Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi

Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.1.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 4.1.1 Ep 1 a. Apakah ada identifikasi a. SK kepala puskesmas tentang

kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok harapan masyarakat/sasaran
masyarakat, dan individu yang terhadap kegiatan UKM
merupakan sasaran kegiatan b. SPO identifikasi kebutuhan
UKM? dan harapan
masyarakat/sasaran terhadap
kegiatan UKM
2 4.1.1 Ep 2 a. Apakah ada kerangka acuan, a. Kerangka acuan analisis
metode dan instrumen, cara kebutuhan
analisis yang disusun oleh masyarakat/sasaran
penanggungjawab UKM? b. Metode, instrumen analisis
kebutuhan
masyarakat/sasaran
3 4.1.1 Ep 3 a. Apakah ada catatan dan analisis a. Catatan dan analisis hasil
hasil identifikasi? identifikasi kebutuhan dan
rencana kegiatan UKM
4 4.1.1 Ep 4 a. Apakah ada RUK kegiatan a. RUK tiap program
dan 7 UKM dan pedoman b. Buku pedoman tiap UKM
penyelenggaraan UKM dari
Kemenkes?
5 4.1.1 Ep 5 a. Apakah kegiatan UKM a. Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada kegiatan kepada masyarakat,
masyarakat, kelompok kelompok masyarakat, dan
masyarakat, maupun individu sasaran
yang menjadi sasaran?
6 4.1.1 Ep 6 a. Apakah kegiatan-kegiatan UKM a. SPO komunikasi dan
dikomunikasikan dan koordinasi lintas program dan
dikoordinasikan kepada lintas lintas sektor
program dan lintas sektor b. Buku pedoman tiap UKM
terkait?
Total nilai kriteria 4.1.1

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.1.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 4.1.2 Ep 1 a. Apakah ada kerangka acuan a. Kerangka acuan untuk

untuk memperoleh umpan balik memperoleh umpan balik
dari masyarakat dan sasaran (asupan) pelaksanaan
program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM
kegiatan UKM puskesmas?
2 4.1.2 Ep 2 a. Apakah hasil identifikasi umpan a. Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan dan umpan balik
dianalisis? b. Analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi
umpan balik
3 4.1.2 Ep 3 a. Apakah dilakukan pembahasan a. SPO pembahasan umpan
terhadap umpan balik dari balik
masyarakat maupun sasaran b. dokumentasi pelaksanaan
program oleh Kepala pembahasan
Puskesmas, Penanggung jawab c. hasil pembahasan
UKM Puskesmas, pelaksana, d. tindak lanjut pembahasan
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor
terkait?
4 4.1.2 Ep 4 a. Apakah hasil identifikasi a. Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
rencana dan/atau pelaksanaan UKM
kegiatan?
5 4.1.2 Ep 5 a. Apakah dilakukan tindak lanjut a. Bukti tindak lanjut dan
dan evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap
rencana maupun pelaksanaan perbaikan yang dilakukan
kegiatan?
Total nilai kriteria 4.1.2

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.1.3

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 4.1.3 Ep 1 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Hasil identifikasi masalah,

Penanggung jawab UKM perubahan regulasi, dsb
Puskesmas, dan Pelaksana b. Regulasi yang terkait
mengidentifikasi permasalahan dengan Puskesmas dan
dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM, serta
penyelenggaraan UKM pedoman penyelenggaraan
Puskesmas, perubahan regulasi, kegiatan UKM dari
pengembangan teknologi, Kemenkes
perubahan pedoman/acuan?
2 4.1.3 Ep 2 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Hasil identifikasi peluang-
Penanggungjawab UKM, dan peluang perbaikan inovatif
Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan?
3 4.1.3 Ep 3 a. Apakah peluang inovatif untuk a. Bukti pembahasan dengan
perbaikan dibahas melalui forum- masyarakat, sasaran
forum komunikasi atau pertemuan kegiatan UKM, lintas
pembahasan dengan masyarakat, program, dan lintas sektor
sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait?
4 4.1.3 Ep 4 a. Apakah inovasi dalam a. Rencana perbaikan
pelaksanaan kegiatan UKM inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, tindak lanjut terhadap
dilaksanakan, dan dievaluasi? hasil evaluasi
5 4.1.3 Ep 5 a. Apakah hasil pelaksanaan dan a. Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi kegiatan sosialisasi
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan?
Total nilai kriteria 4.1.3

