  Apoteker klinis

 Rekam medis  Pasien

 Sofware komputer  Laboran

3. Prosedur 5. Komunikasi
 Pemesanan resep  Instruksi verbal

 Pengisian resep  Peresepan elektronik

 Konseling resep baru  Diskusi tidak

langsung
PENGATASAN MASALAH

 Diperlukan komunikasi yang lebih jelas antar

tenaga kesehatan untuk menghindari
kesalahpahaman dalam menentukan terapi
untuk pasien
 Diperlukan konseling terhadap pasien terkait
obat yang diberikan