LAPORAN PERJALANAN DINAS

1.Dasar : DPA BOK 2019

2 MAKSUD PERJALANAN DINAS :

3 WAKTU PELAKSANAAN :

4 NAMA PETUGAS : 1. Nama : Kustamadji

Jabatan : Ketua RT
2. Nama : Akh Hayadi
Jabatan : Ketua RT
3. Nama : Moh Imam
Jabatan : Ketua RT
4. Nama : Sudarsono
Jabatan : Ketua RT
5. Nama : Siswo Budi Utomo
Jabatan : Ketua RT
6. Nama : H.Abd.Chalik
Jabatan : Ketua RT
7. Nama : Nikmatillah
Jabatan : Kader Posyandu Rongtengah
8. Nama : Puji Astutik
Jabatan : Kader Posyandu Rongtengah
9. Nama : Arsiman As
Jabatan : Ketua RW
10. Nama : M.Rahman
Jabatan : Tokoh Masyarakat
11. Nama : Eko Meidy D
Jabatan : Ketua RT
12. Nama : Siti Maulidiyah
Jabatan : Staf Kelurahan
13. Nama : Moch.Sidik
Jabatan : Kader Posyandu Rongtengah
14. Nama : Munajib
Jabatan : Ketua RT
15. Nama : Shela
Jabatan : Staf Kelurahan
16. Nama : Nurul Hidayati
Jabatan : Kader Posyandu Rongtengah
17. Nama : Amir H
Jabatan : Ketua RT
18. Nama : Abd.Fatah
Jabatan : Ketua RT
19. Nama : Maria Yusdiana
Jabatan : Kader Posyandu Rongtengah
20. Nama : Ainul Yakin
Jabatan : Ketua RT
21. Nama : Imam Effendi
Jabatan : Ketua RT
22. Nama : Nurul Khotibah
Jabatan : Kader Posyandu Rongtengah

23. Nama : Musayaroh

Jabatan : Kader Posyandu Rongtengah
 24. Nama : Moh Markuwi
Jabatan : Ketua RT
25. Nama : Mega Setiawati
Jabatan : Kader Posyandu Rongtengah

5 DAERAH TUJUAN / INSTANSI :

YANG DI TUJU

6 PETUNJUK / ARAHAN YANG :

DI BERIKAN

7 MASALAH / TEMUAN :

8 SARAN TINDAKAN :

9 LAIN LAIN :

Sampang, ..............................

Pelapor

____________________NAMA YG TERTULIS DI
NO PERTAMA______