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.2.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 4.2.1 Ep 1 a. Apakah jadwal pelaksanaan a. Jadwal kegiatan
kegiatan ditetapkan sesuai b. Rencana kegiatan UKM
dengan rencana?
2 4.2.1 Ep 2 a. Apakah pelaksanaan kegiatan a. Data kepegawaian
dilakukan oleh pelaksana yang pelaksana UKM
kompeten?
3 4.2.1 Ep 3 a. Apakah jadwal dan pelaksanaan a. Bukti pelaksanaan
kegiatan diinformasikan kepada sosialisasi
sasaran?
4 4.2.1 Ep 4 a. Apakah pelaksanaan kegiatan a. Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal yang ditetapkan? UKM
5 4.2.1 Ep 5 a. Apakah dilakukan evaluasi, dan a. Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut
pelaksanaan kegiatan?
Total nilai kriteria 4.2.1

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.2.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 4.2.2 Ep 1 a. Apakah informasi tentang a. SPO penyampaian informasi
kegiatan disampaikan kepada b. Bukti pelaksanaan
masyarakat, kelompok penyampaian informasi
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran?
2 4.2.2 Ep 2 a. Apakah informasi tentang a. SPO penyampaian informasi
kegiatan disampaikan kepada b. Bukti pelaksanaan
lintas program terkait? penyampaian informasi
3 4.2.2 Ep 3 a. Apakah informasi tentang a. SPO penyampaian informasi
kegiatan disampaikan kepada b. Bukti pelaksanaan
lintas sektor terkait? penyampaian informasi
4 4.2.2 Ep 4 a. Apakah dilakukan evaluasi a. SPO evaluasi
terhadap kejelasan informasi b. instrumen evaluasi
yang disampaikan kepada c. pelaksanaan evaluasi
sasaran, lintas program, dan d. hasil evaluasi
lintas sektor terkait?
5 4.2.2 Ep 5 a. Apakah dilakukan tindak lanjut a. Rencana tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian b. Tindak lanjut hasil evaluasi
informasi?
Total nilai kriteria 4.2.2

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.2.3

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 4.2.3 Ep 1 a. Apakah penanggungjawab dan a. Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas
puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan
mudah diakses oleh masyarakat?
2 4.2.3 Ep 2 a. Apakah pelaksanaan kegiatan a. Rencana kegiatan UKM
dilakukan dengan metode dan b. hasil evaluasi tentang
teknologi yang dikenal oleh metode dan teknologi dalam
masyarakat atau sasaran? pelaksanaan kegiatan UKM
c. tindak lanjut
3 4.2.3 Ep 3 a. Apakah alur atau tahapan a. Jadwal sosialisasi
kegiatan dikomunikasikan b. Daftar hadir
dengan jelas kepada masyarakat? c. notulen komunikasi kegiatan
UKM dengan masyarakat
4 4.2.3 Ep 4 a. Apakah dilakukan evaluasi a. Hasil evaluasi terhadap
terhadap akses masyarakat akses masyarakat dan/atau
dan/atau sasaran terhadap sasaran
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM puskesmas?
5 4.2.3 Ep 5 a. Apakah dilakukan tindak lanjut a. Bukti tindak lanjut
terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM puskesmas?
6 4.2.3 Ep 6 a. Apakah informasi yang jelas a. SPO pengaturan jadwal
kepada masyarakat dan/atau perubahan waktu dan tempat
sasaran diberikan jika terjadi pelaksanaan kegiatan
perubahan waktu dan tempat b. dokumen perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan? (jika memang terjadi
perubahan jadwal)
Total nilai kriteria 4.2.3

