Lampiran 1

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

Juni 19 Juli 19 Agustus 19 September 19 Oktober 19 Nopember 19 Desember 19

N Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
o
1 Pesiapan
a. Pengumpulan bahan pustaka
b. Menyusun proposal
c. Konsultasi proposal
d. Seminar proposal
e. Perbaikan proposal
2 Tahap pelaksanaan
a. Mengajukan ijin penelitian
b. Pengumpulan data
c. Pengolahan data
d. Analisa data
3 Tahap akhir
a. Penyusunan laporan
b. Seminar hasil penelitian
c. Perbaikan dan penggandaan
d. Publikasi hasil penelitian
Lampiran 2

Rencana Anggaran Biaya Penelitian

A. Persiapan
1. Pra proposal Rp. 100.000,00
2. Penyusunan proposal Rp. 300.000,00
3. Presentasi Proposal Rp. 100.000,00
B Pelaksanaan
1. Pengurusan ijin ke BPPM provinsi Rp 200.00,00

bali,Kesbang Pol dan Linmas kota denpasar

2. Penggandaan kuesioner Rp. 100.000,00
3. Transport dan akomodasi peneliti Rp. 200.000,00

4. Honor 2 enumerator dalam 1 hari Rp. 100. 000,00

5. Pengolahan data Rp. 200.000,00
C. Tahap akhir
1. Penyusunan Skripsi Rp. 300.000,00
2. Penggandaan skripsi Rp. 300.000,00
3. Ujian skripsi (konsumsi) Rp. 200.000,00
4.Perbaikan dan Penggandaan skripsi Rp. 300.000,00
JUMLAH Rp. 2.400.000,00

Lampiran 3

PERMOHONAN IJIN MENGGUNAKAN SISWA RESPONDEN

PENELITIAN

Kepada Yth :
Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri I Semarapura
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Status : Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika PPNI
Bali
Bermaksud melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan Tingkat
Pengetahuan Remaja Putri Tentang Kanker Payudara Dengan Tindakan
Pemeriksaan Payudara Sendiri di SMAN 1 Semarapura Tahun 2019”. Untuk
maksud tersebut, saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak untuk
memberikan ijin menjadikan Siswi SMAN 1 Semarapura menjadi responden
dalam penelitian ini.
Pada penelitian ini, peneliti mengajak Siswi SMAN 1 Semarapura untuk
ikut bepartisipasi. Siswi yang telah memenuhi kriteria inklusi akan mengisi
lembar kuesioner yang telah disiapkan oleh peneliti, kemudian hasil kuesioner
akan didata oleh peneliti untuk pengolahan data-data lebih lanjut.
A. Kesukarelaan dalam penelitian
Siswi berhak memilih untuk ikut berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian ini tanpa ada unsur paksaan. Bila Siswi sudah memutuskan untuk ikut
berpartisipasi lalu berubah pikiran, maka -Siswi bebas untuk mengundurkan diri
tanpa ada denda ataupun sanksi. Apabila siswi telah bersedia untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, maka siswa-siswi akan diminta untuk
menandatangani lembar inform consent untuk disimpan oleh peneliti sebagai
barang bukti.
B. Prosedur penelitian
Penelitian dilakukan dengan memberikan kesempatan kepada siswi mengisi
kuesioner.
C. Kewajiban partisipan penelitian
 Sebagai responden dalam penelitian ini, siswi berkewajiban untuk
mengikuti aturan atau petunjuk penelitian sesuai dengan yang telah disebutkan di
atas.
D. Resiko efek samping dan ketidaknyamanan
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi siswi sebagai
responden.
E. Kerahasiaan
Kerahasian semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian.
F. Informasi tambahan
Responden dapat menanyakan atau mengkonfirmasi hal-hal yang
berhubungan dengan penelitian ini dengan menghubungi peneliti sendiri atas
nama ................... pada No. HP : ..........................
Atas kerja samanya kami menghaturkan banyak – banyak terima kasih.
Sebagai persetujuan Bapak/Ibu memberikan ijin, mohon menandatangani lembar
permohonan ini. Semoga Tuhan memberkati kita semua.

Klungkung, 2019
Peneliti

(........................... )
Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kepala Sekolah Menengah Atas
Negeri I Semarapura memberikan ijin kepada siswa-siswi untuk berpartisipasi
sebagai responden atau subyek penelitian pada penelitian yang dilakukan oleh :
Nama :
NIM :
Institusi : Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika
PPNI Bali
Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan Remaja Putri Tentang
Kanker Payudara Dengan Tindakan Pemeriksaan Payudara
Sendiri di SMAN 1 Semarapura Tahun 2019

Dengan catatan sebagai berikut :

1. Penelitian ini tidak beresiko membahayakan diri siswi Sekolah Menengah Atas
Negeri I Semarapura
2. Penelitian ini berguna untuk meningkatkan pengetahuan
3. Data atau catatan pribadi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian
4. Siswi Sekolah Menengah Atas Negeri I Semarapura berhak mengundurkan diri
dari penelitian tanpa ada sanksi
Demikian secara sukarela saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini.

Klungkung, 2019
Kepala Sekolah SMAN I Semarapura

( ____________________ )

Lampiran 5
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan Remaja Putri Tentang Kanker

Payudara Dengan Tindakan Pemeriksaan Payudara Sendiri di
SMAN 1 Semarapura Tahun 2019
Peneliti :
NIM :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………
Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian yang berjudul
“Hubungan Durasi Penggunaan Smartphone dengan Kualitas Tidur Pada Remaja
di SMA Dwijendra Denpasar” dengan ini menyatakan turut berpartisipasi sebagai
responden dengan sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Klungkung, Oktober 2019

Peneliti Responden

( .....................................................) (……..……………………)
NIM.

