FORMULIR MONITORING ALAT PEMADAM API RINGAN ( APAR ) UPTD PUSKESMAS CIBEUREU

TAHUN 2019
BULAN : ................................. 20 ....

TANGGAL
ALAT / BAHAN YANG
NO KONDISI
DIMONITOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Pipa / selang pemyemprot B

TB

2 Bahan / Isi APAR B

TB

3 Pin Pengunci Tuas B

TB

4 Cara Pengoperasian APAR B

TB

5 Masa Kadaluarsa B

TB
6 Kondisi Tabung B

Mengetahui C
Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

H. AZIS. SETIAWAN, S.Kep, Ners , MM. RS

NIP : 19731226 199403 1 003
CIBEUREUM

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cibeureum, ............................. 20 .......
Penanggungjawab Alat

..............................
NIP : ..............................................