PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK IKUT PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bernama Inesa Unika Sakaria dengan NIM 102015122 adalah
mahasiswi Universitas Kristen Krida Wacana akan melakukan penelitian mengenai
tingkat kecemasan dalam menghadapi Objective Structured Clinical Examination
(OSCE) pada mahasiswa semester IV FK UKRIDA angkatan 2016. Penelitian ini
dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan program Sarjana
Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA).
Penelitian ini dilakukan di FK UKRIDA pada bulan Juli 2018.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui tingkat kecemasan dalam
menghadapi Objective Structured Clinical Examination (OSCE) pada mahasiswa
semester IV FK UKRIDA angkatan 2016. Penelitian ini tidak berdampak negatif bagi
anda sebagai responden.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaannya untuk menjadi responden
dalam penelitian ini. Identitas pribadi sebagai responden akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Selanjutnya saya
mohon kesediaan saudara/i untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya.

Peneliti,
 Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami
penelitian yang dilakukan, dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk menjadi
responden dan bersedia melakukan wawancara sesuia dengan data yang diperlukan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang membuat pernyataan,

 No. Responden:

Data Responden

Nama :
NIM :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. telepon :

Jawablah dengan memberikan tanda (X) pada jawaban yang anda pilih.
1. Sudah berapa kali anda mengikuti Objective Structured Clinical Examination
(OSCE)?
1 kali
>1 kali
2. Kondisi fisik 2 minggu menjelang Objective Structured Clinical Examination
(OSCE)
Sehat
Sakit
3. Saya tinggal bersama keluarga
Ya
Tidak
4. Saya sulit beradaptasi dengan lingkungan sekitar tempat tinggal
Ya
Tidak
5. Persiapan 2 minggu menjelang Objective Structured Clinical Examination (OSCE)
Belajar 2 minggu sebelum Objective Structured Clinical Examination
(OSCE)
Belajar 1 minggu sebelum Objective Structured Clinical Examination
(OSCE)
Belajar sehari sebelum Objective Structured Clinical Examination
(OSCE)
Tidak belajar
6. 2 minggu menjelang Objective Structured Clinical Examination (OSCE) saya
belajar kelompok bersama teman-teman
Ya
Tidak
7. Saya merasa khawatir dalam menghadapi Objective Structured Clinical
Examination (OSCE)
Ya
Tidak
Kuesioner Tingkat Kecemasan: Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

Berilah tanda centang (√) pada kolom sesuai dengan gejala yang anda rasakan.
Skala penilaian berupa:

0 : Tidak ada gejala

1 : Gejala ringan
2 : Gejala sedang
3 : Gejala berat
4 : Gejala sangat berat

No Gejala Kecemasan Nilai Angka (score)

1. Perasaan Ansietas 0 1 2 3 4
Cemas, firasat buruk, takut akan
pikiran sendiri, mudah tersinggung.

2. Ketegangan 0 1 2 3 4
Merasa tegang, lesu, tidak bisa
beristirahat tenang, mudah terkejut,
mudah menangis, gemetar, gelisah.

3. Ketakutan 0 1 2 3 4
Pada gelap, pada orang asing, ditinggal
sendiri, pada binatang besar, pada
keramaian lalu lintas, pada kerumunan
orang banyak
4. Gangguan Tidur 0 1 2 3 4
Sukar tidur, terbangun malam hari,
tidur tidak nyenyak, bangun dengan
lesu, banyak mimpi, mimpi buruk,
mimpi menakutkan.

5. Gangguan Kecerdasan 0 1 2 3 4
Sukar konsentrasi, daya ingat menurun,
daya ingat buruk.

6. Perasaan Depresi 0 1 2 3 4
Hilangnya minat, berkurangnya
kesenangan pada hobi, sedih, bangun
dini hari, perasaan berubah-ubah
sepanjang hari.

7. Gejala Somatik (Otot) 0 1 2 3 4

Sakit dan nyeri di otot-otot, kaku,
kedutan otot, gigi gemerutuk, suara
tidak stabil.

8. Gejala Somatik (Sensorik) 0 1 2 3 4

Tinitus (telinga berdenging),
penglihatan kabur, muka merah atau
pucat, merasa lemah, perasaan ditusuk-
tusuk
9. Gejala Kardiovaskuler 0 1 2 3 4
Takikardia (denyut jantung cepat),
berdebar-debar, nyeri di dada, denyut
nadi mengeras, rasa lesu atau lemas
seperti mau pingsan, detak jantung
menghilang (berhenti sekejap)

10. Gejala Respiratori 0 1 2 3 4

Rasa tertekan atau sempit di dada,
perasaan tercekik, sering menarik
napas, napas pendek atau sesak

11. Gejala Gastrointestinal 1 2 3 4

Sulit menelan, perut melilit, gangguan
pencernaan, nyeri sebelum dan sesudah
makan, perasaan terbakar di perut, rasa
penuh (kembung), mual, muntah, BAB
lembek, sukar BAB, kehilangan berat
badan.

12. Gejala Urogenital 0 1 2 3 4

Sering buang air kecil, tidak dapat
menahan kencing, tidak datang bulan
(haid), darah haid berlebihan, darah
haid amat sedikit, masa haid
berkepanjangan, masa haid amat
pendek, haid beberapa kali dalam
sebulan, menjadi dingin (frigid),
 ejakulasi dini, ereksi melemah, ereksi
hilang, impotensi.

13. Gejala Otonom 0 1 2 3 4

Mulut kering, muka merah, mudah
berkeringat, kepala pusing, kepala
terasa berat, kepala terasa sakit, bulu-
bulu berdiri.

14. Tingkah Laku (sikap) 0 1 2 3 4

Gelisah, tidak tenang, jari gemetar,
kerut kening, muka tegang, otot tegang
(mengeras), napas pendek dan cepat,
muka merah.