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.2.4

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 4.2.4 Ep 1 a. Apakah Kepala Puskesmas a. SPO kesepakatan bersama
menetapkan cara untuk tentang cara dan waktu
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dengan dengan sasaran dan/atau
masyarakat dan/atau sasaran? masyarakat
2 4.2.4 Ep 2 a. Apakah Kepala Puskesmas a. SPO kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk waktu pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan tempat dengan lintas program dan
pelaksanaan kegiatan dengan lintas sektor
lintas program dan lintas sektor
terkait?
3 4.2.4 Ep 3 a. Apakah penanggungjawab UKM a. SPO monitoring
puskesmas memonitor b. Hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan?
4 4.2.4 Ep 4 a. Apakah penanggungjawab UKM a. SPO evaluasi
puskesmas melakukan evaluasi b. hasil evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan?
5 4.2.4 Ep 5 a. Apakah penanggungjawab UKM a. Bukti tindak lanjut hasil
puskesmas dan pelaksana evaluasi
menindaklanjuti hasil evaluasi?
Total nilai kriteria 4.2.4

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.2.5

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 4.2.5 Ep 1 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Hasil identifikasi masalah
Penanggung jawab UKM dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana kegiatan
mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan?
2 4.2.5 Ep 2 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Bukti pelaksanaan analisis
penanggungjawab UKM masalah dan hambatan
puskesmas, dan pelaksana b. Rencana tindak lanjut
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan?
3 4.2.5 Ep 3 a. Apakah penanggungjawab UKM a. Rencana tindak lanjut
puskesmas dan pelaksana
merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan?
4 4.2.5 Ep 4 a. Apakah penanggungjawab UKM a. Bukti pelaksanaan tindak
puskesmas dan pelaksana lanjut
melaksanakan tindak lanjut?
5 4.2.5 Ep 5 a. Apakah penanggungjawab UKM a. Evaluasi terhadap tindak
puskesmas dan pelaksana lanjut masalah dan
mengevaluasi keberhasilan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan?
Total nilai kriteria 4.2.5

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.2.6

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 4.2.6 Ep 1 a. Apakah Kepala Puskesmas a. SK Kepala Puskesmas
menetapkan media komunikasi tentang media komunikasi
untuk keluhan masyarakat/ untuk keluhan masyarakat/
sasaran? sasaran
2 4.2.6 Ep 2 a. Apakah Kepala Puskesmas a. SK Kepala Puskesmas
menetapkan media komunikasi tentang media komunikasi
untuk memberikan umpan balik yang digunakan untuk
terhadap keluhan yang umpan balik terhadap
disampaikan? keluhan masyarakat atau
sasaran
3 4.2.6 Ep 3 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Bukti analisis keluhan
penanggungjawab UKM
puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis terhadap
keluhan?
4 4.2.6 Ep 4 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Bukti pelaksanaan tindak
penanggungjawab UKM lanjut
puskesmas, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan?
5 4.2.6 Ep 5 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. SPO penanganan keluhan
penanggungjawab UKM dan umpan balik keluhan
puskesmas, dan pelaksana b. bukti pelaksanaan umpan
memberikan informasi umpan balik dan tindak lanjut
balik kepada masyarakat atau keluhan
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan?
Total nilai kriteria 4.2.6

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang

 Bab : Upaya Kesehatan Masyarakat yang Beorientasi
Sasaran (UKMBS)
Kriteria : 4.3.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 4.3.1 Ep 1 a. Apakah Kepala Puskesmas a. Ketetapan Kepala
menetapkan indikator dan target Puskesmas tentang indikator
pencapaian berdasarkan dan target pencapaian tiap
pedoman/acuan? UKM
b. Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
2 4.3.1 Ep 2 a. Apakah penanggungjawab UKM a. Hasil pengumpulan data
puskesmas dan pelaksana berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data berdasarkan ditetapkan
indikator yang ditetapkan?
3 4.3.1 Ep 3 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Hasil analisis pencapaian
penanggungjawab UKM indikator pencapaian
puskesmas, dan pelaksana program
melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan?
4 4.3.1 Ep 4 a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Bukti pelaksanaan tindak
penanggungjawab UKM lanjut
puskesmas, dan pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan?
5 4.3.1 Ep 5 a. Apakah hasil analisis dan tindak a. Dokumentasi hasil analisis
lanjut didokumentasikan? dan tindak lanjut
Total nilai kriteria 4.3.1

Auditor Auditee

Arminiwati, A.Md.Keb ...............................................

NIP. 19670721 198712 2 004 NIP.

Tim akreditasi Puskesmas Rapak Mahang