Lampiran 6
 KISI-KISI KUESIONER

A. Pengetahuan

Variabel No Soal
No. Indikator
Penelitian Positif Negatif
1 Pengetahuan remaja Mempunyai kemampuan 1,2,3
putri tentang kanker menjelaskan tentang
payudara kanker payudara
Memiliki kemampuan 6,7,8,12
memberikan contoh tanda
dan gejala kanker payudara
Memiliki kemampuan 9 10
untuk berperilaku baik
sesuai pola hidup sehat
Mempunyai kemampuan 4,11,13,15,16 5,14
menganalisis faktor- faktor
risiko kanker payudara
Mempunyai kemampuan 18,19,24 21,22,23,25,
menghubungkan antara 26,27
gejala dan
pengobatan/pencegahan
Mempunyai kemampuan `17,20
menilai tanda – tanda
kanker payudara
Jumlah 18 9

B. Tindakan

Variabel Jumlah
No. Indikator No. Butir
Penelitian Butir
1 Tindakan remaja putri Tindakan melakukan 7 1-7
melakukan SADARI pemeriksaan payudara

Langkah-langkah 7 8-14
melakukan SADARI
Jumlah 20 1-10

Lampiran 7
 KUESIONER PENELITIAN

Tanggal Penelitian : ……………

Nomor Responden : ……………
Petunjuk : Berikan tanda (√) pada kotak jawaban yang anda pilih

A. Data Demografi
1. Jenis Kelamin
 1. Laki – laki
 2. Perempuan

2. Umur Responden ..............

B. Pengetahuan

Petunjuk
1. Di bawah ini terdapat beberapa pertanyaan tentang kanker payudara
2. Beri tanda chekcklist (√) pada kolom jawaban yang anda pilih
3. Pilih jawaban yang menurut anda paling benar
 Pertanyaan Benar Salah
N

1 Kanker merupakan pertumbuhan sel yang tidak

normal
2 Kanker payudara adalah tumor ganas yang
menyerang jaringan payudara
3 Kanker payudara hanya terjadi pada wanita
4 Usia menstruasi pertama kali umur <12 tahun
merupakan faktor penyebab kanker payudara
5 Wanita yang berusia dibawah 30 tahun dan belum
menikah tidak beresiko terkena kanker payudara
6 Keluar cairan pada putting susu merupakan tanda
kanker payudara
7 Benjolan keras tanpa rasa sakit pada payudara
merupakan tanda dan gejala kanker payudara.
8 Perubahan bentuk pada payudara merupakan tanda
terkena kanker payudara
9 Mengkonsumsi makanan berlemak menyebabkan
kanker payudara
10 Merokok tidak mempunyai resiko terhadap kanker
payudara
11 Faktor keturunan dan hormon bisa menjadi
penyeban kanker payudara
12 Nyeri pada payudara dicurigai sebagai gejala
kanker payudara
13 Semua saudara dari penderita kanker payudara
memiliki resiko terkena kanker payudara
14 Wanita yang pernah menderita kanker payudara
tidak mempunyai resiko terkena kanker payudara.
15 Menstruasi pada usia muda/awal mempunyai resiko
terhadap kanker payudara.
16 Menikah tetapi tidak pernah melahirkan anak
beresiko terkena kanker payudara.
17 Memberikan ASI pada bayi dapat mencegah kanker
payudara
18 Pengobatan kanker hanya dapat dilakukan dengan
pembedahan payudara

19 Kanker payudara pada stadium awal bisa

disembuhkan
20 Pada stadium III tumor pada payudara dapat
menyebar ke dinding dada atau kulit
21 Pemeriksaan payudara tidak penting dilakukan
wanita
 22 Pemeriksaan payudara tidak dapat dilakukan
sendiri.
23 Memeriksa payudara sendiri tidak dapat
mengetahui perubahan pada payudara
24 Pemeriksaan payudara dapat mengetahui lebih awal
adanya tanda-tanda kanker payudara
25 Pemeriksaan payudara sendiri dilakukan pada saat
menstruasi
26 Apabila sudah berhenti menstruasi sebaiknya tidak
melakukan pemeriksaan payudara sendiri
27 Pemeriksaan payudara mempunyai tujuan untuk
menjaga kebersihan payudara

C. Pemeriksaan payudara sendiri

Petunjuk : ADIK/ADIK dimohon dapat mengemukakan secara jujur dengan

memberikan tanda check list (√) pada kolom yang telah disediakan

Jawaban
No Pernyataan Selalu Sering Jaran Tidak
g pernah
1 Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri
2 Memeriksa payudara saya saat mandi
3 Bercermin untuk memperhatikan
payudara saat mandi
4 Memperhatikan perubahan-perubahan
yang terjadi pada payudara
5 Menaikkan tangan ke atas saat mandi
untuk melihat perbedaan bentuk pada
payudara
6 Meletakkan tangan dipinggang saat
mandi
7 Melakukan perabaan pada ketiak
8 Melakukan perabaan pada payudara
dengan telapak tangan

9 Melakukan penekanan pada seluruh

bagian payudara
10 Melakukan penekanan putting susu
untuk mengetahui ada cairan yang
keluar
11 Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri setiap bulan
12 Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri saat menstruasi
13 Melihat bentuk payudara ketika
melakukan pemeriksaan payudara
14 Melihat perubahan warna kulit
payudara ketika melakukan
pemeriksaan payudara