Checklist Konseling KB
Checklist Konseling KB
Score maksimal 10
B CONTENT
6 Menjelaskan pengertian MOW
Prosedur bedah sukarela untuk menghentikan kesuburan dengan menyumbat atau
memotong kedua saluran telur (tuba falopii)
4
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
7 Menjelaskan riwayat medis yang mempengaruhi pelaksanaan operasi
Riwayat medis :
1. Riwayat penyakit paru-paru seperti asma, bronkitis
2. Riwayat penyakit infeksi pelvis,
3. Post operasi abdomen pelvis,
4. Riwayat alergi,
5. Riwayat DM,
6.Obesitas
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang lengkap
3. Menjelaskan dengan lengkap
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 3
3. Menjelaskan > 3
10 Menjelaskan kontraindikasi MOW
1. Hamil
2. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya
3. Infeksi sistemik/infeksi pelvis
4. Kurang mantap untuk melakukan operasi tubektomi/MOW 4
5. Kurang pasti mengenai keinginan untuk fertilitas dimasa depan
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 3
3. Menjelaskan > 3
11 Menjelaskan keuntungan MOW
1. Sangat efektif
2. Bersifat permanen
3. Tidak mempengaruhi produksi ASI
4. Tidak ada efek samping dalam jangka panjang
5. Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual 4
6. Bebas dari efek samping hormonal
7. Tidak menaikkan resiko PRP
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≥ 3
3. Menjelaskan ≥ 4
12 Menjelaskan kerugian MOW
1.Tidak dapat dipulihkan kembali
2.Klien dapat menyesal kemudian hari
3. Ada rasa sakit/tidak nyaman setelah tindakan
4. Harus dilakukan oleh dokter spesialis bedah/ginekologi atau dokter yang terlatih
5. Tidak melindungi terhadap PMS
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang dari 3
2. Menjelaskan ≥ 3
C TEKNIK
NILAI AKHIR
TOTAL SCORE = 40
Σ score
NILAI AKHIR = x 100
40
CHECKLIST KONSELING PASCA PEMASANGAN AKDR
B. CONTENT
6. Mengkaji perasaan klien setelah dipasang AKDR
1. Tidak mengkaji perasaan klien
2. Mengkaji perasaan klien tapi kurang tepat
3. Mengkaji perasaan klien dengan tepat
7. Menjelaskan tentang komplikasi yg timbul setelah pemasangan (Merasakan sakit
dan kejang selama 3 sampai 5 hari setelah pemasangan, perdarahan berat pada
waktu haid atau diantaranya yang memungkinkan penyebab anemia, perforasi
dinding uterus)
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
8. Menjelaskan daya guna AKDR CUT 380A yaitu 10 tahun
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
9. Menjelaskan cara memeriksa benang AKDR dengan cara memasukkan satu jari
tengah ke dalam vagina sambil jongkok.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
10. Menjelaskan kemungkinan terjadi AKDR keluar (ekspulsi )
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
11. Menjelaskan kemungkinan suami/istri merasakan nyeri saat sanggama
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
12. Menjelaskan mulai efektifnya kerja AKDR yaitu segera setelah pemasangan
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
13. Menjelaskan waktu kontrol yaitu kontrol pertama 1 minggu, selanjutnya 4 sampai
6 minggu pemasangan AKDR atau pada saat periode menstruasi yang akan
datang dan apabila ada keluhan
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan kurang tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
14. Menjelaskan klien dapat melepas AKDR 10 tahun setelah pemasangan atau
apabila menghendaki
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
15. Melakukan evaluasi :
0 Tidak dilakukan
1 Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang
kembali namun tidak memperhatikan benar/tidaknya.
2 Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang
kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada
kesalahan.
Score maksimal : 20
C TEKNIK
16. Teruji menjelaskan secara sistematis
0 Tidak dikerjakan
1 Menjelaskan penkes secara tidak berurutan
2 Menjelaskan penkes secara berurutan
17. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa tidak dimengerti oleh klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
