Jakarta, September 2019

Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Distrik Navigasi Kelas I

Mengikuti Pendidikan di - Tanjung Priok
Universitas Terbuka
(UT) Jakarta Di

TANJUNG PRIOK

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADITIA MAHESA, A.Md

NIP : 19880618 201402 1 005
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I (II/d)
Pendidikan Terakhir : Diploma III
Jabatan : Pengevaluasi dan Penyusun Laporan
Unit Kerja : Distrik Navigasi Kelas I Tanjung Priok

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan dengan menanggung sendiri biaya pendidikan, pada:

Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka (UT) Jakarta

Fakultas/Jurusan : Ilmu Pemerintahan
Jenjang Pendidikan : Strata Satu ( S1 )
Lokasi : Jakarta Timur
Lama Pendidikan : ± 2 Tahun

Atas perhatian dan dukungan Bapak, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ADITIA MAHESA, A.MD

Pengatur Tk.I (II/d)
NIP. 19880618 201402 1 005
 R E K O M E N D A S I
Nomor: SM.006/ / /DNG.TPK-19

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. M.ALI MALAWAT
NIP : 19600227 199103 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Distrik Navigasi Kelas I Tg. Priok
Unit Kerja : Distrik Navigasi Kelas I Tanjung Priok
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut

Dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada:

Nama : DINA FITRIANI PARDOMUAN
NIP : 19940319 201801 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pengawas Keselamatan Pelayaran Pemula
Pendidikan Terakhir : SLTA
Unit Kerja : Distrik Navigasi Kelas I Tanjung Priok
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut

Untuk mengikuti program Pendidikan/Akademik di luar jam dinasdengan tidak menganggu

kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang
ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada:
Perguruan tinggi : Institut Transportasi dan Logistik (ITL) Trisakti Jakarta
Fakultas/Jurusan : Manajemen Transportasi Laut
Jenjang Pendidikan : Diploma Tiga ( D3 )
Lokasi : Jakarta
Lama Pendidikan : ± 1 Tahun

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Priok, Pebruari 2019

KEPALA DISTRIK NAVIGASI KELAS I TG. PRIOK

Ir. M.ALI MALAWAT

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19600227 199103 1 002
 Tanjung Priok, 12 Pebruari 2019

Kepada

Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Distrik Navigasi Kelas I

Tanjung Priok

Di

TANJUNG PRIOK

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DINA FITRIANI PARDOMUAN

NIP : 19940319 201801 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pengawas Keselamatan Pelayaran Pemula
Pendidikan Terakhir : SLTA
Unit Kerja : Distrik Navigasi Kelas I Tanjung Priok
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut
dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar dengan menanggung sendiri
biaya pendidikan, dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi,
pada:

Perguruan Tinggi : Institut Transportasi dan Logistik (ITL) Trisakti

Jakarta
Fakultas/Jurusan : Manajemen Transportasi Laut
Jenjang Pendidikan : Diploma Tiga ( D3 )
Lokasi : Jakarta
Lama Pendidikan : ± 1 Tahun
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak
1 (satu) lembar:

1. Surat Rekomendasi dari Kepala Unit Kerja/UPT;

2. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja dalam terakhir bernilai baik;
3. Fotokopi SK. CPNS dan SK. PNS Pangkat Terakhir;
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip NilaI Pendidikan Terakhir;

Atas perhatian dan dukungan Bapak, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

DINA FITRIANI PARDOMUAN

Pengatur Muda (II/a)
NIP. 19940319 201801 2 002
Nomor : SM.006/ / /DNG.TPK-19 Tanjung Priok, Pebruari 2019
Klasifikasi : Biasa
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada
An. DINA FITRIANI PARDOMUAN
NIP. 19940319 201801 2 002 Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal
Perhubungan Laut

Di

Jakarta

1. Menunjuk surat Sdri. DINA FITRIANI PARDOMUAN NIP. 19940319 201801 2 002
tanggal Mei 2019 perihal Permohonan Izin Belajar.

