FORM : A.

01 / Pesta Siaga / 2019

PENDAFTARAN PESERTA
PESTA SIAGA KWARTIR RANTING TAWANGHARJO TAHUN 2019

GUGUSDEPAN SD N 1 Selo

Alamat Gudep Jl. Juru Mertani, Desa Selo, Kec. Tawangharjo

Kab. Grobogan Email gudep :

Telp Gudep Hp. Pembina

DAFTAR PESERTA PUTERA / PUTERI

BARUNG MERAH NAMA

1. Pemimpin Barung NABILA ZUMROTUL ISTIFAIYAH Tingkatan SKU

2. Anggota AMIRA NURIL AZMI Tingkatan SKU

3. Anggota DEWI ANGGRAENI Tingkatan SKU

4. Anggota NURUL FITRIA MA'RUFAH Tingkatan SKU

5. Anggota APRILIA ALFIYANI Tingkatan SKU

6. Anggota Tingkatan SKU

7. Anggota Tingkatan SKU

8. Anggota Tingkatan SKU

9. Anggota Tingkatan SKU

10. Wapinrung NELLY AMBARWATI Tingkatan SKU

DAFTAR PENDAMPING

UNSUR NAMA JABATAN PRAMUKA

1.Bindam Putra

2.Bindam Putri
Tawangharjo, 26 Februari 2019

Gugus Depan 08.005/08.020

Ketua

PURNOMO, S.Pd
NIP. 19620413 198201 1 001
FORM : B.01 / Pesta Siaga / 2019

BIODATA PESERTA PESTA SIAGA TAHUN 2019

KWARTIR RANTING TAWANGHARJO

Gugus Depan
Nama Lengkap Jenis Kelamin

Tempat Lahir Tgl/Bln/Th Pas Foto

Agama Gol Darah : NTA 3x4

Alamat Rumah

Kecamatan Kode Pos

Telp. Rumah

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kecamatan Kode Pos

Telp. Rumah HP

PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kecamatan Kelas Keterangan

SD / MI

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Nomor Gudep Pangkalan

1. Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS

2. Bantu 1 9

3. Tata 2 10

4. Garuda 3 11

Giat Siaga telah diikuti 4 12

Kegiatan Tahun 5 13

1 6 14

2 7 15
3 8 16

Tawangharjo, 26 Februari 2019

Pembina Pendamping
FORM : B.02 / Pesta Siaga / 2019

BIODATA PEMBINA PENDAMPING PESTA SIAGA TAHUN 2019

KWARTIR RANTING TAWANGHARJO

Gugus Depan
Nama Lengkap Jenis Kelamin

Tempat lahir Tgl/Bln/Th Pas Foto

Agama Gol Darah : NTA 3x4

Alamat Rumah

Kecamatan Kode Pos

Telp. Rumah HP

PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan

SD

SMP

SMA

S1

S2

PENGALAMAN KEPRAMUKAAN MENJADI PEMBINA/MABIGUS

Nama Tahun Nomor Gudep Pangkalan

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI

Nama Tahun Tempat Keterangan

1.KMD
2.KML

3.KPD

4.KPL

............................, ………………… 2019

Gugus depan 08.005/08.020 Bindamping,
Ka. Mabigus,

................................................... .........................