Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS MEURAH DUA
Jl. Banda Aceh-Medan Simpang IV Kec. Meurah Dua Pidie Jaya 24186
Call Center 082352444344, e-mail: pkm_md@yahoo.com

FORMAT RUJUKAN INTERPROFESI

Nama :
No. RM :
Usia :
Asal Ruangan :
Keluhan Pasien :
Rujukan ke :

 Konseling Kesehatan Lingkungan


 Konseling Kesehatan Jiwa
 Konseling Gizi
 Konseling PTM
 Konseling TB/Kusta
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Meurah Dua,.....,..........2019
Petugas Yang Meminta

..................

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA


DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEURAH DUA
Jl. Banda Aceh-Medan Simpang IV Kec. Meurah Dua Pidie Jaya 24186
Call Center 082352444344, e-mail: pkm_md@yahoo.com

FORMAT RUJUKAN INTERPROFESI

Nama :
No. RM :
Usia :
Asal Ruangan :
Keluhan Pasien :
Rujukan ke :

 Konseling Kesehatan Lingkungan


 Konseling Kesehatan Jiwa
 Konseling Gizi
 Konseling PTM
 Konseling TB/Kusta
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Meurah Dua,.....,..........2019
Petugas Yang Meminta

..................

Anda mungkin juga menyukai