2. Sehubungan dengan butir 1 (satu) di atas, bersama ini kami sampaikan Permohonan
Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan,
menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai
kebutuhan organisasi dan tidak menuntut penyesuaian ijazah:
Nama : DINA FITRIANI PARDOMUAN
NIP : 19940319 201801 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pengawas Keselamatan Pelayaran Pemula
Pendidikan Terakhir : SMA
Unit Kerja : Distrik Navigasi Kelas I Tanjung Priok
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut
Pada:
Perguruan Tinggi : Institut Transportasi dan Logistik (ITL) Trisakti
Jakarta
Fakultas/Jurusan : Manajemen Transportasi Laut
Jenjang Pendidikan : Diploma Tiga ( D3 )
Lokasi : Jakarta
Lama Pendidikan : ± 1 Tahun
Akreditasi :B

3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DISTRIK NAVIGASI KELAS I TG. PRIOK

Tembusan: Ir. M. ALI MALAWAT

Pembina Utama Muda (IV/c)
1. Direktur Kenavigasian Ditjen Hubla;
NIP. 19600227 199103 1 002
2. Kepala Bagian Kepegawaian Setditjen Hubla.
 SURAT PERNYATAAN
(Izin Belajar di luar Jam Dinas)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINA FITRIANI PARDOMUAN

NIP : 19940319 201801 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pengawas Keselamatan Pelayaran Pemula
Unit Kerja : Distrik Navigasi Kelas I Tanjung Priok
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut
Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk
mendapatkan izin belajar sebagai berikut :

1. bahwa saya akan mengikuti Program Pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat
Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program
pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan
yang berlakui;
2. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari Direktorat Jenderal Perhubungan
Laut;
3. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal
Perhubungan Laut, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh lembaga
Pendidikan;
4. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;
5. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Kementerian
Perhubungan khususnya Direktorat Jenderal Perhubungan Laut, sanggup menjalani
seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia
menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhi
ketentuan dan peraturan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila
pernyataan Ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan
yang berlaku.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

KEPALA DISTRIK NAVIGASI KELAS I TG. PRIOK

Ir. M. ALI WALAWAT DINA FITRIANI PARDOMUAN

Pembina Utama Muda (IV/c) Pengatur Muda (II/a)
NIP. 19600227 199103 1 002 NIP. 19940319 201801 2 002
 Tanjung Priok,

Perihal : Laporan Selesai Pendidikan Kepada

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal

Perhubungan Laut

Di

Jakarta

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DINA FITRIANI PARDOMUAN

NIP : 19940319 201801 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pengawas Keselamatan Pelayaran Pemula
Unit Kerja : Distrik Navigasi Kelas I Tanjung Priok
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut
berdasarkan Surat Izin Belajar Nomor ............. tanggal .........., melaporkan telah
menyelesaikan pendidikan dengan baik, pada:

Perguruan Tinggi : Institut Transportasi dan Logistik (ITL) Trisakti

Jakarta
Fakultas/Jurusan : Manajemen Transportasi Laut
Jenjang Pendidikan : Diploma Tiga ( D3 )
Lokasi : Jakarta Timur
Lama Pendidikan : ± 1 Tahun
Sebagai bahan laporan saya, berikut terlampir masing-masing sebanyak
1 (satu) lembar:

1. Fotokopi Surat Izin Belajar;

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir;
3. Fotokopi Transkrip Nilai dilegalisir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

KEPALA DISTRIK NAVIGASI KELAS I TG. PRIOK

Ir. M. ALI WALAWAT DINA FITRIANI PARDOMUAN

Pembina Utama Muda (IV/a) Pengatur Muda (II/a)
NIP. 19600227 199103 1 002 NIP. 19940319 201801 2 002
Nomor : SM.102/ / /DNG.TPK-15 Tanjung Priok, Juni 2015
Klasifikasi : Biasa
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan penerbitan Kepada
Pengantar Pendaftaran
Pendidikan ATT. II Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal
Perhubungan Laut

Di

Jakarta

1. Menunjuk surat permohonan Sdr. SINGGIH PURWANTO NIP. 19750409 200604 1

001 tanggal 28 Mei 2015 perihal permohonan Ijin pendaftaran Pendidikan ATT.II di
PIP Semarang.

2. Tersebut butir 1 (satu) di atas, bersama ini kami sampaikan permohonan penerbitan
Pengantar Pendaftaran Pendidikan ATT II :
Nama : SINGGIH PURWANTO
NIP : 19750409 200604 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda (III/a)
Pendidikan Terakhir : ATT III
Jabatan : Masinis I KN. Mitra Utama
Unit Kerja : Distrik Navigasi Kelas I Tanjung Priok
Pada:
Sekolah/Perguruan Tinggi : PIP. Semarang
Fakultas/Jurusan : Tehnika
Jenjang Pendidikan : ATT II
Lokasi : Semarang
Lama Pendidikan : 10 Bulan

3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DISTRIK NAVIGASI KELAS I TG. PRIOK

Pelaksana Harian

Tembusan: Dra. INAYATUR ROBBANY, M.Si,MMTr

Pembina (IV/a)
1. Direktur Kenavigasian Ditjenhubla; NIP. 19660421 199103 2 002
2. Kabag. Kepeg & Umum Ditjenhubla.