18. Menggunakan media
0. Tidak menggunakan media
1. Menggunakan media tetapi tidak efektif
2. Menggunakan media secara efektif dan benar
19. Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik
0. Tidak memberi kesempatan untuk bertanya
1. Memberi kesempatan kepada klien untuk menaanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban.
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan
20. Mendokumentasikan hasil konseling.
0. Tidak mendokumentasikan hasil tindakan
1. Mendokumentasikan hasil konseling tanpa identitas pelaksana
2. Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi tanggal, jam, nama dan
tanda tangan pelaksana
Score maksimal 10
TOTAL SCORE = 40
Σ score
NILAI AKHIR = x 100
40
CHECKLIST KONSELING
PRA PENGGUNAAN KONTRASEPSI MINI PIL
B. CONTENT / ISI
6 Menjelaskan kontrasepsi min ipil
Pengertian dan jenis kontrasepsi mini pil :
Pil kontrasepsi yang hanya mengandung progestin yang terdiri dari dua jenis
yaitu kemasan yang terdiri dari 35 pil (dengan kandungan 300 mg
levonorgestrol atau 350 mg noretrindon) dan kemasan dengan isi 28 pil (75
mg nosgetrel)
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
7 Menjelaskan efektisitas alkon mini pil
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
8 Menjelaskan keuntungan alat kontrasepsi mini pil
Keuntungan alkon mini pil:
Sangat efektif bila digunakan secara benar
Tidak mengganggu hubungan seksual
Tidak mengandung Estrogen, sehingga tidak mempengaruhi ASI
Kesuburan cepat kembali
Nyaman dan mudah digunakan
Sedikit efek samping
Dapat dihentikan setiap saat
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat (≤ 4 )
2. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
9 Menjelaskan cara kerja alkon mini pil
Cara kerja :
Menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovariun (tidak
begitu kuat)
Endomertium mengalami transformasi lebih awal sehingga inplantasi lebih
sulit
Mengentalkan lendir servik sehingga menghambat penetrasi sperma
Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 )
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
10 Menjelaskan Efek samping alkon mini pil
Efek samping alkon mini pil :
Amenorea (tidak menstruasi)
Perdarahan tidak teratur atau spoting
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
11 Menjelaskan indikasi alkon mini pil : Indikasi pemakaian mini pil :
Usia reproduksi
Telah atau belum memiliki anak
Menginginkan kontrasepsi efektif selama menyusui
Pasca persalinan tidak menyusui
Pasca keguguran perokok segala usia
Hipertensi (<180/110 mm Hg atau dengan masalah pembuluh darah)
Tidak boleh / lebih senang dengan tanpa estrogen
Tidak menjelaskan
Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 )
Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
12 Menjelaskan kontra indikasi alkon mini pil
Kontra indikasi pemakaian alkon mini pil :
Hamil atau diduga hamil
Perdarahan pervaginam yang belum bisa diketahui penyebabnya
Tidak menerima terjadinya gangguan haid
CA payudara / Riwayat CA payudara
Sering lupa mini pil
Mioma uteri
Riwayat stroke
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 )
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
13 Menjelaskan cara minum mini pil.
Minum pil setiap hari pada saat yang sama minum pil yang pertama pada hari
pertama haid
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
14 Menjelaskan bila lupa minum mini pil
Bila lupa minum pil : Minumlah segera pil yang terlupa tersebut segera begitu
ingat dan gunakan metode pelindung sampai dengan akhir bula, bila lupa
menggunakan pil terlambat sampai dengan 3 jam minumlah pil tersebut begitu
ingat. Dan gunakan metode pelindung selama 48 jam.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 )
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
15 Menjelaskan waktu kontrol
Waktu kontrol : Kontrol pada waktu satu minggu sebelum pil habis
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
Score : 20
C. TEKNIK
21 Teruji menanyakankan secara sistematis
0. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
1. Menanyakan tetapi tidak secara urut.
2. Menanyakan secara urut/runtut.
22 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
23 Penggunaan media
0. Tidak dilakukan
1. Menggunakan media tetapi tidak efektif
2. Menggunakan media secara efektif dan benar
24 Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien
25 Melakukan pendokumentasian
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes &
hasilnya, tanda tangan & nama terang.
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE = 50
Σ score
NILAI AKHIR = x 100
50
Score maksimal 10
B CONTENT
6 Melakukan apersepsi dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang
AKBK (pengertian dan manfaat)
0. Tidak melakukan
1. Melakukan kurang tepat
2. Melakukan dengan tepat
7 Menjelaskan pengertian AKBK
Alat kontrasepsi hormonal jangka panjang yang dipasang di bawah kulit untuk
mencegah kehamilan
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
8 Menjelaskan efektifitas AKBK
Sangat efektif (kegagalan 0,2 – 1 kehamilan per 100 perempuan).
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan tepat
1. Tidak menjelaskan 4.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 4
3. Menjelaskan > 4
14 Menjelaskan indikasi AKBK
1. Usia reproduksi 19-39 tahun
Pasca persalinan (Menyusui dan tidak menyusui)
Pasca keguguran
Tidak menginginkan anak lagi tetapi menolak sterilisasi.
Riwayat kehamilan ektopik
Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah atau
anemia bulan sabit (sickle cell)
Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen.
Sering lupa menggunakan pil.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 4
3. Menjelaskan > 4
C. TEKNIK
26 Teruji menanyakankan secara sistematis
0. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
1. Menanyakan tetapi tidak secara urut.
2. Menanyakan secara urut/runtut.
27 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
28 Penggunaan media
0. Tidak dilakukan
1. Menggunakan media tetapi tidak efektif
2. Menggunakan media secara efektif dan benar
29 Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang
belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi
pertanyaan klien
30 Melakukan pendokumentasian
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes &
hasilnya, tanda tangan & nama terang.
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE = 46